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Point de vue du clinicien  Lionel PIROTH CHU DIJON, Université de Bourgogne SFLS Lyon Avril 2012

Les Antirétroviraux chez le Co-infecté (VIH-VHC) en 2012 : aspects cliniques, observance, tolérance et aspects pharmacologiques. Point de vue du clinicien  Lionel PIROTH CHU DIJON, Université de Bourgogne SFLS Lyon Avril 2012. Problématique: antirétroviraux et foie.

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Point de vue du clinicien  Lionel PIROTH CHU DIJON, Université de Bourgogne SFLS Lyon Avril 2012

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  1. Les Antirétroviraux chez le Co-infecté (VIH-VHC) en 2012 : aspects cliniques, observance, tolérance et aspects pharmacologiques Point de vue du clinicien  Lionel PIROTH CHU DIJON, Université de Bourgogne SFLS Lyon Avril 2012

  2. Problématique:antirétroviraux et foie • Le traitement antirétroviral permet de ralentir la progression de la fibrose C et améliore le devenir clinique des patients co-infectés VIH-VHC Valable pour tous les stades de l’infection/maladie ! * Test de Log-rank Mortalité globale et hépatique selon le traitement antirétroviral 1 (Courbe de survie de Kaplan Meier) 1- Qurishi N et al. Effect of antiretroviral therapy on liver-related mortality in patients with HIV and hepatitis C virus coinfection. Lancet. 2003;362(9397):1708-13.

  3. Problématique:antirétroviraux et foie Revue de la littérature des principales études (n=140) ayant examiné la toxicité hépatique liées aux ARV chez les patients VIH. MVC RGV Integrase Inhibitors Adapté de “Antiretroviral drugs and liver injury”. Soriano, V et al. AIDS 2008. 22(1):1-13

  4. Problématique:antirétroviraux et foie • Toxicité hépatique et VIH

  5. Problématique:antirétroviraux et foie

  6. Problématique:antirétroviraux et foie

  7. Suivi prospectif de 383 co-infectés VIH-VHC inclus dans l’essai RIBAVIC Suivi médian de 60 mois Analyse de la survenue d’une atteinte hépatique terminale (décompensation cirrhotique, carcinome hépatocellulaire, transplantation hépatique, décès lié au foie) Problématique:il faut aussi traiter le VHC ! Répondeurs 1 p = 0,02 0,95 0,90 Non répondeurs 0,85 Bani-Sadr F et al, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:768–774 Berenguer JR et al. hepatitis C virus.Hepatology. 2009

  8. Problématique:il faut aussi traiter le VHC ! Incidence Annuelle « Hépatotoxicité » Etude rétrospective, 132 pts, RVS 35% Incidence/an, selon SVR p=0,003 p<0,001 Traitements impliqués dans les événements hépatiques : Stavudine, didanosine (40%), Nevirapine 30%, Efavirenz 11%.IP 8%. Labarga et al, JID 2007

  9. 530 % % 500 Comparaison des rapports estimés de Cmax et ASC à l’état d’équilibre/référence + BOC ou + composé susceptible d’interagir 400 300 277 % 231 % 200 141 % 132 % 120 % 111 % 108 % 105 % 105 % 100 % 99 % 92 % 81 % 82 % 100 88 % 73 % 81 % 66 % MDZ PEG-IFN TFV EFV KCZ RTV qd RTV bid PEG-IFN TFV EFV Effets du BOC sur composés associés Effets des composés associés sur BOC 216 Problématique:antirétroviraux et traitements anti-VHC BOCEPREVIR: interactions PK réciproques avec certains ARV Kasserra C, CROI 2011, Abs. 118

  10. % Comparaison des rapports estimés de CminCmaxet ASCà l’état d’équilibre/référence + TVR ou + composé susceptible d’interagir (Etude C134) 200 150 124 % 122 % 117 % 110 % 110 % 106 % 90 % 100 % 89 % 100 85 % 82 % 80 % 80% 76% 53 % 50 Etude EFV + EFV + TFV + TFV + EFV + TDF TVR x 3/j TVR x 2/j TVR x 3/j TVR x 2/j Effets du TVR sur composés associés Effets des composés associés sur TVR 219 Problématique:antirétroviraux et traitements anti-VHC TELAPREVIR: interactions PK réciproques avec certains ARV Van Heeswijk R, CROI 2011, Abs. 119

  11. Synthèse des interactions PK réciproques entre IP/r anti-VIH et IP anti-VHC 200 185 % 150 + 114 % Sens de l’interaction 100 85 % 82 % 70 % 68 % 65 % 57 % 58 % 51 % - 44 % 41 % 48 % 43 % 50 APV/r ATV/r DRV/r LPV/r APV/r ATV/r DRV/r LPV/r Effets du BOCou TVR sur les Cmin des IP/r associés Effets des IP/r associés sur les Cmin de BOCou TVR A titre indicatif, TVR majore de 85 % les Cmin d’ATV alors que DRV/r baisse de 35 % les Cmin de BOC et de 32 % les Cmin de TVR 165 Problématique:antirétroviraux et traitements anti-VHC Hulskotte E, CROI 2012, Abs. 771LB ; Van Heeswijk R, CROI 2011, Abs. 119

  12. Problématique:antirétroviraux et traitements anti-VHC  Limitations des possibilités thérapeutiques et/ou  Impact potentiel en termes de sélection de résistances du VIH ou du VHC? + le problème des traitements de substitution

  13. Problématique:antirétroviraux et traitements anti-VHC Perspectives de traitement sans la bithérapie interféron pégylé – ribavirine?

  14. Le paradigme Traitement anti-VHC et …. + Pas de HAART / HAART « cool » HAART • Impact favorable du contrôle de le réplication VIH • sur la maladie VHC • Traitement anti-VHC long – risque viroclinique • Efficacité incertaine (<40% génotypes 1-4) • Interactions médicamenteuses limitées • Patients anciennement infectés • avec plusieurs lignes • thérapeutiques antirétrovirales

  15. La réalité épidémiologique • Cohorte Suisse: causes de mortalité 2005-2009 Ruppik M et al. 18th CROI; 2011: Abst 789.

  16. Faire évoluer le paradigme? Traitement anti-VHC et …. + HAART Pas de HAART / HAART « cool » • risque VHC > VIH (?) chez patients • régulièrement suivis • traitement anti-VHC « court »  • plus grande efficacité des nvx traitements • Interactions médicamenteuses nombreuses • nouveaux patients à venir • « naïfs » avec plus de solutions • thérapeutiques

  17. Faire évoluer le paradigme? Traitement anti-VHC et …. Risque de moindre efficacité du traitement anti-VHC? + HAART Pas de HAART / HAART « cool » • risque VHC > VIH (?) chez patients • régulièrement suivis • traitement anti-VHC « court »  • plus grande efficacité des nvx traitements • Interactions médicamenteuses nombreuses • nouveaux patients à venir • « naïfs » avec plus de solutions • thérapeutiques

  18. % 100 80 60 40 20 0 Faire évoluer le paradigme? RVS 12 semaines après la fin du traitement Total Total 80 71 69 74 50 50 TELAPREVIR Etude 110 (patients naïfs) 45 33 2/6 4/8 4/8 10/22 5/7 11/16 11/14 27/37 Telaprevir + PEGIFN-Ribavirin PEGIFN-Ribavirin No HAART Efavirenz-tenofovir-emtricitabine Boosted atazanavir-tenofovir-emtricitabine or lamidudine Dieterich D et al, CROI 2012

  19. Faire évoluer le paradigme? Recommandations rapport experts 2010 Recommandations rapport experts 201…. • Possibilité selon les cas de traitements • antirétroviraux suboptimaux « de couverture » • permettant un traitement optimal anti-VHC • Permettant lui-même ensuite un traitement • optimal de l’infection VIH • A évaluer - réévaluer

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