GEST ÃO DA QUALIDADE EM ATENÇÃO PRIMARIA À SAÚDE: Situação atual, tendências e perspectivas.

1. GESTÃO DA QUALIDADE EM ATENÇÃO PRIMARIA À SAÚDE: Situação atual, tendências e perspectivas. Pedro J. Saturno, MD, Dr PH Profesor de Salud Pública, Director de la Maestría a distancia en Gestión de la calidad en los Servicios de Salud Brasil, Maio 2005

2. “Las iniciativas de mediciones y supervisión de la calidad, originalmente desarrolladas como actividades diferenciadas, muestran una tendencia a mezclarse con el transcurso del tiempo, sin que ninguna de ellas desaparezca, sino que se transforman tomando características de otras iniciativas” • R.H. Palmer

3. GESTÃO DA QUALIDADE EM ATENÇÃO PRIMARIA • UN CAMPO EN CONSTANTE EVOLUCIÓN • NOVEDADES/INNOVACIONES QUE SE MODULAN, ADAPTÁNDOSE A LA EVOLUCIÓN GENERAL • NOVEDADES/INNOVACIONES QUE SON UN RESURGIMIENTO O REFORMULACIÓN DE ESTRATEGIAS O MÉTODOS PREEXISTENTES

4. Todo el mundo habla/quiere/debe hacer algo por la calidad • Gobiernos • Sistemas de salud • Instituciones sanitarias, públicas y privadas • Sociedades científicas, colegios profesionales…

5. CALIDAD DEL SISTEMA INFORMACION SUPERVISION/INFORMACION CALIDAD DELA INSTITUCIÓN/ CENTRO ASISTENCIAL SUPERVISION/INFORMACION INFORMACION CALIDAD DE LA ATENCIÓN INDIVIDUAL CALIDAD EN LOS DISTINTOS NIVELES DE SERVICIOS DE SALUD CARACTERÍSTICAS Y RESPONSABLES NIVELES PARA LA GESTIÓN DE LA CALIDAD Indicadores de base poblacional sobre resultados y procesos que implican todas las dimensiones y todas las instituciones. Enfocados al cumplimiento de principios y estrategias globales. Responsabilidad de los gestores y autoridades políticas. Indicadores sobre accesibilidad, proceso y resultados en servicios concretos y de satisfacción de las necesidades de los clientes internos y externos/población servida. Enfoque en organización general de la asistencia. Regulación de procesos y optimización de recursos. Responsabilidad de los gerentes y equipo de dirección Indicadores de satisfacción, calidad científico-técnica y efectividad en tipos concretos de pacientes. Enfocados a la calidad de la atención clínica en sentido amplio Responsabilidad principalmente del personal que provee directamente los servicios

6. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS • INICIATIVAS DE SISTEMA DE SALUD • CALIDAD BASADA EN EVIDENCIA (demostración empírica) • ÉNFASIS EN EL PAPEL DEL PACIENTE/CLIENTE/POBLACIÓN. • DESARROLLO DE INCENTIVOS PARA LA CALIDAD • ÉNFASIS EN SEGURIDAD • ÉNFASIS EN DISEÑO Y GESTIÓN DE PROCESOS • GLOBALIZACIÓN/INTERNACIONALIZACIÓN • INVESTIGACIÓN EN ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD • ADAPTACIÓN CRECIENTE DE LA TECNOLOGÍA ELECTRÓNICA/AUTOMATIZACIÓN • ADAPTACIÓN A UN CIERTO CAMBIO DE VALORES

7. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS • INICIATIVAS DE SISTEMA DE SALUD • “Cruzada por la calidad”. • Agencias de calidad. • Programas de acreditación. • Direcciones generales de calidad • Etc.

8. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS II. CALIDAD BASADA EN LA EVIDENCIA • Auge de la protocolización/Guías de Práctica Clínica. • Creación de entidades de apoyo a la construcción/difusión/implementación de GPC • Guíasalud (España) • NICE (UK) • NGC (USA) • … • Evidencia clínica y organizacional

9. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS III. ÉNFASIS EN EL PAPEL DEL PACIENTE/CLIENTE/POBLACIÓN • “Report cards” • Medición de calidad percibida/informe del usuario • Diseño de la atención centrada en necesidades y expectativas del paciente.

10. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS IV. DESARROLLO DE INCENTIVOS PARA LA CALIDAD • Intrínsecos INCENTIVOS: TIPO Y FUNCION • ilimitados y con efecto permanente • Extrínsecos • limitados y con efecto a corto plazo • fundamentalmente extrínsecos • Financieros • Reputacionales • mayoritariamente intrínsecos

13. UK: El nuevo contrato de los GP • Iniciativa externa (sistema de salud), incentivo financiero para grupos. • Puntuación agregada basada en el cumplimiento de 146 indicadores agrupados en 7 grupos. • 1 punto = £75 (que se incrementara a £120 en 2005/2006)

14. INDICATORS FOR THE NEW GP CONTRACT (UK) • Adapted from: UK Department of Health : Investing in General Practice. The New GPS Contract. London, 2003

15. THE SUBGROUP OF CLINICAL INDICATORS Epilepsy COPD CHD Asthma MentalHealth CVA Cáncer Hypothyroidism Hypertension Diabetes CHD- Coronary Heart Disease COPD- Chronic Obstructuve Pulmonary Disease CVA – Cerebrovascular Accident (stroke)

16. EJEMPLOS DE RECONVERSION A UNA PUNTUACION PONDERADA EN EL CÁLCULO DE INDICADORES COMPUESTOS EN EL NUEVO CONTRATO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL NHS BRITANICO

17. NEW GP CONTRACT: INDICATORS ON PATIENT EXPERIENCE

18. THE NEW GP CONTRACT • Areas y problemas de salud no contemplados? • Indicadores no incluidos? • Ponderaciones? • “Gaming”? • Centros en peores zonas?

19. The Cornrnonwealth Fund: Washington Health Policy Week in Review. It´s Official: MedPAC Urges Big Push to Tie Medicare Payment to Quality of Care ~ January 12, 2005-.‘”I sort of feel like I'm standing on the dock watching the Nína, Pinta, and Santa Maria sail." That's how one of the commissioners of the Medicare Payment Advisory Commissioner summed up his reactíon Wednesday to a vote by the panel to formally recommend to Congress that Medicare vary payments to hospitals, doctors, and home health agencies based on the quality of care they provide. "I think perhaps this is the most important thjng .we've been working on/" MedPAC Chairman Glenn Hackbarth said in a simílar vein. "Providers are not all created equal,.' yet Medicare now pays them the same amount regardless of the quality of care they give, a practice Hackbarth called "tragic... The recommendations for the three sectors simply called on Congress to "establish a quality incentive payrtJent policy" for hospítals, home care, and doctors, without specifying anythíng more about the details. But Hackbarth saíd what he has in mind is setting aside 1 percent of Medicare payments in both the hospital and doctor sectors to pay more to those who províde higher quality care or who show improvement ín quality of care. The text of the March report to Congress conveying the recommendatíons may express the need for consideration of some sort of phase-in, recognizíng that some specíalties may not yet have fully developed qualíty measures. Commissioner Wílliam scanlon voiced reservations about applying pay for performance to doctors and to home care agencies, saying doctors are not "homogeneous" and home health agencies with lower quality could see actual payment cuts ¡n Ijght of recommendations for a payment freeze. The commissíon also adopted other recommendations intended to jmprove measurement of… It´s Official: MedPAC Urges Big Push to Tie Medicare Payment to Quality of Care ~ January 12, 2005-.‘”I sort of feel like I'm standing on the dock watching the Nína, Pinta, and Santa Maria sail." That's how one of the commissioners of the Medicare Payment Advisory Commissioner summed up his reactíon Wednesday to a vote by the panel to formally recommend to Congress that Medicare vary payments to hospitals, doctors, and home health agencies based on the quality of care they provide. "I think perhaps this is the most important thjng .we've been working on/" MedPAC Chairman Glenn Hackbarth said in a simílar vein. "Providers are not all created equal,.' yet Medicare now pays them the same amount regardless of the quality of care they give, a practice Hackbarth called "tragic...

20. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS V. ÉNFASIS EN SEGURIDAD • Pavorosa importancia del problema • Seguridad del paciente explicitada como una dimensión de la calidad • Multitud de iniciativas locales, nacionales e internacionales

22. GRÁFICO MOSTRANDO EL CAMBIO AL ENFOQUE EN PROCESOS • Antes del enfoque en procesos Después del enfoque en procesos • Procesos • Procesos SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS VI. ÉNFASIS EN DISEÑO Y GESTIÓN POR PROCESOS • DepartamentosDepartamentos

24. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS VII. GLOBALIZACIÓN/INTERNACIONALIZACIÓN • Iniciativas de indicadores para uso interno y comparativo internacional • OCDE • OMS • EU • Commonwealth • Auge/investigación sobre indicadores compuestos

25. Commonwealth Fund: 2004 International Health Policy Survey • Temas: visión del sistema, Accesibilidad, Comunicacion médico-paciente, Coordinacion, Atención en urgencias, Prescripcion de medicamentos, Prevencion, y Manejo de enfermedades crónicas. • Encuesta telefónica a 1,400 adultos > 18 años en Australia, Canada, New Zealand, the United States, con una muestra adicional de 3,061 en el Reino Unido

26. GOING WITHOUT NEEDED CARE DUE TO COSTS, TOTAL AND LOW INCOME Percent went without care due to cost 75 57 50 44 40 35 34 29 26 25 17 12 9 0 AUS CAN NZ UK US AUS CAN NZ UK US Adults with Below All Adults Average Incomes

28. INDICADORES COMPUESTOS • RESUMEN EN UN SOLO NUMERO LAS MEDICONES DE DOS O MAS INDICADORES • ESPECIALMENTE UTILES PARA COMPARAR (SERVICIOS, CENTROS, REGIONES, SISTEMAS) • UTILIZACION E INTERES INTERNACIONAL CRECIENTE

29. INDICADORES COMPUESTOS: Tipos y métodos de agregación TIPO I. SIN PONDERACION DE LOS SUB-INDICADORES I.1 Sin reconversión de escalas de medida de los sub-indicadores I.2. Con reconversión de escalas de medida de los sub-indicadores II. CON PONDERACION DE LOS SUB-INDICADORES

30. INDICADORES COMPUESTOS: Tipos y métodos de agregación I. SIN PONDERACION DE LOS SUB-INDICADORES I.1 Sin reconversión de escalas de medida de los sub-indicadores I.1.1 Suma de rankings I.1.2. Rankings medio I.1.3. Porcentaje simple I.1.4. Media de cumplimientos I.1.5.Porcentaje de 100%de cumplimientos I.1.6. Suma de nº sub-indicadores por encima de la media menos nº sub-indicadores por debajo de la media I.2 Con reconversión de escalas de medida de los sub-indicadores I.2.1 Suma de ratios o proporciones de las diferencia con la media I.2.2. Suma o Media de los valores estandarizados I.2.3. Suma de valores reconvertidos en función de rango II. CON PONDERACION DE LOS SUB-INDICADORES II.1. Análisis de componentes principales y factorial II.2. Regresión Múltiple II.3. Neutralización del efecto de correlaciones II. 4 . Distancia a frontera de eficiencia II. 5. Distancia a valores estándar II.6. Opinión de expertos II.7. Opinión de la población II.8. Proceso analítico jerárquico (AHP)

31. EJEMPLO • OMS: Indicador compuesto (que reúne resultados en salud, desigualdades en salud, respuesta del sistema de salud, desigualdades en la respuesta del sistema, financiación equilibrada) para clasificar los sistemas de 191 países (World Health Report 2000) NHS: Indicadores de calidad para los servicios de atención primaria, en el nuevo contrato con los médicos generales (7). 146 indicadores que se resumen con un sistema de puntuación (un total máximo de 1050 puntos, distribuidos en siete grupos de indicadores, cada uno a su vez resumido en la puntuación que le corresponde)

32. INDICE DE DESARROLLO HUMANO INDICADOR COMPUESTO EJEMPLO: INDICE DE DESARROLLO HUMANO (Human Development Index) • Combina datos de renta, salud y educación. • Construido a partir de indicadores simples • PNB per cápita  +esperanza de vida  + nivel de escolarización  + acceso a agua potable

33. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS VIII. INVESTIGACIÓN EN ESTRATEGIAS PAR LA MEJORA DE LA CALIDAD • “IMPLEMENTATION RESEARCH”: • Un nuevo campo de la investigación en servicios de salud

35. “IMPLEMENTATION RESEARCH”. ¿QUE SABEMOS? • MUY POCO!! …. • POCA INFORMACION COMPARATIVA SOBRE LA FORMA MAS EFECTIVA DE IMPLEMENTAR ACTIVIDADES DE MEJORA DE LA CALIDAD. • LA MAYORIA DE LOS DATOS EMPIRICOS SON DESCRIPTIVOS. • LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS SON ESTUDIOS DE CASOS.

36. ….PERO VARIADO!! … • ABUNDAN LOS EJEMPLOS, MODELOS Y TEORIAS

37. …Y RELATIVAMENTE BIEN DELIMITADO • DOS PRINCIPALES LINEAS DE INVESTIGACION • DIFUSION DEL CONOCIMIENTO • CAMBIO CONDUCTUAL • TRES NIVELES PARA LAS INTERVENCIONES: • PERSONAL SANITARIO DE BASE (individuos grupos o equipos. • ORGANIZACIONES • SISTEMA DE SALUD • TRES OBJETIVOS PARA LAS ESTRATEGIAS: • PROVEEDORES • PACIENTES • SISTEMA (medio ambiente laboral) LAS INTERVENCIONES, ESTRATEGIAS Y RESULTADOS ESPERADOS SON DIFERENTES PARA LOS DIFERENTES NIVELES Y OBJETIVOS

38. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS IX. APLICACIÓN CRECIENTE DE LA TECNOLOGIA ELECTRÓNICA/AUTOMATIZACIÓN • Ficha clínica electrónica • CMBD electrónico • Sistemas de medición de indicadores computerizado • …

42. SITUAÇÃO ATUAL, TENDÊNCIAS E PERSPECTIVAS X. ADAPTACIÓN A UN CIERTO CAMBIO DE VALORES • Importancia creciente del mercantilismo • Riesgo constante de deshumanización/insolidaridad

45. TENDENCIAS ACTUALES Y PROSPECTIVA • INICIATIVAS DE SISTEMA DE SALUD • CALIDAD BASADA EN EVIDENCIA (demostración empírica) • ÉNFASIS EN EL PAPEL DEL PACIENTE/CLIENTE/POBLACIÓN. • DESARROLLO DE INCENTIVOS PARA LA CALIDAD • ÉNFASIS EN SEGURIDAD • ÉNFASIS EN DISEÑO Y GESTIÓN DE PROCESOS • GLOBALIZACIÓN/INTERNACIONALIZACIÓN • INVESTIGACIÓN EN ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD • ADAPTACIÓN CRECIENTE DE LA TECNOLOGÍA ELECTRÓNICA/AUTOMATIZACIÓN • ADAPTACIÓN A UN CIERTO CAMBIO DE VALORES

46. GRACIAS !! Pedro J. Saturno saber@um.es http://www.calidadsalud.com