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SEP et Grossesse

Ecole de la SEP Rhône-Alpes 3ème session – 6 avril 2013. SEP et Grossesse. Prof. Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France Université Claude Bernard Lyon 1

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  1. Ecole de la SEP Rhône-Alpes 3ème session – 6 avril 2013 SEP et Grossesse Prof. Sandra VUKUSIC Service de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France Université Claude Bernard Lyon 1 Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - INSERM 1028 et CNRS UMR5292

  2. Grossesse et SEP • Historiquement, 3 périodes : • Séries de cas: grossesse contre-indiquéechez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien) • Etudes rétrospectives: tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l’accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur « l’année-grossesse » • Etudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) +++ Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  3. Grossesse et SEP Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet 1995 269 grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin Analyse sur 227 femmes (1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme) Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  4. Accouchement 1,4 Grossesse 1,2 1 0,8 Taux annualisé de poussées 0,6 0,4 0,2 0 3 6 5 8 2 4 7 1 1 2 2 3 4 1 3 Trimestres Trimestres Trimestres Avant grossesse Pendant grossesse Après grossesse Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  5. Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  6. Poussées Prédites Poussées Observées 8 + 16 63 - 8 Oui Oui 55 + 207 160 - Non Non 152 Mal Classées Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  7. Accouchement 3 Grossesse 2 Mean Confirmed Disability (DSS) 1 0 2 3 1 2 7 4 6 4 1 5 3 1 2 3 8 Trimesters Trimesters Trimesters before Pregnancy during Pregnancy after Pregnancy 201 161 N° of patients 201 211 227 216 1.8 2.0 Mean DSS 1.1 1.3 1.6 1.7 1.6 1.7 Standard Deviation 1.3 1.4 1.5 1.5 [1.6 - 2.0] [1.7 - 2.3] 95% Confidence Interval [0.9 - 1.3] [1.1 - 1.5] [1.4 - 1.8] [1.5 - 1.9] Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  8. Au moins 1 enfant après le début de la SEP Pas d’enfant après le début de la SEP Évolution du handicap D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  9. Delivery Péridurale Oui (42) Non (180) 1,8 Pregnancy 1,6 1,4 1,2 1 Annual Relapse Rate 0,8 0,6 0,4 0,2 0 5 8 2 3 4 6 7 1 1 2 2 3 4 1 3 Trimesters Trimesters Trimesters before Pregnancy during Pregnancy after Pregnancy Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  10. Delivery Allaitement Oui (124) Non (86) 1,4 1,2 1 0,8 Annual Relapse Rate 0,6 0,4 0,2 0 5 8 2 3 4 6 7 1 1 2 2 3 4 1 3 Trimesters Trimesters Trimesters before Pregnancy during Pregnancy after Pregnancy Grossesse et SEP Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  11. Allaitement et SEP 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  12. Allaitement et SEP • Allaitement en fonction de l’activité de la SEP dans l’année précédant la grossesse : • Pas de poussée n=30 • 1 poussée n=31 • >1 poussée n=15 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  13. Grossesse et SEP Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important Pas d’influence de la SEP sur l’enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  14. Grossesse et SEP : et les traitements ? • Les interdits • Immunosuppresseurs • Mitoxantrone, cyclophosphamide, méthotrexate, • mycophénolate mofétil • Fingolimod • Les autorisés • AMM : Interférons • Autres : Acétate de Glatiramer, azathioprine • Et les autres ?… • Natalizumab • Arrêt impératif du traitement avant conception • Maintien d’une contraception efficace pendant 2 à 3 mois • Poursuite possible jusqu’à la grossesse • Discuter l’arrêt ou la poursuite au diagnostic de grossesse • Principe de précaution : • cf les interdits… 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  15. Grossesse et traitements immunomodulateurs 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  16. Grossesse et traitements immunomodulateurs 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  17. Grossesse et traitements immunomodulateurs 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  18. Grossesse et traitements immunomodulateurs 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  19. Quand reprendre le traitement de fond ? • Si allaitement • Tous les traitements sont contre-indiqués pendant l’allaitement • Si pas d’allaitement • Fonction de l’évolution de la maladie avant et pendant la grossesse 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  20. Pourquoi proposer un traitement spécifique ? • Particularités de cette période de la vie • Recrudescence des poussées après l’accouchement • Impact sur la relation mère-enfant • Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++) • Fatigue 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  21. Quelles options thérapeutiques ? • Immunoglobulines IV(Achiron et al, J Neurol 2004) • Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le post-partum dans les groupes traités • Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes traités • Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%) • Corticoïdes IV(De Seze et al, Mult Scler 2004) • (-) de poussées dans le 1er trimestre de post-partum chez les patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02 • PHRC en préparation +++ • Stéroïdes sexuels 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  22. Th1 Th2TNF- IFN- IL-10   «Tolérance du greffon»   «Rejet du greffon» Grossesse et SEP Stéroïdes Sexuels   Poussées   Grossesse Accouchement 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  23. Grossesse et SEP POPART’MUS Progestérone et Oestrogènes dans la prévention des poussées du post-partum au cours de la sclérose en plaques Sandra VUKUSIC, Martine EL-ETR, Catherine CORNU, Michel CUCHERAT, Laurence GIGNOUX, Françoise DURAND-DUBIEF, Romain MARIGNIER, Serge NATAF, Etienne-Emile BAULIEU, Christian CONFAVREUX. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  24. POPARTMUS – Study design Delivery Pregnancy Post-partum Treatment (Steroids vsPlacebo) Open Follow-up Inclusion Randomization 12 weeks 12 weeks 2 4 8 12 16 20 24 26 36 Weeks Rando Week 4 • PhysicalExamination • Phone call • (MRI + Biology) Week 12 Week 24 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  25. Primary outcome POPARTMUS – Annualized Relapse Rate Delivery p=0.73 p=0.79 p=0.95 p=0.14 p=0.20 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  26. Grossesse et SEP Fécondation In Vitro et SEP 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  27. FIV et SEP * Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistée Augmentation du risque de poussée après traitement. Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant Augmentation du TAP post stimulation 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  28.  FIV et SEP Analyse du nombre de poussées en post-FIV Périodes de 2 mois Test de Wilcoxon Augmentation significative du nombre de poussées après la stimulation ovarienne 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  29. FIV et SEP Influence du résultat de la FIV sur les poussées • Échec de FIV • Réussite de FIV * Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  30. FIV et SEP Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées • Protocole Agonistes du Gn-RH • Protocole Antagonistes du Gn-RH ** Augmentation significative du nombre de poussées chez les patientes ayant bénéficiées du protocole « agoniste » de la GnRH 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

  31. FIV et SEP 1- La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV) augmente significativement le risque de faire une poussée dans les 3 mois suivants. 2- Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une poussée en post stimulation. 3- Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmentent significativement le risque de faire une poussée en post stimulation. • Conseil aux patientes • Conseil aux Gynécologues 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC

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