Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgé

1. Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgé Communication n° 3 : Avis du Radiothérapeute Radiothérapie et curiethérapie de prostate Stéphane GUERIF (Poitiers) Niort le 7 mars 2013

2. Faut-il proposer un traitement curatif à un sujet âgé ? • Un grand nombre de patients mourront avec leur cancer et non pas de leur cancer de la prostate. • Surveillance • Hormonothérapie • Prostatectomie • Traitement focaux • Radiothérapie (externe et interne) • Traitement focaux

3. Cancer de la prostate: les chiffres • 1er cancer de l’homme après 70 ans. • 2ème cause de mortalité par cancer chez l’homme. • Age médian: 68 ans • Diminution de la mortalité spécifique. • 1200 cas pour 100000 après 75 ans. • 2/3 des décès par cancer de la prostate: chez les patients >75 ans. • Espérance de vie d’une homme de 75 ans en 2020 est estimée à 13 ans (données INSEE).

4. Sous estimation de l’espérance de vie des patients = Sous-traitement des patients âgés

5. Le cancer de la prostate a une évolution lente (dix ans). • Les hommes sont plus nombreux à décéder avec un cancer de la prostate que des suites de ce cancer. • Les hommes obtenant un score de Gleason de 6 ont, après 15 ans, un risque de 18 à 30% de décéder d’un cancer de la prostate, d’une autre cause varie entre 25 et 59%. • Albertsen PC, 20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancer. Journal of the American Medical Association, 2005. May 4;293(17):2095-101.

6. Définition clinique de cette population fragile ? • La prise en charge du sujet âgé porteur d’un cancer de la prostate nécessite non seulement un abord de la maladie elle-même mais du patient dans toute sa globalité. • Réduction de l’autonomie • Souffrance morale • Patients souvent socialement isolés

7. En pratique • Il faut se poser 3 questions. • Le patient va-il mourir de ou avec son cancer ? • Va-t-il souffrir des complications de son cancer ? • Peut-il tolérer le traitement de son cancer ?

8. Pour répondre à ces trois questions, deux moyens : • évaluer l'espérance de vie du malade en dehors de son cancer • évaluer l'impact du cancer sur l'espérance de vie du malade.

9. Eléments de la décision

10. Eléments de décision: Evalution carcinologique • Groupes des risque d’Amico (TR,PSA,Gleason) • Risque faibles RF • Risque intermédiaire RI • Risque élevé RE • Bilan morphologique (Scinti, CT, IRM) • Volume tumoral (EPN, EC) • Cinétique PSA

11. Eléments de décision: Evaluation oncogériatrique • Validation des options de traitements des patients agés en RCP: Screening sur le FOG Evaluation oncogériatrique • Comorbidités (CIRS, Charlson…), dépendance (ADL, IADL), Syndromes gériatriques, Espérance de vie (score de Lee).

12. Pré screening par le FOG

13. Extrait du rapport Oncogériatrie 2009

14. Eléménts de décision: Choix personnel • Souhait d’un traitement curateur ? • Niveaux de contraintes acceptables ? • Préservation de sa sexualité ? • Niveaux de complications et séquelles acceptables ?

15. Qualité de vie du couple agé et sexualité • Plus de 60 % des patients âgés expriment leur désir de maintenir une activité sexuelle. L’importance de la sexualité dans l’entretien de bonnes relations conjugales persiste avec l’âge. • La DE est souvent responsable d’une diminution de la qualité de vie de ces patients par un impact majeur sur leur vie sexuelle. • Troubles de l’humeur (dépression ou l’anxiété)et conduire à une perte d’estime de soi. • Facteurs de risque DE • Risques Cardiovasculaires • Iatrogène • hormonal • Cancer de la prostate • Trouble urinaire • Hormonothérapie > 9 mois 100%DE • Irradiation 50 % DE Seisen T Progres Uro (2012) 22

16. Index international de la fonction érectile

17. HORMONOTHERAPIE ET SUJET AGE • Traitement palliatif • Médiane 2 ans récidive biologique 2 ans • Médiane survenue métastase 5 ans • Nombreux effets secondaires • Population fragile (Cardiovasculaire, Ostéoporotique) • Polymédication • Préservation autonomie • Souffrance psychologique • Prise en charge facile • Prise trimestrielle ou semestrielle • Surveillance effets secondaires +++

18. Radiothérapie chez le sujet agé : Expérience du CHU Poitiers 4 ans de suivi médian

19. Radiothérapie du sujet agé • Pas de différence de tolérance selon Age selon l’utilisation Radiothérapie conformationnelle. • Irradiation Pelvis avec précaution ? Privilégier la RCMI • Toxicité digestives selon Comorbidité +++ (cardiovasculaire), anticoagulant. • Trouble urinaire selon fonction urinaire initial (IPSS) • Hennekin Progrès Uro 2012 Durdux Bulletin Cancer2012

20. Peut-on adapter les modalités de la radiothérapie aux sujets âgés ? • Augmenter la précision: IGRT3D + RCMI • Réduction du temps de traitements • RCMI et IGRT Profit 60 en 20f 78 GY • RCMI et stéréotaxie PHRC 2009 46gy 4*4gy • RCMI et curie Stic 2011 46gy + Curie LDR ou HDR • Curiethérapie HDR monothérapie • Curiethérapie Focale PHRC 2012

21. Augmenter la précision de la RTE IGRT 3D Painting dose

22. Irradiation Focale Tep Choline Volume tumoral Irradiation focale Fusion per opératoire

23. Place de la radiothérapie (externe et interstitielle)Patient harmonieux et vulnérable • Cancer bas risque: • Surveillance • Hormonothérapie • Radiothérapie • Traitement focal ? • Cancer risque intermédiaire • Radiothérapie • Hormonothérapie • Traitement focal ( RI sélectionné) • Cancer risque élevé • Radiothérapie + hormonothérapie 2 ans ? (Modulation) • hormonothérapie

24. CONCLUSIONS : 1) Ne pas sous estimer l’espérance de vie des patients (sous- traitement des patients âgés) 2) Solliciter la consultation oncogériatrique (FOG) 3) Proposition thérapeutique dans une démarche de qualité de vie du patient et du couple 4) Proposition sélective d’une radiothérapie qui est bien tolérée Stéphane GUERIF (Poitiers) Niort le 7 mars 2013