Tedavi Rejimleri

4. Tedavi Rejimleri TB hastalarında 1970-1980’lere kadar, 2 ay streptomisin, etambutol ve izoniazid, devamında da 16 ay izoniazid ve etambutol olmak üzere toplam 18 ay tedavi uygulanıyordu. Rifampisinin tedaviye girmesi ile tedavi süreleri belirgin olarak kısaldı. Rifampisin (RİF) eklenince tedavi süresi 9 aya inmektedir; Pirazinamid (PZA) varlığında izoniazid ve rifampisin ile birlikte 6 ay tedavi yeterlidir.

5. İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (British Medical Research Council = BMRC)’nin yaptığı çalışmalarda yayma ve kültür pozitif hastalarda, İNH+RİF+PZA içeren rejimlerle • 9 aylık tedavi ile 298 hastada nüks oranı %16 aylık tedavi ile 422 hastada nüks oranı %14,5-5 aylık tedavi ile 465 hastada nüks oranı %34 aylık tedavi ile 364 hastada nüks oranı %12 3 aylık tedavi ile 307 hastada nüks oranı %13 bulunmuştur.

6. Ülkemizde olduğu gibi, İzoniazid direncinin yüksek olduğu yerlerde başlangıç fazında dört ilaç kullanılmalıdır. İdame fazında en az iki ilaç kullanılmalıdır. Bu tedavide ilaçların düzenli olarak ve yeterli süre kullanılması çok büyük önem taşımaktadır, aksi halde, ilaç direnci ve tedavi başarısızlığı ortaya çıkmaktadır.

13. Günümüzde etkili tüberküloz ilacı H’ dir. Rifampisin en az H kadar önemli bir diğer ilaçtır. Günümüze kadar yapılan bir çok kontrollu çalışma ile gösterilmiştir ki HRZE ve S’ den oluşan rejimle tüberküloz % 100’ e yakın oranlarda tedavi edilebilir bir hastalıktır.

17. PAS, tiasetazon, protionamid, sikloserin, kanamisin, kapreomisinin oluşturduğu ilaçlara ikinci seçenek tüberküloz ilaçları(Minör İlaçlar) denilmektedir. Genel olarak etkinliği az, çok toksik, çok pahalı olan 2. Seçenek ilaçlar, yeni ve relaps tüberküloz olguları tedavisinde kesinlikle kullanılmamalı, majör ilaçlardan kurulu kombinasyonlara eklenmemelidirler. Sadece majör ilaçlar ile tedavi başarısızlığı saptanan, Çok İlaca Dirençli Tüberküloz ( ÇİDT ) tanısı konulmuş olguların yeniden tedavi rejimlerini oluşturmak için saklanmalıdırlar. Bu ilaçların dozları ve yan etkileri tablo 3 de özetlenmiştir.

19. Son zamanlarda in vitro ve klinik etkinliği gösterilen amikasin ve kinolon grubu ilaçlar ÇİDT tedavisinde önemli yer tutmaktadır. Ancak aktivitesi tam kanıtlanamamış olan klofazimin , rifabutin , amoksisilin-klavulonat ve yeni makrolidler de tedavide kullanılmaktadırlar. Yaygın ilaç direnci yeni ilaçlara gereksinim doğurmuştur.Ancak kullanmakta olduğumuz yeni ilaçların hiçbirisi birinci seçenek ilaçlar kadar etkili ve güvenli değildir. Tablo 4. de görülmektedir.

21. Tüberküloz hastalarında seçilecek tedavi rejimi hastanın önceki tedavi öyküsüne göre belirlenir. Önceki tedavi öyküsünün araştırılması yüksek edinsel ilaç direnci olasılığını saptamak, uygun tedavi protokolünü belirlemek ve epidemiyolojik takip için gereklidir.

22. SORU • Tüberkülozda kısa süreli ilaç tedavisi için en önemli üç ilacı seçiniz. (kısaltmalar: etambutol: E, izoniazid: H, rifampisin: R, streptomisin: S, pirazinamid: Z)

23. SEÇENEKLER: • HRE • HRZ • HRS • HSZ • RSE Doğru yanıt : b

24. Tüberküloz tanısı kesinleşen hastadan iyi bir öykü alınarak ve önceki tıbbi kayıt ve belgeleri incelenerek aşağıdaki olgu tanımlarından hangisine girdiği değerlendirilir ve buna göre nasıl tedavi edileceğine karar verilir. Tedavi seçiminde hastanın durumunun değerlendirilmesi olgu tanımlarıile yapılmaktadır.

25. Yeni olgu: Daha önce tüberküloz tedavisi görmemiş ya da bir aydan daha az süre tedavi almış hastalardır. Nüks olgu (İngilizce’de “relapse”):Daha önce tüberküloz tanısı konup tedavisini başarıyla tamamlamış olan hastada yeniden tüberküloz tanısı konulursa, yani balgamda basil pozitifliği saptanırsa nüks kabul edilir. Daha önce tüberküloz tedavisi görmüş hastanın yaymasında ARB negatif ise ve klinik ve radyolojik bulguları ile tüberküloz düşünülüyorsa ayırıcı tanı olanakları olan bir üst merkeze gönderilir. Tedavi başarısızlığı (İngilizce’de “failure”):Yeni tanı konulmuş ve düzenli tedavi aldığı bilinen hastada tedavinin başlangıcından beş ay ya da daha sonra alınan balgam örneklerinde yayma, ya da kültür ile basil gösterilen hastadır. Bu hastaların tedavisi, bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde ikinci grup ilaçlarla yapılır. Tedavi başarısızlığından emin olmak için beşinci ay kültürlerinin sonucunu beklemekte yarar vardır.

26. Tedaviye ara verip dönen olgu:Tedaviye iki ay ya da daha uzun süre ara verip basil pozitif olarak yeniden başvuran hastalardır. Hastaların tedaviye ara vermemelerini sağlamak esastır. Bir kez ara veren hastanın tedavisini sürdürürken tekrar ara vermemesi için özel çaba gösterilmelidir. Kronik olgu:Nüks, ara verme ya da tedavi başarısızlığı nedeniyle uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda hala basil pozitif olan hastalardır. Bu hastaların tedavisi, bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde ikinci grup ilaçlarla yapılır. Menenjit, milier ve kemik-eklem tüberkülozu:Başlangıçta 2 ay İNH+RİF+PZA+EMB ya da İNH+RİF+PZA+SM, idame tedavisi ise 7 - 10 ay İNH+RİF ile, toplam 9-12 ay tedavi yapılır. Bu hasta grubunda da bazı yayınlarda 6 aylık tedavinin yeterli olduğu görülmüştür, fakat, hâlâ, taşıdıkları risk nedeniyle 9-12 ay tedavi uygulanmaktadır.

27. Çocuk tüberkülozunda: İki ay İNH+RİF+PZA ve 4 ay İNH+RİF olmak üzere 6 aylık tedavi önerilmektedir. Yayma negatif akciğer TB’u:Bu hastaların ayırıcı tanı olanakları olan bir hastanede tanı almasında yarar vardır. Ülkemizde bu hastalar için de dört ilaçla 2 ay ve iki ilaçla 4 ay olmak üzere toplam 6 aylık tedavi önerilmiştir. Tedavi rejimleri Tablo 5 de görülmektedir.

29. Tedavi Süresini Uzatmak: Altı aylık standart tedavi bazı olgularda yeterli değildir: (a) Silikotüberkülozda dokuz ay; (b) bakteriyolojik olarak geç yanıt veren, üçüncü-dördüncü aylarda hala yayma pozitif olan hastalarda 8-9 ay; (c) RİF direnci varlığında ya da yan etki nedeniyle RİF kullanılamazsa 12 ay; (d) PZA (MZA) yan etki nedeniyle kullanılamazsa 9 ay tedavi gerekir. Akciğer dışı tüberkülozu (ADTB) olan hastalardan ciddi hastalığı olanlar: milier, menenjit, kemik-eklem tüberkülozunda 9-12 ay tedavi gerekir. Akciğerdeki radyolojik lezyonlara bakarak tedavi süresini uzatmak yanlıştır; basiller tamamen temizlendikten sonra sekel lezyonlar kalması pek de seyrek olmayan bir durumdur.

33. Özel Durumlarda Tüberküloz Tedavisi: • Gebelerde Tedavi: Teratojenik etkisi kanıtlanmış tek majör tüberküloz ilacı streptomisindir.Bu nedenle gebelerde (S) yerine (E) kullanılmalıdır.Bunun dışında diğer 1. Seçenek tüberküloz ilaçları gebelerde güvenle kullanılabilir.Emziren kadınlarda da tüberküloz ilaçlarının kullanılmasında sakınca yoktur.Doğumdan sonra bebeğe BCG aşısı yapılmalı ve (H) profilaksisine başlanmalıdır. • Emziren kadınlar:Bütün ilaçlar emniyetli bir şekilde kullanılabilir. Tüberküloz ilaçları anne sütünde düşük konsantrasyonlarda bulunmaktadır. Bebeğe toksik etkisi olmadığı gibi koruyucu etkisi de bulunmamaktadır.

34. Oral kontraseptif alan kadınlar: Rifampisin oral kontraseptifin etkisini azaltır. Bu nedenle, başka bir aile planlaması yöntemi uygulanır, ya da zorunlu kalınırsa östrojeni yüksek (50 mikrogram) olan bir kontraseptif alması söylenir.

35. Böbrek yetmezliği ve tedavi: (H), (R) ve (Z) safra yoluyla atılır ve böbrek hastalarında normal dozlarda kullanılabilir. (S) veya (E) kullanılan hastalarda böbrek fonksiyonları izlenmeli ve gerekirse bu ilaçların dozları azaltılmalıdır. • Diabet ve tedavi: Diabetli hastalarda tüberküloz görülme sıklığı artar.Ancak bu hastalarda prognoz farklı değildir.Tedavi rejimi ve süresinin değiştirilmesi gereksizdir.

36. Kronik karaciğer hastalığı olanlar:Karaciğer hastalığı olan, alkolik, HIV pozitif hastaların tedavilerine hastanede başlanması uygundur. Başlangıçta karaciğer fonksiyonları incelenerek tedaviye başlanır. Ülkemizde viral hepatit sıklığının yüksek olması ve ilaca bağlı hepatit riski nedeniyle, dispanserde de karaciğer fonksiyonlarına bakarak tedaviye başlanması önerilir. Bu hastalarda da eğer ciddi bir karaciğer yetmezliği yoksa, standart tedavi başlanır.

37. İNH, SM direnci: İngiliz Tıbbi Araştırma Konsülünün (British Medical Research Council-BMRC) yaptığı çalışmalarda altı aylık tedavi ile ilk iki ay HRZE ya da S, idame döneminde de HR kullanılması halinde, İzoniazid ve Streptomisine tek tek ya da birarada direnç olmasının, ilaç direnci olmayan olgularla karşılaştırılmasında tedavi başarısında ve nüks oranlarında farklılık saptanmamıştır. Tüberküloz tedavisi konusunda İzoniazid direnci yüksek ise inisiyal fazda üç değil dört major ilacın kullanılması önerilmektedir. Yani, bugün kabul ettiğimiz, başlangıç fazında dört ilaç içeren tedavi rejimi, zaten İzoniazid direncini ya da Streptomisin direncini hesaba katarak planlanmış bir tedavidir. Tedavinin birinci ayı ile üçüncü ayı arasında bir sürede hastanın antibiyogram sonuçları gelmektedir. Bu antibiyogramlara göre İzoniazid, Streptomisin, ya da İzoniazid ve Streptomisine birlikte direnç varsa, tedavide hiçbir değişiklik yapmaksızın, ilaçlara duyarlı hasta gibi tedaviyi sürdürmemiz gerekir.

38. Rifampisin direnci, Çok-ilaca direnç: Rifampisin direnci varlığında ya da çok-ilaca dirençli (hem izoniazid hem de rifampisine dirençli) TB varsa hastanın tedavisinde sorun ortaya çıkacaktır. İngiliz Tıbbi Araştırma Konsülünün çalışmalarında rifampisin direnci olan toplam 11 hastanın 5’inde tedavi başarısız kalmış, 3’ünde de nüks görülmüştür. Daha sonra yapılan çok sayıda çalışmada da benzer sonuçlar, yani rifampisin direnci olan hastalarda tedavi başarı oranının ciddi düzeylerde düşük olması gözlenmiştir.

39. Espinal ve arkadaşları tarafından 6 ülkede retrospektif bir değerlendirme yapılmıştır. Tedavi uygulanan dönem 1994-1996 arasıdır. Yeni olgu sayısı 5526, eski olgu ise 876’dır. Bu ülkelerde hastaların ilaç direnci sonuçlarına bakılmaksızın yeni olgulara altı aylık yeni olgu tedavisi (2HRZE+4HR),eski olgulara da 8 aylık tedavi (2HRZES+1HRZE+5HRE) uygulanmıştır. Tedavi başarısızlık oranları, Yeni olgularda ilaca duyarlılarda %2, İNH direncinde %4, RİF direncinde %11 ve İNH+RİF direncinde %11 bulunmuştur. Eski olgularda, ilaca duyarlılarda %7, İNH dirençlilerde %17, RİF direnci olanlarda %18 ve İNH+RİF dirençlilerde %34 tedavi başarısızlığı bulunmuştur.

40. Tedavi Sonuçlarının Raporlanmasında Kullanılması Önerilen Tanımlar: Kür: Başlangıçta yayma pozitif hastada, birisi tedavinin idame fazında diğeri tedavinin tamamlandığı sırada olmak üzere en az iki kez mikroskobiyle balgam negatifliğinin gösterilmesidir. (Bu tanımda, tedavisi başarıyla sonlandırılmış bir hastada tedaviyi tamamlarken bakteriyolojik olarak negatiflik gösterilmiş olması esas alınmıştır.) Tedaviyi tamamlama: Başlangıçta yayma pozitif ya da negatif olsun, tüberküloz tedavisi sonunda balgam incelemesi yapılamadığı halde, klinik ve radyolojik bulguları ile başarılı kabul edilerek tedavinin sonlandırılmasıdır. Tedavi başarısı, kür ve tedavi tamamlama gruplarının toplamıdır.

41. Bu çalışmadan çıkarılan sonuçlar, • (a) ilaca dirençli tüberkülozda (özellikle ÇİD-TB) birinci grup ilaçlarla kısa süreli kemoterapi yetersizdir; • (b) DOTS stratejisinde ilaca dirençli hastaları erken saptamak için çaba gösterilmelidir; • (c) dirençli hastalarda uygun ikinci grup TB ilaçları kullanılmalıdır.

42. Tedavi Sonuçlarının Raporlanmasında Kullanılması Önerilen Tanımlar: Ölüm:Tedavi sırasında bir tüberküloz hastasının ölmesidir. Hasta, tüberküloz ya da tüberküloz dışı bir nedenle ölmüş olabilir; tedavi sonucu ölüm olarak raporlanır. Bu, hastanın tüberküloz kayıtlarından ölüm nedeniyle düşüldüğünü gösterir, yoksa tüberküloza bağlı ölüm olarak değerlendirilmemelidir.Tedavi başarısızlığı: Tedavisinin 5 ya da 6. ayında hastanın balgam yayma pozitifliğinin saptanmasıdır. Pozitiflik devam edebilir ya da negatifleşmişken yeniden pozitifleşebilir. Kültür yapılan kurumlarda beşinci ve altıncı aydaki balgam kültürleri esas alınmalıdır.Tedaviyi terk eden hasta:Tedavisi sırasında bir hastanın iki ay ya da daha uzun süre ile ilaçlarının almamasıdır. Nakil giden: Hastanın başka bir dispanser bölgesine gitmesi nedeniyle tedavi sonuçlarının bilinmemesi durumudur. (Bu grup hastalar içinde, başka bir dispansere nakil giden ve evrakları o dispansere ulaştırılan hastalar yer almaktadır. Yine bu grup içinde tedavisini başka yerde - hastanede ya da hekimde - sürdüren hastalar da yer alır.)

43. SORU: Altı aylık tüberküloz tedavisi bittikten 1 ay sonra kontrole gelen hastada yayma pozitif bulunur.Tedavinin 3.ayında ve son ayında verdiği balgamın yayması negatif, son balgamının kültürü tedavi bittikten sonra pozitif gelmiştir.Tedavi bittiğinde sonuç nasıl tanımlanmıştır; Son bakteriyolojik durumuna göre olgunun tanımı nedir?

44. SEÇENEKLER: a).Tedavi tamamlama; Nüks b). Kür; Nüks c). Kür; Tedavi başarısızlığı d). Tedavi başarısı;Tedavi başarısızlığı e).Tedavi tamamlama;Tedavi başarısızlığı DOĞRU YANIT: a b c d e

45. SORU • Hastanede 2 ay tedavi gördükten sonra taburcu edilen yeni tüberküloz olgusu 45 gün sonra tekrar hastaneye başvurur. Hastaneden çıktıktan sonra ilaçlarını kullanmayan hastanın yayması pozitif bulunur. Olguyu nasıl tanımlarız; Tedaviye nasıl devam edilir?

46. SEÇENEKLER: a).Tedaviye ara verip dönen olgu; INH+RIF ile devam edilir. b). Yeni olgu;INH+RIF ile devam edilir. c). Yeni olgu; dörtlü tedavi 1 ay uzatılır. d). Tedaviye ara verip dönen olgu; beş ilaçla yeniden tedavi yapılır. e).Nüks;beş ilaçla yeniden tedavi yapılır. DOĞRU YANIT: a b c d e

48. Küresel Tüberküloz ve DGT Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1993 yılında tüberkülozu “Küresel Bir Acil Durum”ilan etti. 1994’te tüberküloz kontrolünün temel yapısının merkezi bileşeni olarak “Doğrudan Gözetimli Tedavi,Kısa Süreli” (directly observed treatment,short course =DOTS) programını tanımladı.DOTS’un unsurları arasında DGT vardır, fakat aşağıdaki diğer özellikleri de zorunlu görmektedir.

49. İnfeksiyoz hastaları tedavi etmede ve bulaşma siklusunun kırılmasında DOTS 5 unsura ihtiyaç gösterir. Bu unsurlar: Tüberküloz kontrolünü sürdürmede hükümet kararlılığı. İnfeksiyoz vakaları saptamak için balgam smear mikroskopi. Bir stardardize, 6-8 aylık kısa süreli Anti-TB tedavi rejimi;(en az ilk iki ay için tedavinin direk gözlemi ile.) Kaliteli anti-TB ilaçların düzenli ve kesintisiz tedariği Tanı konmuş her hasta için tedavi sonuçlarını ve bir bütün olarak kontrol programının performansını değerlendirmek için bir izleme ve raporlama sistemi.

50. DOTS’UN AVANTAJLARI-1 -En fakir ülkelerde bile DOTS %95’e kadar kür oranları sağlayabilir. -Strateji mevcut genel sağlık servislerine başarıyla integre edilebilir. -Balgam mikroskopisi yoluyla vaka saptanması doğru, basit ve güvenilirdir. -Eğitilmiş sağlık personeli ve toplum gönüllüleri tedaviyi verebilir. -DOTS hospitalizasyonu ve izolasyonu gerektirmez. Hastalar aileleri ile birlikte kalabilirler ve bir kaç hafta içinde işe geri dönebilirler.