Kurs 1 : Respiratorni sistem i anestezija Anestezija kod pacijenata sa respiratornom slabosti

1. Kurs 1: Respiratorni sistem i anestezija Anestezija kod pacijenata sa respiratornom slabosti Date: 12-13.03.2012. Language: Serbian City: Kopaonik Country: Serbia Speaker: Radmilo Janković

2. Anesteziološkipristuppacijentusarespiratornomslabošćukoji se pripremazahirurškizahvatmožepredstavljatipraviizazovzaanesteziologa. Periperativniisamanestezijskitokčesto je praćenvisokomincidencomintraoperativnihiperioperativnihkomplikacija, kojedovode do produženjabolničkoglečenjaiuvećavajustopumortaliteta

3. Respiratornaslabost(respiratory failure) Respiratornaslabost (respiratory failure) nastupakadarespiratornisistemvišenije u mogućnostidaispunimetaboličkezahteveorganizma. • Možebiti: • Hipoksemična-PaO2<60 mm Hg (8 kPa) • Hiperkapnična-PaCO2 >50 mm Hg (6,7 kPa) • Akutna • Hronična

4. Uzrocirespiratorneslabosti Boravaknavisokimnadmorskimvisinama

5. Uzrocirespiratorneslabosti Plućnahipoventilacija • depresijerespiratornogcentra (nakonprimeneanestezijskihmedikamenata, intoksikacijepojedinimlekovima, povredaglaveiliusleddrugihekspanzivnihendokranijalnihprocesakaoinakonencefalopatija), • prekidaprovođenjanervnesignalizacijezaradrespiratornemuskulature (povredekičnememoždine, bolestimotornihneurona, Guillain-BarreSy), • disfuncijeneuromišićnesinapse (primenamišićnihrelaksanata, Mijastenija Gravis), • disfunkcijerespiratornemuskulature (miopatije, mišićnedistrofije, pothranjenostitd), • abnormalnostizidagrudnogkoša (kifoskolioza, ankilozirajućispondilitis, pleuralnafibroza),

6. Uzrocirespiratorneslabosti Poremećajiventilaciono-perfuzionog odnosa Ovakav patofiziološki obrazac nastanka RS viđa se kod: teških bronhopneumonija, plućnog edema, atelektaze i plućne hemoragije i kontuzije.

7. Uzrocirespiratorneslabosti Uvećanje efektivnog mrtvog prostora • hipovolemija, • plućna embolija, • neadekvatan cardiac output, • visok intratorakalni pritisak

8. Uzrocirespiratorneslabosti Smanjenje difuzionog kapacitete kiseonika • ARDS, • uznapredovala plućna fibroza

9. Anesteziološkipristup Preoperativnapriprema • Odlaganje hirurške intervencije • Optimizacija respiratorne funkcije • fizioterapija • kiseoničnasuplementacija • inhalacionibronhodilatatori • antibiotici

10. Anesteziološkipristup Preoperativnapriprema Evaluacijastandardnihlaboratorijskihparametarabiohumoralnogstatusa grafijupluća registrovanjeEKG-a

11. Anesteziološkipristup Preoperativnapriprema-funkcionalni testovi Spirometrija FEV1 2. Gasne analize arterijske krvi (PaO2, PaCO2)

12. Anesteziološkipristup PREMEDIKACIJA Izbegavati • Sedative • Hipnotike • Opioidne analgetike !!! • Hipoventilacija • Inhibicija refleksa kašljanja

13. Anesteziološkipristup MONITORING • Rutinski, najčešćeneinvazivniintraoperativnimonitoring • Pulsna oksimetrija • Kapnografija • ARTERIJSKA LINIJA • preciznijemerenjekrvnogpritiska (beat to beat) • češćeuzimanjeuzorakaarterijskekrvi

14. Anesteziološkipristup IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE Opšta anestezija Regionalna anestezija

15. Anesteziološkipristup IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE Torakalnaepiduralnaanestezija Torakalnaepiduralnaanestezija se naročitoizdvajakaotehnikaizborakojapokazujenizprednosti u odnosunaopštuanesteziju • dobra postoperativnaanalgezija • neometanraddisajnemuskulature • povećanjefunkcionalnogrezidualnogkapacitetapluća • optimalnioporavakrespiratornefunkcije

16. Anesteziološkipristup IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE OPIOIDI • depresivno dejstvo na respiratorni centar • hipoventilacija • hiperkapnija • pogoršanje f-je CNS • dobra dugotrajna postoperativnaanalgezija • slabljenjehemodinamskogstresnogodgovoranaendotrahealnuintubaciju • slabljenjerespiratornerefleksnenadražljivosti tokom intubacije

17. Anesteziološkipristup IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE INDUKCIJA • PROPOFOL (antiemetičko dejstvo, nema uticaja na HPVO) • KETAMIN (snažan bronhodilatator, ne smanjuje TV, pogodan kod pacijenata sa BA) • SEVOFLURAN (bronhodilatator, fiberoptički vođenja intubacija sa spontanim disanjem • BARBITURATI • ETOMIDAT • MORFIN

18. Anesteziološkipristup IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE NEUROMUSKULARNI BLOK • ROKURONIUM(brz nastup, kraće trajanje bloka, odsustvo histaminoliberacije i rezidualnog bloka ) • SUGAMADEX (reverzija intenzivnog bloka, kada je primena antiholinesteraza KI) • MONITORING NMB (kod poremećaja bubrežne i hepatične f-je, BA i HOBP) • SUKCINILHOLIN • ATRAKURIUM • CIS-ATRAKURIUM • ANTIHOLIESTERAZE

19. Anesteziološkipristup IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE ODRŽAVANJE ANESTEZIJE • Izbegavati azot-oksidul • Inhalacioni anestetici (bronhodilatatorni efekat, oslabljuju HPVO, tretman intraoperativnog bronhospazma) • TIVA-TCI (torakalna hirurgija, ne utiče na HPVO, propofol-remifentanil) • KETAMIN (bronhospazam)

20. Anesteziološkipristup IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE • svemanipulacijevezanezadisajni put trebasvestina minimum • primenasupraglotisnihsredstavaimanizprednosti u odnosunaplasiranjeendotrahealnogtubusa, a naročito u prevencijipojavelaringospazmaibronhospazma • endotrahealnitubusomogućavaefikasnijutraheobronhijalnutoaletuiolakšavaprimenumehaničkeventilacije • direktnalaringoskopija • fiberoptičkivođenaintubacija uzočuvanuspontanurespiraciju DISAJNI PUT

21. Anesteziološkipristup IZBOR ANESTEZIOLOŠKE TEHNIKE • CPAP(recruitment maneuver) • Postekstubacioni bronhospazam (češćije kodaktivnihpušača, pacijenatasa HOBP kaoikoddecesaskorašnjominfekcijomrespiratornogtrakta) • Intravenskaprimenamagnezijumaililidokainaiodržavanjeintravenskeinfuzijeremifentanilamožebitijakouspešno u prevencijipostekstubacionogbronhoilaringospazma • Zamena ETT laringealnom maskom u dubokoj anesteziji ili ekstubacija u dubokoj anesteziji • Estubacioni položaj na leđima sa podignutom glavom u polusedećem položaju preporučuje se kod gojaznih pacijenata, kod pacijenata sa opstruktivnom bolešću pluća, kao i kod onih kod kojih se očekuje teška intubacija. EKSTUBACIJA

22. Anesteziološkipristup MEHANIČKA VENTILACIJA TOKOM ANESTEZIJE • PNEUMONIJA (PEEP, ↑FiO2) • ARDS (low volume ventilation,↑I:E, permisivna hipekapnija) • HOBP (izbeći dinamičku hiperinflaciju i stvranje iPEEP, produženje trajanja Eks, PEEP, limitiranje peak airway pressure)

23. Anesteziološkipristup POSTOPERATIVNA NEGA Strategijasmanjenja incidence postoperativnihrespiratornihkomplikacija • profilaksavenskogtromboembolizma • dobraanalgezija (TE, PCA) • primenaovlaženogkiseonika • ranamobilizacija (respiratornafizioterapija, vežbekašljanjaidubokogdisanja) • CPAP • sistemskaadministracijasteroida i antibiotika (egzacerbacija HOBP)

24. ZAKLJUČAK Anestezijazapacijentesarespiratornomslabošćupredstavljajapraviizazovzasvakoganesteziologa.

25. ZAKLJUČAK Poznavanjepatofiziološkeosnoverespiratorneslabostipreduslov je zauspešanperianestezijskitok.

26. ZAKLJUČAK Načinidetaljnostpreoperativneevaluacijekaoiizbor same anestezijsketehnikemorauzimati u obzirspecifičnostisvakogpojedinačnogpacijentainjegovogrespiratornogporemećaja.

27. ZAKLJUČAK Ukolikoprirodaistepenhitnosti same ehirurškeintervencije to dozvoljavaju, hirurškuprocedurutrebaodložiti do povlačenjasimptomaipuneoptimizacijerespiratornefunkcije.

28. ZAKLJUČAK Torakalnaepiduralnaanestezijaističe se kaoanesteziološkatehnikaizborakodpacijentasa RS, omogućavajućiefektnukontrolupostoperativnog bola ifavorizujući time oporavakrespiratornefunkcije.