Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Ospedale Sant’Orsola-Malpighi Bologna

1. Caso Clinico “Funzionalità Epatica” Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Ospedale Sant’Orsola-Malpighi Bologna

2. Fase pre-analitica • Fase analitica • Fase post-analitica Fasi Diagnostiche

3. Fase pre-analitica • Fase analitica • Fase post-analitica Fasi Diagnostiche

4. Dati Clinici • Donna di 35 anni • Recente episodio di dolore addominale • Dolore localizzato all’ipocondrio dx • Presenza di vomito biliare • Durata del dolore <6 h, a regressione spontanea • Indagini volte a: • definire la diagnosi • valutare la necessità di un possibile intervento chirurgico

5. Esame Clinico • Lieve ittero sclerale • Dolore alla palpazione dell’epigastrio e dell’ipocondrio dx • Obiettività cardiaca e polmonare nella norma • Pressione arteriosa 120/80 mmHg • TC: 36.8°C

6. Ipotesi Diagnostiche • Sindrome colestatica acuta • Epatite acuta • Epatite cronica • Altre infezioni virali • Altre patologie

7. Fase pre-analitica • Fase analitica • Fase post-analitica Fasi Diagnostiche

8. Parametri Biochimici Richiesti • Bilirubina frazionata • Gamma GT • AST • ALT • LDH • Fosfatasi alcalina • Isoenzimi della fosfatasi alcalina

9. Risultati

10. Valutazione Diagnostica • Sulla base dei dati clinici e degli esami di laboratorio disponibili si può porre diagnosi di “Sindrome colestatica acuta” • Ulteriori approfondimenti possono riguardare • Chimico-clinici • PT, elettroforesi siero-proteica, indici di infezione virale, markers tumorali • Tecniche di immagine • Ecografia trans-addominale • TC addome con mezzo di contrasto • RM colangio-wirsung-grafia • Ecoendoscopia

11. Ipotesi Diagnostica • Le ipotesi diagnostiche più probabili sulla base dei risultati dei soli test biochimici possono essere • Litiasi coledocica • Neoplasia delle vie biliari • Neoplasia pancreatica • Pancreatite cronica

12. Epicrisi Clinica • Sulla base di quanto riportato nella richiesta l’ipotesi più probabile è quella di una sindrome colestatica acuta secondaria ad una litiasi delle vie biliari • Una valutazione clinica più completa dovrebbe essere sempre fornita al personale di laboratorio per permettere una ipotesi di lavoro più adeguata • Il laboratorista infatti potrebbe suggerire al clinico o fornire autonomamente altri parametri per indirizzare verso una più corretta ipotesi di lavoro

13. Ecografia Addominale

14. Tomografia Computerizzata • La TC addome confermò il sospetto clinico di una litiasi colecistica ed una dilatazione delle vie biliari

15. Fase pre-analitica • Fase analitica • Fase post-analitica Fasi Diagnostiche

16. Follow-up • La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale • In seguito fu colecistectomizzata per litiasi • Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone

17. Considerazioni Pratiche

18. Indici di Laboratorio Tipici in Corso di Colestasi Acuta Brandt LJ. Clinical Practice of Gastroenterology, 1999

19. Approcci alla Definizione dei Traguardi Analitici • Relazione ai valori di riferimento • Effetto della qualità analitica sulla decisione clinica (“outcomes”) • Riferimento alla variabilità biologica • Opinione dei clinici • Raccomandazioni di organizzazioni scientifico-professionali • Limiti di accettabilità • Stato dell’arte

20. La concentrazione dei componenti del sangue è il risultato di un equilibrio dinamico • Tale equilibrio è controllato da forze che temdono a mantenerlo regolato ad un valore fisso, vantaggioso per l’organismo, detto punto omeostatico • La oscillazione intorno al punto omeostatico caratteristica di ciascun componente e di ciascun individuo rappresenta la variabilità biologica intra-individuale • La variazione del punto omeostatico di ciascun componente da individuo ad individuo è la variabilità biologica inter-individuale • La variabilità biologica intra-individuale e quella inter-individuale sono espresse comecoefficiente di variazione (%) Variabilità Biologica

21. Intra-individuale • Analitica • definizione dei traguardi analitici di imprecisione • Interpretativa • differenza critica Variabilità BiologicaRilevanza analitica ed interpretativa Inter-individuale • Analitica • definizione dei traguardi analitici di inaccuratezza • Interpretativa • intervalli di riferimento

22. Differenza Critica Definizione • La differenza tra due misure consecutive in un paziente (medesimo metodo) può essere dovuta alla combinazione della variabilità analitica con la variabilità biologica intra-individuale delle due misure • La differenza massima ancora dovuta all’effetto di tali variabilità è la differenza critica

23. Biologicamente, in relazione ad una data variabile, una popolazione è descritta dalla distribuzione dei valori che la variabile assume nei singoli individui • Tale distribuzione è sinteticamente espressa da un “intervallo di riferimento” il cui range è normalmente 4 x DS della popolazione • La DS della popolazione è calcolabile con la seguente formula: DSpopolazione = (Vbt2 + Vbe2 + Va2)1/2 dove Vbt2 =variabilità biologica inter-indivisuale Vbe2 = variabilità biologica intra-individuale Va2 = variabilità analitica Intervallo di Riferimento Definizione

24. 0 50 100 150 200 250 0 50 100 150 200 250 Se la variabilità totale del metodo è sufficientemente piccola è possibile che una variazione sia evidenziata in due misure successive singole con probabilità vicina al 100% Variabilità BiologicaRilevanza interpretativa Se la variabilità totale del metodo è maggiore, diminuisce la probabilità di evidenziare la medesima variazione con due misure successive singole

25. Referto Ideale