Rapport fra granskningsutvalget oppnevnt ved kongelig resolusjon 22. desember 2006

1. RosenborgsakenDet offentliges håndtering av kreft hos ansatte og studenter ved Norges lærerhøgskole i Trondheim/Den allmennvitenskapelige høgskolen Rapport fra granskningsutvalget oppnevnt ved kongelig resolusjon 22. desember 2006 Avgitt til Justis- og politidepartementet 16. august 2007

2. Utvalgets medlemmer Gerd Ersdal, fylkeslege i Troms, leder Ole Harbitz, direktør i Statens strålevern Mette Cecilie Greve, sorenskriver i Nordhordland tingrett Geir Riise, HMS-direktør i Posten Norge AS Henrik Toft Sørensen, professor ved Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital Eva Schei, dommerfullmektig, sekretær for utvalget Terje Storrø, spesialetterforsker i Spesialenheten for politisaker

3. Saken i korte trekk I 1997 ble det kjent at tre tidligere studenter/ansatte ved laboratoriene på Rosenborg var rammet av hematologisk kreft, og tre av disse var døde. Arbeidsmedisinsk avdeling ved St. Olavs hospital avga en uttalelse om at det var en viss sannsynlighet for sammenheng mellom hematologisk kreftsykdom og arbeidsmiljøet ved botanisk institutt. I 1999 inngikk staten forlik med de tre etterlatte familiene. Fram til og med 2006 inngikk staten forlik med ytterligere en etterlatt familie og to kreftrammede. I desember 2006 hadde media kritiske oppslag vedrørende det offentliges håndtering av saken.

4. Hvem har granskingen omfattet • Norges teknisk naturvitenskapelige universitet (NTNU), tidligere Universitetet i Trondheim med høyskolene Norges Lærerhøgskole i Trondheim /Den allmennvitenskapelige høgskolen • Kunnskapsdepartementet (KD), tidligere Kirke-, utdanning og forskningsdepartementet

5. Hva har blitt gransket • arbeidsmiljøet ved Rosenborglaboratoriene • NTNUs og KDs håndtering da saken kom opp • NTNUs oppfølging av de berørte • NTNUs tiltak for å få opplyst årsaksspørsmålet • håndteringen av erstatningssakene I tillegg gis anbefalinger vedrørende videre håndtering av Rosenborgsaken

6. Rosenborgsakens første fase – NTNU Arbeidsmedisinsk avdeling ved St. Olavs hospital avga den 6. oktober 1997 en rapport der de konkluderte med at det forelå ”en viss sannsynlighet for at tre av de fire tilfellene av hematologisk kreftsykdom [… kunne] være forårsaket av opptak av radioaktive isotoper, ev. i kombinasjon med annen mer generell påvirkning av kjemiske stoffer.”

7. …Rosenborgsakens første fase – NTNU NTNU valgte å akseptere Arbeidsmedisinsk avdelings konklusjon på tross av at • rapporten hadde mangelfulle data om eksponeringsgrad, og inneholdt muligens feil vedrørende håndtering av potensielt farlige stoffer • rapporten møtte stor skepsis i fagmiljøet på NTNU og • rapportens konklusjon, ”en viss sannsynlighet”, var usikker • verken instituttstyrerne på Rosenborg eller NTNUs HMS-seksjon ble informert eller rådspurt i forkant av AMAs rapport

8. NTNUs tiltak for å opplyse årsaksspørsmålet • NTNU gjennomførte en yrkeshygienisk intervjuundersøkelse av ca 40 personer med tilknytning til Botanisk institutt men: • NTNU vurderte ikke om også de andre instituttene ved Rosenborg burde omfattes av intervjuundersøkelsen • NTNU gjorde ingen andre undersøkelser av eksponeringsforholdene ved Rosenborglaboratoriene, og målte ikke eksponeringsgrader i arbeidsmiljøet • NTNU støttet ikke et forslag fra Kreftregisteret og Arbeidsmedisinsk avdeling om en landsomfattende undersøkelse pga mangler ved prosjektbeskrivelsen • NTNU sørget ikke for å få gjennomført en omfattende undersøkelse av egne studenter/ansatte da det ikke ble noe av den landsomfattende undersøkelsen

9. NTNUs oppfølging av de berørte NTNUs oppfølging av de tre etterlatte familiene var ikke god nok • de etterlatte var lovet informasjon om sakens utvikling, men all informasjon fra NTNU stoppet opp våren 1998 • de etterlatte fikk ikke tilstrekkelig informasjon om sine mulige rettigheter i forhold til trygd og erstatning NTNU tilbød en gruppe antatt berørte (49 personer) en helseundersøkelse, og fulgte dem derved opp på en rimelig måte

10. NTNUs samlede håndtering Utvalget finner at NTNUs manglende undersøkelser for å opplyse saken, deres håndtering av sakens første fase og oppfølgningen av de berørte samlet sett var sterkt kritikkverdig.

11. Arbeidsmiljøet ved Rosenborglaboratoriene Forholdene ved Rosenborglaboratoriene var ikke vesentlig dårligere enn ved tilsvarende læresteder i landet forøvrig • oppgradering/ombygging i 1979-81 • mangler ved ventilasjonssystemet • fokus ble gradvis rettet mot planer om nytt realfagbygg HMS-arbeidet var av varierende kvalitet og lavt prioritert • organiseringen av ansvarsforholdene var uoversiktlige og til dels uklare på 1970- og 80-tallet • interkontrollforskriften av 1991 ble først fullt ut implementert i 2001, fire år etter at Rosenborgsaken kom opp

12. Kunnskapsdepartementets håndtering av saken Departementet burde sørget for at den eventuelle sammenhengen mellom arbeidsmiljøet og kreftsykdom ble undersøkt nærmere • nedsatte ikke et sakkyndig utvalg i 1997 • undersøkte ikke om den omtalte landsomfattende undersøkelsen ble iverksatt og gjennomført Rosenborgsaken har ikke vært fulgt opp i styringsdialogen med NTNU Utvalget finner dette sterkt kritikkverdig

13. Erstatningssakene Departementet inngikk i 1999 forlik med de tre etterlatte familiene. Det var da sterk tvil om årsakssammenhengen, og departementet burde vurdert konsekvensene av forliksinngåelsene nærmere. Forlikene ga utad inntrykk av at departementet mente det var en sammenheng mellom arbeidsmiljøet og kreftsykdommene.

14. …erstatningssakene I 2004 avga Statens arbeidsmiljøinstitutt en vurdering i saken, og lanserte en ny teori om at benzen var årsaken. Ettersom de sakkyndige vurderingene sprikte på dette punktet, og eksponeringsgraden ikke var undersøkt, burde departementet henvendt seg til et uavhengig miljø for å få en grundig vurdering. Én person har fått vesentlig høyere erstatning enn de øvrige. I denne saken var det en rekke spesielle forhold hos den skadelidte. Departementet burde likevel i større grad vurdert likhetshensyn og konsekvenser i forhold til tilsvarende saker. Utvalget finner disse forholdene uheldige

15. Videre håndtering av saken Så langt er det ikke fastslått noen sikker sammenheng mellom studier/arbeid ved Rosenborglaboratoriene og utvikling av hematologisk kreftsykdom Utvalget anbefaler • at det snarest mulig forsøkes å få avklart om det er en sammenheng mellom arbeidsmiljø og sykdom • at disse undersøkelsene ledes av uavhengige eksperter

16. …videre håndtering saken Departementet har avtalerettslig forpliktet seg til å inngå forlik i de to erstatningssakene som fortsatt er til behandling og som kom inn i 2002 og 2003. Forlik bør derfor snarest mulig fremforhandles. Eventuelle nye erstatningskrav som kommer inn bør ikke behandles før en eventuell sammenheng mellom arbeidsmiljøet og sykdom er bredere undersøkt.