Nuovi Orientamenti nella Psicoterapia RELAZIONALE SISTEMICA dei DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

1. Camillo LoriedoCENTRO PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI ALIMENTARIUniversità di Roma “La Sapienza”DIPARTIMENTO DI SCIENZE PSICHIATRICHE E MEDICINA PSICOLOGICA Nuovi Orientamenti nella Psicoterapia RELAZIONALE SISTEMICA dei DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE

2. Le vecchie radici dei nuovi orientamenti terapeutici LA TERAPIA FAMILIARE ANTE LITTERAM DEI DCA

3. TRATTAMENTI FAMILIARI ANTE LITTERAM LA DATA DI NASCITA DELLA TERAPIA FAMILIARE

4. TRATTAMENTI FAMILIARI ANTE LITTERAM LA DATA DI NASCITA DELLA TERAPIA FAMILIARE 1873 Charles H. Lasegue Propone il “trattamento morale con la famiglia” per “l’anoressia isterica”

5. LA TERAPIA FAMILIARE ANTE LITTERAM DEL DCA “Presi da parte i genitori e dopo aver rivolto loro alcuni rimproveri, dissi che a mio avviso ci restava una sola possibilità di riuscita, che si allontanassero al più presto o fingessero di farlo, il che era lo stesso. Avrebbero detto alla figlia di essere obbligati, per una qualunque ragione a ripartire immediatamente per Angouleme; avrebbero accusato il medico di averli fatti partire; d'altra parte a me poco importava, purché la giovane si convincesse che erano partiti, e se ne convincesse immediatamente. Malgrado tutti i miei rimproveri fu difficile ottenere il loro consenso. Soprattutto il padre non si dava pace che un medico potesse esigere che un babbo si allontanasse dalla sua bambina nel momento del pericolo. Ma io ero animato dalla mia convinzione e forse riuscii persuasivo, perché la madre credette per prima e il padre la seguì brontolando e, a quanto credo, senza avere una grande fiducia nel successo della terapia”. Charcot, 1870

6. TRATTAMENTI FAMILIARI ANTE LITTERAM LA TERAPIA FAMILIARE INTEGRATA DEI DCA 1895 Freud cura Emmy von N. (Anoressia) con la separazione dall'ambiente familiare,bagni caldi, massaggi due volte al giorno e suggestione ipnotica

7. Le nuove radici

8. LE NUOVE RADICI MARA SELVINI PALAZZOLI E COLL. 1988 fuga dei genitori suggerita nella “prescrizione delle sparizioni” “la riluttanza alle sparizioni” che spesso caratterizza i genitori della anoressica notata anche da Charcot “la contrattazione del rischio” che si rende necessaria rispetto al potenziale “pericolo” ipotizzato dai genitori rispetto al loro eventuale allontanamento

9. COSA HANNO IN COMUNE VECCHI E NUOVI TRATTAMENTI ?

10. TRATTAMENTI FAMILIARI ANTE LITTERAM I GENITORI DELLA ANORESSICA “agiscono sempre come se conoscesserosoltanto due possibili atteggiamenti nei confronti della figlia: quello basato sulle suppliche e quello basato sulle minacce” Charles H.Lasègue 1873

11. CATEGORIE DI OPPOSTI

12. DISTURBO FONDAMENTALESINDROMI ALIMENTARI PSICOGENE • continua formulazione di aut-aut che non tengono conto della complessità • vengono prese in considerazione soltanto posizioni estreme del tipo tutto o niente • dychotomous thinking • categorie raggruppate per opposti • peculiare negazione della complessità • attraverso la posizione dell'aut/aut

13. DISTURBO FONDAMENTALESINDROMI ALIMENTARI PSICOGENE Negazione della complessità Posizione dell'aut/aut PERDITA DELLA CAPACITÀ NEGOZIALE

14. DCA LA PUNTA DELL’ICEBERG

15. DCALA PUNTA DELL’ICEBERGI SINTOMI ALIMENTARI • Restrizioni alimentari • farmaci anoressizzanti • Autoinduzione calo ponderale BMI< 17,5 • Amenorrea • Condotte di eliminazione • attività fisica • lassativi • diuretici • Vomito • Abuffate

16. DCALA BASE DELL’ICEBERG

17. COMORBIDITÀ E PROBLEMATICHE ASSOCIATE AREA DEPRESSIVA • Umore depresso • Ritiro sociale • Irritabilità • Insonnia • Diminuito interesse sessuale • Sentimenti di inadeguatezza • Sentimenti di colpa • Ridotta autostima • Ridotta iniziativa

18. COMORBIDITÀ E PROBLEMATICHE ASSOCIATE AREA OSSESSIVO-COMPULSIVA • Rigidità mentale • Perfezionismo • Polarizzazione sul cibo • Rituali (relativi soprattutto al cibo) • Collezioni di ricette • Bisogno di tenere sotto controllo l’ambiente circostante

19. COMORBIDITÀ E PROBLEMATICHE ASSOCIATE AREA DEL DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI • Dipendenza da alcol • Dipendenza da sostanze • Relazioni sessuali autodistruttive • Furti nei negozi • Episodi di depersonalizzazione • Comportameni autolesivi

20. DCALA BASE DELL’ICEBERG

21. SINTOMI e CONTROLLO DCA Calo Aumento ponderale ponderale Restrizioni Eliminazioni Abbuffate Anoressia R.Anoressia B.BulimiaBinge Eating Disorder CONTROLLO PERDITA DI CONTROLLO

22. DCALA BASE DELL’ICEBERG

23. DISTURBI ALIMENTARI COMORBIDITÀEMODELLO TRANSNOSGRAFICO ETÀ Anoressia Binge Restrittiva Anoressia Bulimia Eating B Disorder DOC DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI DEPRESSIONE

24. DISTURBI ALIMENTARI SPETTRO DELLE COMORBIDITÀEMODELLO TRANSNOSGRAFICO Anoressia Restrittiva Binge Eating Disorder Poco meno del 50 % dei casi di AR presenta comorbidità con il DOC Circa il 50 % dei casi di BED presenta comorbidità con DEP

25. DISTURBI ALIMENTARI SPETTRO DELLE COMORBIDITÀEMODELLO TRANSNOSGRAFICO Anoressia Restrittiva Binge Eating Disorder Le percentuali di comorbidità rispettive con l’area DOC e con l’area dei Disturbi Depressivi cresce notevolmente se si considerano le problematiche associate

26. DCA LA PIRAMIDE DELLA COMPLESSITÀ Sintomatologia Alimentare Problematiche Associate Area Ossessiva Area Depressiva Controllo EccessivoPerdita di Controllo PERDITA DEL PENSIERO COMPLESSO DYCHOTOMOUS THINKING

27. GLI INTERVENTI

28. RAZIONALE DELL’INTERVENTO • trasmettere all’individuo con DCA e alla sua famiglia il concetto della complessitàe della possibile coesistenza degli opposti attraverso la loro integrazione e articolazione

29. RAZIONALE DELL’INTERVENTO • intervenire sulle differenti forme di comorbiditàe sui disturbi associati CON PERCORSI MODULARI DI COMPLESSITÀ CRESCENTE (STEPS)

30. DCA PERCORSI MODULARI COMPLESSI Grazie alla struttura complessa dei DCA e alla possibilità di trattarne le componenti dimensionali, si ottengono risultati ottimali articolando il trattamento in PERCORSI MODULARI DI COMPLESSITÀ CRESCENTE

31. DCA PERCORSI MODULARI COMPLESSI Il trattamento per percorsi modulari consente: a) il trattamento simultaneo e congiunto delle differenti patologie alimentari b) La programmabilità degli interventi c) L’adattamento del trattamento alle caratteristiche del singolo caso d) La replicabilità degli studi in cestri di ricerca diversi e) La risoluzione dei sintomi principali, ma anche degli aspetti dimensionali accessori f) di migliorare la prognosi, intervenendo su caratteristiche che, se trascurate, produrrebbero la cronicizzazione

32. DCA PERCORSI MODULARI COMPLESSI CRITERI DEGLI STEPSIl trattamento per percorsi modulari procede in base a specifici criteri diretti a ripristinare, con gradualità, il pensiero complesso e le modalità di relazione che ne sono il prodotto. Si procede pertanto: • Dal concreto all’astratto • Dal semplice al complesso • Dal nucleare all’integrato

33. DCA PERCORSI MODULARI COMPLESSI CRITERI DEGLI STEPSsi procede pertanto dai sintomi verso le dimensioni psicopatologiche accessorie, per affrontare poi l’area psicopatologica di appartenenza e quidi il sistema di controllo fino a modificare il DYCHOTOMOUS THINKING e ripristinare il pensiero complesso

34. DCA PERCORSI MODULARI COMPLESSI SEQUENZA DEGLI STEPS sintomi organici sintomipsichici dimensioni accessorie area psicopatologica sistema di controllo DYCHOTOMOUS THINKING PENSIERO COMPLESSO

35. DCA PERCORSI MODULARI COMPLESSI SEQUENZA DEGLI STEPS sebbene inizialmente gli interventi per i vari tipi di disturbi alimentari siano sostanzialmente diversi, verso le fasi più avanzate del trattamento, progressivamente convergono

36. DCA PERCORSI MODULARI COMPLESSI DYCHOTOMOUS THINKING • Acquisire la capacità contrattuale • Yes/and • No/and

37. I RISULTATI

38. DCA PERCORSI MODULARI COMPLESSI FASE DELLA VALUTAZIONE CLINICA Valutazione fisica Valutazione psicologica FASE DELL’INTERVENTO SUI SINTOMI BERSAGLIO SintomiOrganici Sintomi Psichici

39. RAPPORTO CON IL CIBO • Assaporare/gustare • Mangiare in presenza di • Preparare per

40. BODY EXPERIENCE • Lavorosulla Body Dissatisfaction • Autosservazione • Automanipolazione(computer) • Osservazione dall’esterno (specchio, foto) • Abbigliamento • Rapporto con lo spazio • Riabilitazione posturale

41. DISTRESS TOLERANCE • Intolleranza ai conflitti • Dire di no • Sentirsi dire di no • Rifiuto

42. CONTROLLO E PERDITA DI CONTROLLO • Allargamento del controllo • Perfezionismo • Decisioni • ProblemSolvingSkills • Triggers • Rilassamento, distraction, stimulus control, planning pleasant events, seeking emotional support, expressing affect (appropriately)

43. ESPRESSIONE E RICONOSCIMENTO DELLE EMOZIONI • Riconoscimento delle modificazioni • Consapevolezza enterocettiva • Risposte neurovegetative/ propriocettive/cenestesiche • Riconoscimento delle modificazioni affettive e sentimentali • Espressione in Forma posturale • Espressione in Forma grafica (disegno, scultura) • Espressione in Forma scritta (diario, lettere) • Espressione in Forma verbale

44. TEMATICHE DI COLPA/INADEGUATEZZA • Reorienting della esternalità del giudizio • Uso del confronto • Ristrutturazione cognitiva del bilancio dei confronti

45. AUTOSTIMA • Tecnica della “moviola”: Io/me • Distinzione degli antecedenti interni ed esterni del disagio • Riconoscimento della esperienza emotiva/percezione immediata dell’evento • Rielaborazione della spiegazione/giudizio dell’evento stesso

46. DCA PERCORSI MODULARI COMPLESSI DYCHOTOMOUS THINKING • Acquisire la capacità contrattuale • Yes/and • No/and

47. DCAFASI DEL CAMBIAMENTO READINESS FOR CHANGE • 1) precontemplation(in which problem awareness and intention to change are either limited or non-existent) • 2) contemplation (in which individuals are willing to consider, but not commit themselves to change) • 3) preparation (in which individuals commit themselves to change in the near future), • 4) action (in which individuals are actively working to change) • 5) maintenance (in which individuals are working to prevent a relapse) • 6) termination (in which the temptation to relapse in previously problematic situations is no longer present)

48. DCAFASI DEL CAMBIAMENTO READINESS FOR CHANGE Anorexia Nervosa Stage of Change Questionnaire (ANSOCQ) • RiegerE,TouyzS,SchotteD,BeumontP,Russell J, Clarke S, Kohn M, Griffiths R(2000) Development of an instrument to assess readiness to recover in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders 28:387–396

49. ANALISI DEMOGRAFICA • 368 Pazienti • F= 347 • M= 21 • Età media 28,4

50. POPOLAZIONESTATO CIVILE