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Manejo intraoperatorio de Líquidos durante la craniotomía

Manejo intraoperatorio de Líquidos durante la craniotomía. Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA. Líquidos intraoperatorio neuroanestesia. Reto: Cambios rápidos volumen Efectos anestésicos Manejo presión intracraneal. Hipertensión endocraneana. OBJETIVOS:

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Manejo intraoperatorio de Líquidos durante la craniotomía

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Presentation Transcript

  1. Manejo intraoperatorio de Líquidos durante la craniotomía Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA

  2. Líquidos intraoperatorioneuroanestesia Reto: Cambios rápidos volumen Efectos anestésicos Manejo presión intracraneal Hipertensión endocraneana OBJETIVOS: Mantener volumen intravascular Preservar PPC Minimizar edema cerebral

  3. Principios manejo de líquidos Osmolalidad mOsm/kg • Determinada por el número de partículas en la solución • Independiente de estructura química y tamaño Osmolaridad mOsm/lt Determina movimiento de líquidos

  4. Principios manejo de líquidos Cálculo osmolaridad SSN 0,9% Peso molecular: 58,43 g/mol 0,9%: 9g por 1000 cc de solución: 9g/lt 9g/lt dividido 58,43: 0,154 mol/lt: 154 mOsm/ltx 2 = 308 mOsm/lt Osmolaridad plasma: 295 mOsm/lt

  5. Principios manejo de líquidos Diferencia de osmolaridad ambos lados membrana semipermeable: gradiente Movimiento hasta igualar Presión osmótica

  6. Principios manejo de líquidos Presión osmótica generada por solutos >30.000 Proteínas séricas Albúmina: 69,000 Hidroxietilalmidón Dextranos Presión oncótica

  7. Principios manejo de líquidos Determinantes movimiento líquidos entre los vasos y los tejidos • Presión hidrostática capilar • Presión oncótica tisular

  8. Principios manejo de líquidos Determinantes movimiento líquidos entre los vasos y los tejidos glóbulos rojos ( 65-75Å) partícula  PM partícula  PM (Na+Cl+K+,Glucosa) Espacio intersticial periférico Vaso sanguíneo • Flujo neto vasos al espacio extracelular • Movimiento libre partículas bajo peso molecular

  9. Principios manejo de líquidos Movimiento de líquidos entre capilares y el cerebro BHE Glóbulos rojos poro : 7-9 Å Partícula  PM Partícula  PM Espacio intersticial periférico Vaso sanguíneo • Barrera hematoencefálica: uniones estrechas • Movimiento determinado por GRADIENTE OSMOLAR plasma y LEC • OSMOLARIDAD PLASMÁTICA

  10. Principios manejo de líquidos Movimiento de líquidos entre capilares y el cerebro Glóbulos rojos Partícula  PM Partícula  PM Barrera hematoencefálica lesionada Espacio intersticial periférico • Extravasación de proteínas • No diferencia de gradientes • Presión oncótica plasma no efecto en movimiento Vaso sanguíneo BHE rota

  11. Balance de líquidos en craniotomía Déficit preoperatorio Adulto: 100 cc/h Cálculo ayuno= cx general RESTRICCIÓN LÍQUIDOS NO EFECTO BENÉFICO

  12. Líquidos administrados en craniotomía Líquidos intraoperatorios: cristaloides Evitar soluciones hipoosmolares y dextrosadas Hartmann ligeramente hipo osmolar Multielectrolitososm y pH = plasma

  13. Líquidos administrados en craniotomía Terapia guiado por metas hemodinámicas Guiado por parámetros hemodinámicos: presión arterial de pulso Delta presión arterial de pulso 13% Caída espiración 5 mmHg Pacientes en ventilación mecánica Br J Anaesth 2008; 100: 245–50

  14. Líquidos administrados en craniotomía Soluciones hiperosmolares Manitol • Solución hiperosmolar más usada en neuroanestesia • Efecto bifásico: expansión plasmática inicial: PIC: transitorio • Diuresis osmótica e hipovolemia posterior:  PIC: más sostenido • Dosis: 0,25-1 g/kg • Hipercaliemia dosis altas

  15. Líquidos administrados en craniotomía Soluciones dextrosadas e hiperglicemia • Dxt: agua libre • Evitar hiperglicemia pacientes riesgo de evento isquémico • Dxt 5% SSN, no > 250 cc/h • NICE-SUGAR: 6104 pacientes: mantener glicemia ≤180 mg/dl

  16. Líquidos administrados en craniotomía Coloides Hidroxietil almidón • Peso molecular: promedio 450KDa • Mediano peso molecular: 130- 254KDa • Sustitución C2/C6: promedio 0.7 1ra 2da Voluven 3ra

  17. Líquidos administrados en craniotomía Coloides Dextranos • Polímeros de glucosa • Expansión volumen: • Dxt 40-10%: 3-4h • Dxt70-6%: 6-8h Velocidad no>20cc/kg primeras 24h Alt. Coagulación, alergias, broncoespasmo

  18. Líquidos administrados en craniotomía Coloides Albúmina • SAFE: 6997 pacientes UCI • Soluciones 5-25% • Costosa • Aumento mortalidad pacientes con TEC • Uso en vasoespasmo: PPC CriticalCare 2010, 14:307

  19. Líquidos administrados en craniotomía Transfusión • Mantener hematocrito 25-30% • Nivel según paciente • TEC: asociación frecuente con coagulopatías

  20. Consideraciones específicas Aneurisma cerebral HSA • Morbilidad 14% • Triple H : hipertensión, hemodilución e hipervolemia • Balance positivo • PCP: 15+/-3mmHg • PVC: 12+/-2 mmHg • PAM : 130 +/-10 mmHg • HIPONATREMIA

  21. Consideraciones específicas TEC • Asociados a shock hemorrágico • Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores de coagulación y evitando coagulopatíadilucional • Primera opción. SS 0.9% • HTE: Manitol (0.25g/k) SSH 3%. 7.5%, 10% • Evitar soluciones hipotónicas • Coloides: Alteración parcial BHE

  22. Consideraciones específicas Alteraciones del sodio

  23. Conclusiones • Movimiento depende gradiente osmótico • No Osmolaridadsérica • No soluciones glucosadas • Restricción Hídrica poco favorable • Evitar hipovolemia • Cristaloide: multielectrolitos • Terapia guiada por metas

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