FACULTAD DE MEDICINA CÓRDOBA Curso 2010-2011

1. FACULTAD DE MEDICINA CÓRDOBA Curso 2010-2011 LA ENDOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

2. LA UNIDAD DE EXPLORACIONES DE APARATO DIGESTIVO ESTRUCTURA FÍSICA ÁREA ASISTENCIAL Salas de trabajo Personal sanitario Equipamiento ÁREA ADMINISTRATIVA Documentación Bases de datos Archivos PROGRAMACIÓN ORGANIZACIÓN FUNCIONAL

12. Exploraciones Endoscópicas • Endoscopia digestiva alta • Colonoscopia • Rectosigmoidoscopia • C.P.R.E (Colangio-Pancreatografía-Retrógrada-Endoscópica) • Enteroscopia • Ecoendoscopia • Cápsula endoscópica

13. Técnicas Endoscópicas • Dilatación de estenosis • Prótesis sobre estenosis • Ligadura / esclerosis de varices • Hemostasia de lesiones sangrantes • Extracción de cuerpos extraños • Polipectomía, mucosectomía • Esfinterotomía • Gastrostomía • Drenaje de pseudoquistes • PAAF ecoendoscopia (Punción Aspiración con Aguja Fina)

14. LA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DIGESTIVADOCUMENTACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA • MODELO DE SOLICITUD • - Valoración de la indicación • - Adecuación de la técnica • DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES DE PREPARACIÓN • - Individualizado por técnicas • CONSENTIMIENTO INFORMADO • Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente • Orden de 8 de julio. BOJA de 6 de agosto de 2.009

15. LA UNIDAD DE ENDOSCOPIA DIGESTIVACONSENTIMIENTO INFORMADO • Obligado para todas las exploraciones endoscópicas • En qué consiste. Para qué sirve • Cómo se realiza • Qué efectos le producirá • En qué le beneficiará • Otras alternativas disponibles en su caso • Qué riesgos tiene • Situaciones especiales que deben ser tenidas en cuenta • Otras informaciones de interés • Completar con comunicación oral • Fórmula de aceptación • Fórmula de rechazo. Posibilidad de revocación

16. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA ENDÓGENAS Extensión de gérmenes oportunistas del propio enfermo Endocarditis Injertos vasculares Otras situaciones PROFILAXIS ANTIBIOTICA EXÓGENAS Transmisión entre enfermos Transmisión al personal Árbol biliar obstruido Peritonitis bacteriana Infección estoma cutáneo

17. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Bacteriemia tras procedimientos endoscópicos TÉCNICA BACTERIEMIA (%) Bajo riesgo Endoscopia alta 4.1 (0-8) Sigmoidoscopia 0.5 (0-1) Colonoscopia 4.4 (0-25) Ligadura de varices 8.8 (1-25) CPRE sin obstrucción biliar 6.4 (0-15) Alto riesgo Dilatación esofágica 22.8 (12-100) Escleroterapia 14.6 (0-25) CPRE con obstrucción biliar 20 (18-26) Gastrostomía percutánea (Infección cutánea) 22.3 (7.5-33)

18. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Técnicas endoscópicas CPRE Factor de riesgo principal : Obstrucción biliar Pseudoquistes ? Efecto controvertido de la profilaxis ATB Drenaje eficaz Continuar ATB hasta drenaje eficaz GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA Riesgo de infección periestomal por gérmenes de flora orofaríngea Reducción de riesgo con profilaxis ATB (24% a 6.4 %) Otras medidas: Desinfección orofaríngea Pomada tópica

19. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Principios a favor de la profilaxis Endocarditis bacteriana Es una enfermedad grave con potencial morbimortalidad Algunas enfermedades cardíacas conllevan riesgo elevado El Str.viridans forma parte de la flora oral El enterococo forma parte de la flora gastrointestinal Determinados procedimientos comportan bacteriemia La profilaxis ha sido eficaz en modelos experimentales animales

20. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Situaciones de riesgo de endocarditis SITUACIONES ASOCIADAS A EVOLUCIÓN GRAVE/FATAL Prótesis valvular artificial Antecedente de endocarditis previa Enfermedades cardíacas congénitas Cardiopatías complejas cianóticas no reparadas Con shunts paliativos o defectos residuales Reparados totalmente en los 6 primeros meses

21. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Argumentos que cuestionan la profilaxis La endocarditis es más probable por actividades cotidianas La profilaxis puede prevenir un número muy reducido de ellas Efectos adversos de los antibióticos Selección de cepas resistentes El mantenimiento de una buena higiene bucal es más trascendente La base de la profilaxis son: Algunos casos poco documentados: sólo 15 casos comunicados Cortos estudios caso-control Opiniones de expertos

22. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVARiesgo cardiovascularRECOMENDACIONES ASGE • SITUACIONES DE ALTO RIESGO • Prótesis valvular artificial • Endocarditis previa • Shunt sistémico-pulmonar • Prótesis vascular (1 año) • Cardiopatías congénitas cianóticas

23. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Riesgo cardiovascularRECOMENDACIONES ASGE • SITUACIONES DE RIESGO MODERADO • Otras malformaciones cardíacas • Enfermedad valvular adquirida • Miocardiopatía hipertrófica • Prolapso mitral con insuficiencia

24. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Riesgo cardiovascularRECOMENDACIONES ASGE • SITUACIONES DE BAJO RIESGO • Prolapso mitral simple • Marcapasos • By-pass coronario • Portador de Desfibrilador • Antecedente de fiebre reumática sin regurgitación

25. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Riesgo cardiovascularRECOMENDACIONES ASGE TÉCNICAS ENDOSCOPICAS DE ALTO RIESGO Dilatación esofágica Esclerosis de varices CPRE con obstrucción biliar TÉCNICAS ENDOSCOPICAS DE BAJO RIESGO Todas las demás

26. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Riesgo cardiovascularRECOMENDACIONES ASGE SITUACIÓN TÉCNICA PROFILAXIS CLINICA ENDOSCOPICA Alto riesgo Alto riesgo Recomendada Bajo riesgo Opcional Riesgo moderado Alto riesgo Opcional Bajo riesgo No recomendada Bajo riesgo Todas No recomendada

27. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Situaciones a considerar para profilaxis RECOMENDACIONES AHA Prótesis valvular artificial Antecedente de endocarditis previa Cardiopatías congénitas Cardiopatías complejas cianóticas no reparadas Con shunts paliativos o defectos residuales Reparados totalmente en los 6 primeros meses Trasplantado cardíaco que desarrolla valvulopatía Injerto vascular hasta los seis meses

28. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA RECOMENDACIONES AHA No obligada para ningún procedimiento GI Si se usa profilaxis cubrir enterococo Ampicilina Amoxicilina Piperacilina Vancomicina Pacientes habituados a profilaxis Reeducación Consenso de Sociedades

29. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPautas antibióticas a considerar ADMINISTRACION POR VIA ORAL AMOXICILINA 2 g 1 hora antes Alergia a penicilinas: Clindamicina 600 mg 1 hora antes Claritromicina 500 mg 1 hora antes ADMINISTRACION PARENTERAL AMPICILINA 2 g IM/IV 30 minutos antes Alergia a penicilinas: Clindamicina 600 mg iv 30 minutos antes Vancomicina 1 g iv 30 minutos antes

30. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAINDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIBIOTICAOTRAS SITUACIONES SITUACIÓN CLÍNICA TÉCNICA Vía biliar obstruida CPRE Pseudoquiste pancreático CPRE Cirrosis con hemorragia digestiva Todas Siempre GEP Cirrosis con ascitis Inmunodeprimidos Considerar Trasplantados con esteroides

31. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAINFECCIONES EXÓGENAS • VIRUS........ HIV. HBV. HCV • BACTERIAS.. Pseudomona. Salmonella. Helicobacter pylori • PRIONES..... Encefalopatía espongiforme (Creutzfeld-Jakobs) • Escasa documentación relación causa-efecto • Pautas subóptimas de reprocesamiento de endoscopios • No se han comunicado HIV ni Creutfeld-Jakobs • Las pautas recomendadas los eliminan in vitro LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

32. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPROCESO DE DESINFECCIÓN LAVADO EXTERNO CEPILLADO CANALES INMERSIÓN DESINFECTANTE 20 minutos ENJUAGADO Y SECADO MANUAL Detergente enzimático AUTOMÁTICO

34. INFECCIONES EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA LIMPIEZA Y DESINFECCION. DESCRIPCION DEL CICLO 60ºC Test de fugas 20-35ºC Desinfección Aclarados Secado Lavado Duración total: 29 minutos

35. SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAOBJETIVOS DE LA SEDACIÓN • Eliminar la ansiedad • Exploración confortable • Amnesia: Repetición de exploraciones • Optimizar la eficacia de la técnica • - Prolongadas o complejas: CPRE • - Dolorosas: Colonoscopia • Dilataciones

36. SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVATIPOS DE SEDACIÓN SEDACIÓN SEDACIÓN ANESTESIA CONSCIENTE PROFUNDA GENERAL Consciencia Normal Disminuida Inconsciente Respuesta Verbal Dolor No responde Reflejos Normales Posible alteración Alterados Ventilación Espontánea Posible insuficiencia Insuficiente Función CV Normal Estable usualmente Puede ser inestable Analgesia Posible Habitual Constante Amnesia Posible Constante Constante Recuperación Rápida Rápida U. Reanimación

37. SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPROPIEDADES DEL FÁRMACO IDEAL • Inicio de acción rápido • Duración de acción corta • Fácil administración • Ausencia de efectos depresores cardiacos/respiratorios • Ausencia de toxicidad • No alergénico

38. SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVABENZODIACEPINAS. MIDAZOLAM • No analgesia • Depresión respiratoria • Vasodilatación ( TA) • Alteración gasto cardíaco • Reacciones paradójicas • Ansiolítico • Sedación • Amnesia posible • Efecto rápido • Vida media corta (1-5 h) ANTAGONISTA: FLUMAZENIL

39. SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAOPIÁCEOS MEPERIDINA FENTANILO (Alfentanilo / Remifentanilo) (*) • Analgesia potente • Efecto rápido (*) • Duración corta(*) • Sedación suave • Depresión respiratoria • Potencia a las benzodiacepinas ANTAGONISTA: NALOXONA

40. SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAHIPNÓTICOS. PROPOFOL • Escasa analgesia • Depresión respiratoria • Depresión cardiovascular • Margen estrecho • Sedación e hipnosis • Amnesia • Efecto rápido • Vida muy corta ANTAGONISTA: NO TIENE ANESTESIA GENERAL

41. SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVACOMPLICACIONES DE LA SEDACIÓN • CARDIOCIRCULATORIAS • Taquicardia. Otras arritmias • Isquemia miocárdica. Alteraciones del ST • Cambios en la TA: HTA/hipotensión • RESPIRATORIAS • Depresión respiratoria: hipoxemia • Broncoespasmo o laringoespasmo • Aspiraciones • OTRAS • Reacciones paradójicas • Finalización precoz

42. SEDACIÓN EN ENDOSCOPIA DIGESTIVAPAUTAS DE MONITORIZACIÓN • OBSERVACIÓN Y CONTROLES CLÍNICOS • Nivel de conciencia. • Coloración, sudoración. • TA, FC, FR. • MONITORIZACIÓN MECÁNICA • PULSIOXÍMETRO • Desaturación (SAT O2 < 90%) • Detección precoz • Oxigenación 2-4 l/minuto • OTROS: ECG; CO2. Durante la endoscopia Después de la endoscopia