Malign Plevral Effüzyonlarda Cerrahi Konsept Hazırlayan: Op.Dr. Necmi Küçükyağcı

1. Malign Plevral Effüzyonlarda Cerrahi KonseptHazırlayan: Op.Dr. Necmi Küçükyağcı

2. Malign Plevral Efüzyonların Nedenleri* Tumör n Oran ----------------------------------------------------------------------- Akciğer 641 36 Meme 449 25 Lenfoma 187 10 Over 188 5 Mide 142 2 Primeri bilinmeyen 129 7 *Toplam 9 çalışmadan elde edilen 1783 hastanın dökümü ------------------------------------------------------------------------

3. Malign plevral effüzyon dispneye ve öksürüğe yol açar,solunum fonksiyonunu ve yaşam kalitesini düşürür. Parietal plevra, kosta yada göğüs duvarı tutulumu sebebiyle göğüs ağrısı sıklıkla mevcuttur. • Optimal tedavinin seçimi kazanç oranının ve tedavinin olası risklerinin dikkatli değerlendirilmesini gerektirir. • Tedavinin amacı dispnenin kontrolü ve ortadan kaldırılması ve effüzyonun rekürrensini önlemek amacıyla intraplevral boşluğun oblitere edilmesidir. • Tedavi seçenekleri;kemoterapi, radyoterapi, aralıklı drenajla kateter uygulamaları, sklerozan ajanların intraplevral instillasyonu ( plörodezis), plöroperitoneal şant ve plörektomiyi kapsar.

4. Plevral kavitenin basit drenajı etkin değildir ve hastaların % 90’ında 30 gün içerisinde efüzyon tekrarlar. • Tekrar edilen torasentezlerde ise plevral sıvının lokülasyonu, iatrojenik pnömotoraks ve kontaminasyon sonucu ampiem gelişme ihtimali vardır. ( Böhle AS, Kurdow R, Dtsch Med Wsch. 1999) • Tüp torakostomi plevral boşluğu drene ederse de tüpün sonlandırılmasından sonra hastaların % 80 de 30 gün içerisinde efüzyon tekrarlar. ( Danby CA, Adebonojo SA, Chest. 1998)

5. İntraplevral Sklerozan Ajan Kullanımı ( Plörodezis) • Bu amaçla Tetrasiklinler ( Minosiklin yada Doksisiklin), Talk, Corynebacterium parvum (yalnızca Avrupada) ve Bleomisin kullanılmaktadır. • Tanı konduktan sonra erken plörodezis yapılması önerilmektedir.( Maren Schulze, Arnd S. Ann Thorac Surg 2002) • Hastaların çoğunde en az morbiditeyle effüzyonun kontrolü sklerozan ajanların instillasyonuyla sağlanır. ( Heffner JE,Niertert PJ, Chest.2000) • Akciğerin tam ekspansiyonu sağlanamazsa faydalı olmaz. (Ana bronşta obstrüksiyonla atelektazi yada tuazaklanmış akciğer.) • Beklenen sağkalım süresi birkaç ay, hasta debil değil ve plevral sıvı pH sı 7.2- 7.3 ise plörodezis iyi bir seçenektir. Bu sınırda olmayan effüzyonlarda hem sağkalım hem de tetrasiklin ve talk plörodezise cevap düşüktür. • pH < 7.28 , glukoz < 72 mg/ dl, serum LDH > 146 U olması başarı sansını düşürür. ( Heffner JE, Niertert PJ, Chest, 2000)

6. En yüksek başarı oranı talk iledir( %93), bunu tetrasiklin ( % 68) ve bleomisin ( % 54) takip eder. ( Walker-Renard ve arkadaşları 1993.) • Öncelikle göğüs tüpü ile plevral boşluk olabildiğince komplet drene edilmelidir.Masif efüzyonun varlığında unilateral reekspansiyon ödeminden kaçınmak için drenaj yavaş yapılmalıdır. • Uygulamadan sonra drenaj azalmazsa işlem tekrarlanmalıdır. • Uygun hasta seçimi ve işlemin doğru uygulanmasıyla talk pudraj veya instillasyon yoluyla vakaların % 90 da başarı sağlanır. • Başarısızlık( sıvının tekrar etmesi ve dispne gelişmesi) oranı % 10-40 arasında bildirilmiştir.(Sahn SA. Clin Chest Med1985) • Talk kullanımı sonrası viseral plevranın aşırı sklerozu soncu restriktif ventilasyon defekti gelişmesi doz bağımlı bir fenomendir ve 4 g veya altındaki dozlarda nadiren görülür.( Weissberg D, Ben-Zeev I, J Thorac Cardiovasc Surg, 1993) • Maliyet-etkinliği en fazla olan metoddur

7. Torakoskopi ;plevral yüzeylerin optimal preparasyonunu, tüm sıvının tamamen ortadan kaldırılmasını,akciğer ekspansiyonunun doğrulanmasını ve vizüel kontrol altında talkın homojen dağılımını sağlar, komplet plörodezis şansını arttırır. • VATS güvenli bir işlemdir, ameliyat mortalitesi 1350 hastalık bir seride % 0.1 idi.(Keller SM, Current and future therapy for malignant pleural effusion. Chest, 1993) • Ancak beklenen sağkalımı kısa ve debil hastalarda yüksek morbiditeye yolaçar.

8. Plörodezis işlemi • İntravenöz narkotik ve midazolam ver. • Minosiklin ( 300 mg) yada Doksisiklin ( 500 mg) 50 cc salin içerisinde instile edilir. • Veya talk ( 2- 5 g) 100 ml %0.9 NaCl içerisinde instile edilir. • Göğüs tüpü vasıtasıyla uygulanır ve tüp 1 saat klempli kalır. Hasta pozisyone edilir. • Göğüs tüpü negatif sisteme bağlanır.( - 20 cmH2O) • Drenaj, 100 cc nin altına düştüğünde dren sonlandırılır. • Tetrasiklin uygulamasında pozisyone etmeye gerek yoktur.

9. Yan Etki ve Komplikasyonlar • Talk uygulamasında ağrı belli-belirsizden ağıra kadar değişebilir. Ateş ise % 16-69 oranında bildirilmiştir.Genellikle instillasyondan 4-12 saat sonra başlar ve en geç 72 saate kadar sürebilir. • Korkulan bir komplikasyon ise respiratuar yetmezliktir.(% 9) (ARDS).( Rehse DH, Aye RW,Respiratory failure after talc pleurodesis, Am J Surg, 1999). Diğer bir çalışmada bu oran % 1,3 olarak bildirilmiştir. ( Jose C, Francisco S , Chest, 2001) • Plörodezis sonrası akut respiratuar yetmezliğin diğer olası sebepleri re-ekspansiyon pulmoner ödemi, aşırı premedikasyon, ağır komorbid hastalık, steril olmayan talkdan kaynaklanan sepsis olarak bildirilmiştir.( Sahn SA, Management of malignant pleural effusionsi Monaldi Arch Chest Dis, 2001) • İntraplevral talk uygulaması sonrası ARDS gelişiminin patogenezi bilinmiyor.En sık kullanılan teori talkın sistemik sirkülasyona girmesidir. • Her nekadar talk uygulamasında partikül boyutu ve doz önemli gözüksede ( 10 g yada daha fazla) uygulama şeklinin rolü konusunda şüpheler vardır.(Respiratuar yetmezlik açısından) • Diğer komplikasyonlar ampiem, aritmi ve pnömonitisdir. • Tetrasiklinde de en sık görülen yan etkiler; ağrı ve ateşdir.

10. Plörodezisin Başarısız olma (Nüks) Oranları --------------------------------------------------------------- İşlem % --------------------------------------------------------------- Sadece Torasentez 98 Sadece Torakostomi 85 Tetrasiklin 50 Bleomisin 35 Kinakrin 20 Talk 10 Kaynak: Effective Treatment of Malignant Pleural Effusion by Minimal Invasive Thoracic Surgery: Thoracoscopic Talc Pleurodesis and Pleuroperitoneal Shunts in 101 Patients Ann Thorac Surg 2001; 71: 1809-12

11. Plevral abrazyon ve Plörektomi • Plevral boşluğun oblitere edilmesi ve efüzyonun kontrol edilmesinde daima etkilidir. • Plörektomi majör bir cerrahi prosedürdür ve morbidite ve mortalite gözönünde tutulmalıdır.(Martini ve ark. 1975 ve Rfy and Khandekar 1995) . • Genel durumu iyi olan ve uzun bir sağkalım (en az 6 ay) beklenen; sklerozan ajan kullanımı başarısız olan yada tuzaklanmış akciğerli hastalarda kullanılmalıdır. • Tanısı konamamış efüzyon sebebiyle torakotomi uygulanan ve malignite saptanan hastaların çoğunda talk pudrajla birlikte veya olmaksızın plevral abrazyon yada plörektomi uygulanmalıdır. • En iyi sonuçlar meme kanseri ve melanom olgularında elde edilir.Akc ca olgularında sonuçlar genelde kötüdür. • Komplikasyonlar sıktır ( % 23) ve mortalite oranları da önemli derecede yüksektir ( % 10-18)

12. Plörektomi tekniği • Posterolateral torakotomi insizyonu yapılır ve toraksa giriş için 5 veya 6. İKA tercih edilir. • Toraks ekartörü yerleştirmeden önce parietal plevra ve ekstratorasik fasya arasında ekstraplevral disseksiyon uygulanır ve tümörün yerleşimine göre diseksiyon ilerletilir. • Mediastinal yüzeye ulaşıldığında; frenik sinir, rekürren laringeal sinir ,sempatik sinirler yada stellat gangliona yada vasküler yapılara zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır. • Kostofrenik sulkusta göğüs duvarının diafragmatik bağlantı kısmının çıkarılmamasına dikkat edilmelidir, çünkü gereksizdir ve sıklıkla imkansızdır. • Mediastinal plevranın perikardiumdan disseksiyonu zordur ve frenik sinir bölgesinde bu girişimden kaçınılmalıdır. • Akciğer fibrin dokusu nedeniyle ekpanse olamıyorsa dekortikasyon gereklidir.

13. Plöroperitoneal şant • Semptomatik ve plörodezis uygulanamayan olgularda bir diğer seçenektir. • Akciğeri ekspanse olmayan, solunum parametreleri kısıtlı, genel durumu ve sağkalım sebebiyle plörodezis-plörektomi düşünülmeyen olgularda tercih edilir. • Akciğerin ventile olmasına olanak tanır, müköz retansiyon, atelektazi ve pnömoniyi önler. • Tümör hücrelerinin peritoneal kaviteye yayılma riski vardır.( Petrou M, Goldstraw P, Chest, 1995) • Dikkatli seçilmiş olguların % 80- 90 da palyasyon sağlanır. • Kateterin tıkanması sebebiyle şant yetmezliği majör problemdir. Bu durumda işlem tekrarlanmalıdır. • Hasta veya yakınlarıyla sıkı bir kooperasyon gereklidir çünkü kateter pompası her 4 saatte bir 25 kez pompalanmalıdır.