Dénutrition du sujet âgé prévention et prise en charge

1. Dénutrition du sujet âgéprévention et prise en charge

2. Les besoins nutritionnels du SA (1) • 2 à 2,5 l d ’eau/j (50% boissons) • 1800 Kcal (moyenne)/j ou 30Kcal/Kg/j • 60% métabolisme de base • 10% effet thermique des aliments • 20% (facteur de variabilité) pour activité physique • Répartition GLP • Protéines : 12% soit 1,1 à 1,2 g/kg/j (60% P animales) • Glucides 50% (privilégier glucides complexes) • Lipides : 38% Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000

3. Les besoins nutritionnels du SA (2) • Vitamines idem adultes (carences vit D et B en institution) • Minéraux • Calcium :1200mg/j (4 produits laitiers/j) • Magnésium : 6mg/kg/j (Chocolat, fruit sec, fruits de mer) • Fer : 9à12 mg/j • Phosphore : 450 mg/j • Oligoéléments • Zinc : 9 à 12 mg (huîtres, produits carnés) Une alimentation régulière > 1500 Kcal/j couvre les besoins Corpus de gériatrie,Tome 1 ,2000

4. Les fausses idées reçues (1) Sur les apports en général • Les personnes âgées n’ont pas besoin de manger autant que les jeunes • A mon âge, il n’est plus besoin de faire autant de repas qu’avant • Si je mange ce soir, je vais mal dormir Au sujet des laitages • Le lait, c’est fait pour faire grandir les enfants • Le lait est indigeste • Le lait donne de la diarrhée • Le lait écrémé est moins riche en calcium que le lait entier • Le gruyère est un fromage de régime • Les yaourts décalcifient les os

5. Les fausses idées reçues (2) Au sujet des aliments protéiques • Les œufs font mal au foie et donnent de l’albumine • Le foie de veau est le plus nourrissant • La viande blanche est moins nourrissante que la viande rouge • Le poisson nourrit moins que la viande • Il n’est pas utile de manger du poisson ; à mon âge, la mémoire ne reviendra plus Au sujet des glucides • Les fruits et légumes crus font mal au ventre • Les épinards sont riches en fer • Les fruits et légumes sont moins bons en conserve ou en surgelés • Les biscottes ne font pas grossir • Le pain fait grossir • Les féculents constipent • Le chocolat est dangereux et constipe

6. L’évaluation du statut nutritionnel • Interrogatoire • Perte de poids • Quantification des apports • Mini Nutritional Assessment (MNA) • Critères anthropométriques • poids, Indice de Masse Corporelle (poids/taille2) • Impédancemétrie (circonférences du mollet et brachiale, plis cutanés)

7. Quantification des apports alimentaires • Questionnement sur l’alimentation des 24 dernières heures • Feuille détaillée de surveillance alimentaire (3 à 7 jours) • Histoire alimentaire • Pesée des plateaux (pour la recherche à l’hôpital)

9. Les critères anthropométriques • Le poids Cassure de la courbe de poids ? • Index de masse corporelle (IMC ou BMI) Poids / Taille ² Dénutri si BMI  20 • La circonférence brachiale • Le pli cutané tricipital.

10. Les indicateurs biologiques • Albumine (nle 40g/l) • Marqueur de dénutrition chronique • Facteur pronostique • Préalbumine (Transthyréine) • Baisse rapidement lors des dénutritions et des inflammations • Critère d’efficacité d’une renutrition • CRP (nle 20mg/l) • Marqueur d’inflammation aiguë • Permet de dissocier une infection d’une autre inflammation • Orosomucoïde • Marqueur d’inflammation chronique • Utile pour dissocier une guérison d’un passage à la chronicité. • Taux de lymphocytes sanguins

11. Des causes multifactorielles de dénutrition Vieillissement Malnutrition Environnement Affections Médicaments et régimes

12. Vieillissement • Modification de la composition corporelle • Anorexie du sujet âgé • Intervention hormones et neuromédiateurs • Perte de la sensation de soif • Modification du goût (sucré+++) • Etat buccodentaire • 3% des 80+ ont une denture saine • 50% édentation complète • Hypochlorhydrie gastrique • Malabsorption digestive • sécrétion enzymes de digestion Bonin-Guillaume S., Neuropsychogériatrie, 2002

13. Affections • Dépression +++ • Syndromes infectieux et inflammatoires • Intervention chirurgicale • Néoplasies • Pathologies digestives • Affections chroniques invalidantes • Escarres.

14. L’environnement • Isolement matériel et affectif • Perte d ’autonomie • Hospitalisation • Revenus précaires • Séjour en institution • Domicile inadapté.

15. Médicaments et régimes • Polymédication • Régime sans sel • Régime sans fibres • Régime sans sucre • Régime sans graisses • Idées reçues et tabous alimentaires.

16. Les douze signes d’alerte (1) • Revenus insuffisants • Perte d’autonomie physique ou psychique • Veuvage, solitude, état dépressif • Problèmes bucco-dentaires • Régimes • Troubles de la déglutition • Deux repas par jour

17. Les douze signes d’alerte (2) • Constipation • > 5 médicaments par jour • Perte de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg dans les 6 derniers mois • Albuminémie < 35 g/l, cholestérol < 1,6 g/l • Toute maladie aiguë Aucun de ces signes n ’évoquent à lui seul une dénutrition

18. Conséquences MPE (1) • Facteur indépendant de surmortalité : RR: 2,53 (IC95%: 1,55-5,25) • Augmentation des coûts de santé (jour) : +60,5% (138$ vs 228$/pt) • Augmentation de la durée d’hospitalisation 16.7±24.5 vs 10.1±11.7 (jours) • Fréquence pathologies infectieuses X2 Covinski et al.,Ann Intern Med. 1999130:563-569; Isabel M, et al, Clinical Nutrition (2003) 22(3): 235–239

19. Escarres Troubles fonctions immunitaires Infections Fracture Troubles cognitifs Surdosage médicamenteux Anémie Faiblesse musculaire Fatigue Œdème Décès Conséquences de la MPE (2)

21. Mesures préventives • Évaluation régulière du poids, MNA, biologie (Albuminémie) • Éviter les régimes stricts et réévaluer tous les régimes • Éviter la polymédication • Lutter contre les fausses idées reçues • Maintenir un nombre de repas suffisants • (3 principaux et 2 collations) • Préserver la convivialité des repas • Activité physique régulière (maintien du capital musculaire)

22. Stratégie Nutritionnelle ALIMENTATION ORALE repas enrichis compléments alimentaires (10h-16h-21h) Pas à la place de ...mais en plus de...

23. Stratégie NutritionnelleALIMENTATION ARTIFICIELLE Alimentation entérale Alimentation parentérale Sonde naso-gastrique Voie veineuse centrale Durée limitée C I voie entérale Risque infectieux Durée limitée Voie naturelle Risque reflux Portacath Sonde de gastrostomie Durée illimitée Peu d ’effets secondaires Durée illimitée Peu de risque infectieux

24. Complications nutrition entérale • Mortalité (8%) et morbidité (22%) précoces (<30 jours) • Diarrhée (40%) la plus souvent osmolaire • Occlusion de sonde • SNG • Reflux gastro-oesophagien • Pneumopathies d’inhalation (43%) • GPE: • Hématome ou infection de paroi • Fuite de la stomie Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p

25. Complications nutrition parentérale • Plaies veineuses, malposition du cathéter • Obstruction du cathéter • Complications thrombotiques • VVP: 70% à J5 • VVC: 10% • Complications infectieuses (18-25%) • Complications métaboliques • Hyperglycémie (20%) • Troubles Hydroelectrolytiques (Na+, K+, Ca++, Mg) Lenerve et al, Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte, 2ème éd, 2001, 957p

26. Indications de la GPE • Pronostic > 4 semaines • Obstruction oesophagienne (tumeur bénigne ou maligne) • Dysphagie sans obstruction (AVC, paralysie pseudobulbaire) • Refus alimentaire (dépression mélancolique)? • Alimentation associée au cours de chimiothérapie ou radiothérapie

27. Efficacité de la renutrition • Appétit • Guérison des infections • Cicatrisation des escarres • Reprise de la force musculaire • Augmentation de la préalbumine et albumine et diminution de CRP

28. Dimension éthique • Améliorer le pronostic • Eviter les complications • Assurer le confort

29. Cas clinique • Madame X 85 ans est hospitalisée pour une infection pulmonaire basse. Le problème infectieux est en voie de résolution après 48 heures d’antibio. ATCD: insuffisance cardiaque, état anxiodépressif et mise en place de prothèse totale de hanche il y a 1 an suite à une fracture.

30. Cas clinique • TTT actuel: lasilix et augmentin • Mme X est apyrétique mais reste asthénique et anorexique. On note un amaigrissement de 2 kg en 1 mois avec un poids de 48 kg pour 1,65 m. Difficultés à se lever de son siège mais station debout possible.

31. Cas clinique • Que pensez-vous de l’état général de cette patiente?

32. Cas clinique • Existence d’une malnutrition protéino-énergétique par hypercatabolisme • IMC < 18 • Perte de poids • Anorexie • Episode infectieux récent

33. Cas clinique • Que demandez-vous à la patiente concernant ses habitudes?

34. Cas clinique • Enquête alimentaire au mieux sur 3 jours • Echelle MNA

35. Cas clinique • Quelles constantes biologiques peuvent vous aider?

36. Cas clinique • Albumine • Préalbumine • CRP

37. Cas clinique • Quelles conséquences redoutez-vous?

38. Cas clinique • Risque de fonte musculaire aggravée ou sarcopénie • Risque de chutes et de perte d’autonomie • Risque d’escarres • Nouvel épisode infectieux

39. Cas clinique • Quels moyens peut-on proposer?

40. Cas clinique • Couvrir les besoins énergétiques minimum de 1700Kcal/j • Suppléments oraux si nécessaire • Voire nutrition entérale • Éviter la nutrition parentérale car insuffisance cardiaque