1 / 47

Malign Perikardiyal Effüzyonlara Yaklaşım

Malign Perikardiyal Effüzyonlara Yaklaşım. Prof. Dr. Cemil GÜRGÜN Ege ÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı. Herhangi bir ticari kuruluş ile çıkar çatışmam yoktur…!. Sunum Planı. Perikardiyal effüzyonlar Malign Perikardiyal Effüzyon Etiyoloji Klinik bulgular Tanı Tedavi yaklaşımı

cosmo
Download Presentation

Malign Perikardiyal Effüzyonlara Yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Malign Perikardiyal Effüzyonlara Yaklaşım Prof. Dr. Cemil GÜRGÜN Ege ÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı

  2. Herhangi bir ticari kuruluş ile çıkar çatışmam yoktur…!

  3. Sunum Planı • Perikardiyal effüzyonlar • Malign Perikardiyal Effüzyon • Etiyoloji • Klinik bulgular • Tanı • Tedavi yaklaşımı • Nükslerin önlenmesi • Sonuç

  4. PERİKARD • Normalde intraperikardiyal boşlukta 15-50 ml sıvı bulunur • İntraperikardiyal basınç, intraplevral basınca eşittir: –5 ile 5 cmH2O Perikard Boşluğu ViseralPerikard Kalp Kası ParietalPerikard

  5. PerikardEffüzyonu • Perikard boşluğu 2 lt sıvıya uyum sağlayabilir, ancak akut olaylarda 80-200 ml sıvı bile tamponada neden olabilir • İntraperikardiyal basıncı etkileyen faktörler: • Effüzyon volümü • Sıvının toplanma hızı • Perikardın fiziksel özellikleri

  6. Perikard Effüzyonu Etiyolojisi • Perikard sıvısı > 6 ay ise kronik perikardiyal effüzyon • idiyopatik veya viral perikarditler • üremi • neoplaziler • hipotiroidizm • kronik kalp ve karaciğer yetmezlikleri • nefrotik sendrom

  7. Malign Effüzyon • Tüm effüzyonların %13-23’ü malign • Semptomatik effüzyonun: • %33 malign • Radyasyon ve fırsatçı enfeksiyonlar • Yavaş birikim asemptomatik • >500 ml sıvı olursa semptomatik Evaluation and management of pericardial effusion in patients with neoplastic disease. AU Maisch B, Ristic A, Pankuweit S. Prog Cardiovasc Dis. 2010;53(2):157

  8. Malign Effüzyon • Perikard effüzyonu varsa sağkalım (2-4 ay) • Perikardit ya da hafif perikardiyal effüzyon varlığında tanı konmamış kanser olasılığı %4-7 • Masif effüzyonda %23 gizli kanser olasılığı • Konstrüktif perikardit ile başvuranlarda: • %3  malign Am J Cardiol. 2005;95(11):1393 Am J Cardiol. 1985;56(10):623

  9. Sitoloji ve Biyopsi • Hemorajikse malign • Sitolojik inceleme % 67-92 duyarlı • Negatif sitoloji tanıyı dışlamaz • Biyopsi • Subksifoid ya da transtorasik perikardiostomi (%56-65 duyarlı ) • Perikardiyoskopi (%97 duyarlı) The usefulness of diagnostic tests on pericardial fluid.Meyers DG, Meyers RE, Prendergast TW. Chest. 1997;111(5):1213

  10. 42 malign PE olgusu • Akciğer Ca % 52.4 • Meme Ca %19 • Hodgkin Lenfoma % 4.8 • Ösefagus Ca %2.4 • Mezotelyoma % 2.4 • Kolon Ca % 4.8 • Tanı kesin değil %14.2 Prog Cardiovasc Dis 2010;53:157-163

  11. Malign PE 98 olgunun izlemi • Rekürens %31 • Perikardiyosentez sonrası 3. ay • Adeno ca % 73 • Squamoz ca % 18 • Nüks icin bagımsız öngördürücü • Adeno ca • İlerleyici hastalık

  12. Klinik Bulgular • Klinik • Kardiyak bası yoksa hiçbir bulgu vermeyebilir • Disfaji, öksürük, dispne, hıçkırık, ses kısıklığı, bulantı, abdomen ve toraksta dolgunluk hissi • Fizik muayene • Kalp sesleri derinden gelir • “Ewart sign” : Sol akciğer alt lobda konsolidasyon ya da bası yaratacak düzeyde sıvı varsa: • Skapula alt ucunda perküsyonda matite, bronşiyal solunum sesi • Tanı • AC grafisi • EKG • Ekokardiyografi

  13. AC grafisi • Sıvı<250 ml isenormal • Kalp boyutlarındaani artış • Hiler damarlanmanın kaybı

  14. EKGHipovoltaj ve Alternans

  15. Ekokardiyografi • Hafif (Diyastolde <10mm) • Orta (post. > 10 mm) • İleri (> 20 mm) • Tamponad (> 20 mm ve bası)

  16. Malign PE Tedavisi • Hemodinamiği düzeltmek için sıvı alınması • Sıvı toplanmasının önlenmesi • Perikardiyal konstrüksiyonun tedavisi • Malignitenin tedavisi

  17. Sıvı Alınması • Asemptomatik effüzyonlarda  İzlem • Nüks olaslığının yüksek olması nedeniyle (%40-70) fazla miktardaki sıvılar için drenaj önerilir • Perikard Tamponadı  Acil drenaj Kanıt Düzeyi B, Sınıf I Endikasyon ESC Guideline 2004

  18. Perikard Tamponadı • Akut • Travma veya diseksiyon sonrası • Ani intraperikardiyal 200 ml sıvı yada kan • Hasta ajite, rahatsız durumda, stupor, soğuk, nemli ekstremiteler ve anüri • Subakut • Günler içinde sıvı toplanması • Majör yakınma dispne

  19. “Beck Triadı” • Sistemik arteryal basınçta düşme • Sistemik venöz basınçta artış • Küçük, sessiz kalp Claude S. Beck, 1935

  20. PT Etiyoloji Onkolojik hastalarda diğer etiyolojik nedenler: • İdiopatik perikardit • Radyasyon • İlaca bağlı (doksorubisin, siklofosfomid) • Enfeksiyon Kabukcu et al. Tex Heart Inst J 2004;31:398-403

  21. PT Fizyopatoloji • Intraperikardiyal basınç, sağ atriyal ve ventriküler, sol ventriküler diyastol sonu basınçlarında artış ve eşitlenme • Progresif olarak ventrikül diyastolünün kısıtlanması • Stroke volüm ve kardiyak debide azalma

  22. PT Bulgular • Juguler venöz dolgunluk ensık • Sistemik venöz basınç artışı • Taşipne • Taşikardi • Perikard frotmanı • Hepatomegali • Kalp seslerinde azalma • Pulsus parodoksus (İnspiratuvar sistolik BP >10 mmHg )

  23. PT Tanı • Akciğer grafisi normal olabilir • EKG “elekriksel alternans” • Ekokardiyografi “altın standart ” • Effüzyon “swinging heart” • Sistolik RA ve diyastolik RV kollapsı • İnspiratuvar Doppler bulguları • Kalp kateterizasyonu

  24. Ekokardiyografi ACİL PERİKARDİYOSENTEZ

  25. Perikardiyosentez

  26. Sıvı nüksünün önlenmesi • Uzamış kateter drenajı • Perikardiyal skleroz • Cerrahi dekompresyon • Balon perikardiyotomi • İntraperikardiyal kemoterapi • Konstrüksiyonun tedavisi

  27. Uzamış kateter drenaj süresi • Geniş serilerde %70-88 başarılı • Kateter kalış süresi  • Sıvı <20-30 ml /gün ise çıkarılmalı • Aralıklı drenaj • Komplikasyon %7-17 • Göğüs ağrısı • Kateter oklüzyonu • Enfeksiyon • Pnömotoraks/perikardiyum • Kardiyak arrest

  28. 61 y KadınMasif PerikardiyalEffüzyon

  29. Kontrol AC Grafisi

  30. Kontrol EKO ve BT

  31. Pnömoperikardiyum • Travma • En sık neden; künt, delici ya da barotravma • Macklin effect: Yüksek basınca bağlı alveolar yırtılma sonucu, havanın pulmoner venlerin etrafından perikarda ilerlemesi • Perikarda fistülizasyonu sonucu ( plevra, bronşlar, GİS) • perikardı tutan gaz üreten mikroorganizmalar( clostridium perfringes, klebsiella, histoplazma kapsulatum)

  32. Perikardiyal skleroz • Tetrasiklin, Doksisiklin, Minosiklin, Talk • Cisplatin, Bleomisin, Tio-tepa • Hiçbirisi kateter drenaja üstün bulunmadı • Retrospektif serilerde sıvı toplanma oranı aynı • Prospektif randomize tek çalışmada bleomisin istatistiksel anlamı olmayan fayda sağladı • Perikard efüzyonu → konstriksiyona dönüşür A randomised trial of intrapericardial bleomycin for malignant pericardial effusion with lung cancer. Kunitoh H, et al. JCOG Lung Cancer Study Group, Tokyo, Japan Br J Cancer. 2009;100(3):464.

  33. Cerrahi dekompresyon • Perikardiotomi • Perikardiostomi • ‘window’ perikardiektomi (açık ya da VATS) • Nüks %5-10, Perikardiyosentezde %20 • Cerrahi risk • Tıkanma • Ca yayılımı

  34. Perikardiyal ‘window’

  35. Subksifoid Perikardiostomi Becit et all. Heart. 2005 June; 91(6): 785–790

  36. TorakoskopikPerikardiyostomi

  37. Operasyon zamanı ve minör işlemsel morbidite torakoskopikperikardiyal ‘window’ işleminde sık ancak uzun dönem efüzyon kontrolü subksifoidcerrahidrenaja göre daha iyi Rekürens riski

  38. Balon Perikardiyotomi • Cerrahiye göre daha az invaziv • Yaşam beklentisi sınırlı olan hastalarda • Perikard-plevra-abdomen sıvı drenajı

  39. Balon Perikardiyotomi Br Heart J 1992;68:613-5 Chest 2002;122;893-899

  40. Balon Perikardiyotomi • Teknik başarı %92 (50 olgu) • Komplikasyon %20 • Ateş • Ağrı • Plevral effüzyon • Pnömotoraks • Rekürens %4 • Uzun dönem karşılaştırmalı çalışmalar gerekli Ziskind AA et al. J Am Coll Cardiol (1993) 21(1):1–5 Ovunc et all. ANGIOLOGY 2001 52: 323

  41. İntraperikardiyal kemoterapi • Yüksek ve uzun süreli lokal konsantrasyon • Lenfatik obstrüksiyonun tedavisi • Perikardiyal sıvı/biyopsi malign • Tamponad ya da fazla sıvı varlığı (>200 ml) • Yaşam beklentisi çok kısa (< 7 gün) olmayanlara • KT uygun olgulara Lung Cancer. 1997 Mar;16(2-3):215-22 European Heart Journal (2002) 23, 1625–1631

  42. İntraperikardiyal kemoterapi • AC Ca olgularında Cisplatin %93 ve %83 efüzyonsuz dönem sağlar (3 ve 6 ay) Kanıt Düzeyi B, Sınıf I Endikasyon ESC Guideline 2004 • Cisplatin (10 mg 20 ml normal salin) 1-5 gün Total cisplatin dozu: 50 mg 30 mg m2/ 100 ml 0·9% NaCl 24 saat kalıcı Evaluationandmanagement of pericardialeffusion in patientswithneoplasticdisease. Maisch B, Ristic A, Pankuweit S. ProgCardiovascDis. 2010;53(2):157. Neoplasticpericardialeffusion. Efficacyandsafety of intrapericardialtreatmentwithcisplatin. Maisch B, Ristić AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. EurHeart J. 2002;23(20):1625.

  43. Malign perikarditli 119 AC Ca olgusu • Kemoterapi yok (uzamış drenaj, intraperikardiyal sklerozan/steroid) • Lokal kemoterapi (intraperikardiyal) • Sistemik kemoterapi • Kombine kemoterapi (intraperikardiyal + sistemik) • Tam yanıt • Parsiyel yanıt • Yanıtsız • Progresif hastalık Lestuzzi C, et al. Lung Cancer (2010), doi:10.1016/j.lungcan.2010.10.013 in press

  44. Kombine KT-Sistemik KT: p<0.001 Kombine KT-Lokal KT: p = 0.002 Lokal KT-Sistemik KT: p = NS Lestuzzi C, et al. Lung Cancer (2010), doi:10.1016/j.lungcan.2010.10.013 in press

  45. Perikardiyal Konstrüksiyon Tedavisi • Hafif semptomlular izlenir • İlerlemiş konstrüksiyon cerrahi tedavinin katkısı sınırlı

  46. Sonuç • Öncelikli yaklaşım ‘Perikardiyosentez’ • Kombine KT (intraperikardiyal + sistemik) • İntraperikardiyal KT • Cisplatin, Bleomisin • Zamanlama • Doz ve uygulama şekli • Perikardiyosentez başarısız ise uygun olgulara cerrahi yaklaşım

More Related