EPF - Enquête Périnatale Française INSERM U822 (exU569)

1. P R I M E V APrévention de la transmission du VIH-1 de la mère à l’enfant sans utilisation d’analogue nucléosidique en pré-partum: ANRS 135 EPF - Enquête Périnatale Française INSERM U822 (exU569)

2. Contexte • Nouvelles recommandations : HAART troisième trimestre • Bénéfice/Risque : ARV et Grossesse • Quid des femmes ne nécessitant pas de traitement pour elles mêmes ? EPF ANRS-INSERM U822 2007

3. Traitement prophylactique de la transmission du VIH mère-enfant : actuellement • AZT monothérapie HAART ( 3% en 97 à 72 % en 2003) • Aux trois phases du traitement : AZT (+ NUC + IP + NNRTI) Pré partum Per partum Post partum mère mère enfant    2 NUCs + IP perf AZT AZT (+………) • Efficacité : satisfaisante (TME< 1 %) • Toxicités prévisibles : NUCS et IP cumulées • Chez : mère + enfant EPF ANRS-INSERM U822 2007

4. CV accouchement et transmission Mère/Enfant VIHEPF: 4480 femmes traitées : taux global (T = 1.3 %) EPF ANRS-INSERM U822 2007

5. Interaction de l’AZT avec l’ADN fœtal ? 3’-azido-3’deoxy-thymidine (AZT) EPF ANRS-INSERM U822 2007

6. Exposition fœtale à l AZT +/- 3TC1/ ADN mitochondrial • Intégration AZT • Anomalies quantitatives • Anomalies qualitatives • Conséquences cliniques: -1/3 hyperlactatemie asymptomatique et réversible - 0, 5% symptômes neurologiques sévères (B. Barret AIDS 2003;17:1769-73) EPF ANRS-INSERM U822 2007

7. a b c Mitochondrial damage by EM in endothelial cells of umbilical artery R. Divi AIDS 2004 Unexposed AZT+3TC 6 2 1 1 0 6 Normal Mild Moderate to Severe

8. Exposition fœtale à l AZT +/- 3TC2/ ADN nucleaire • Intégration AZT • Micronoyaux • Mutations sur « gènes reporters » HPRT • Mutations p53 • Anomalies heterochromatines.. EPF ANRS-INSERM U822 2007

9. Dispersion de l’ heterochromatine après exposition in utero a l AZT >>>anomalie de régulation epigenetique? SHO et al Antiviral Therapy 2007 . EPF ANRS-INSERM U822 2007

10. Signification clinique de ces constatations: inconnue à moyen et long terme ? EPF ANRS-INSERM U822 2007

11. Essai : hypothèses • Moins de médicaments in utero = moins de toxicité pour la mère et l’enfant ( effets azt seul et bithérapie azt/3TC connus) • Contrôle virologique = contrôle transmission Mère/Enfant • Simplicité = meilleure observance • Population choisie : pas d’indication thérapeutique= traitement préventif de TME • Seul un essai thérapeutique peut apporter une réponse … EPF ANRS-INSERM U822 2007

12. Alternative thérapeutique à l’utilisation d’une multithérapie contenant 2 nucs en pré-partum • Faut-il attendre de nouvelles toxicités ( mitochondries, intégration génome et modification chromatine ) pour évaluer d’autres stratégies ? Le contexte Mère/ Enfant est très peu favorable la recherche clinique…+++ • A t on besoin d’une multithérapie pour atteindre l’objectif virologique lié à la protection de l’enfant dans une population ne présentant pas d’indication pour elle même? (< 30.000 cop/ml et >350 CD4) • Difficile de proposer d’emblée l’absence de nucs aux trois phases : pas d’autres candidats pour le post partum et se passer de la voie iv per-partum ou se passer de traitement per-partum en cas de contrôle de la CV sont des questions à résoudre de façon dissociées . - Si pas d’indication maternelle d’ARV : quel traitement simple serait candidat? EPF ANRS-INSERM U822 2007

13. Kalétra : avantages • IP boosté et présentation simple++, 2X2 comprimés • Pente de décroissance virologique rapide en monothérapie - 1, 85 log en 2 semaines pour ABT R97-720 - 1,90 log en 4 semaines pour Gathe - Monark : - 1,99 log à S4 et – 2,42 log à S8 • Monothérapie : moins de toxicité prévisible par rapport à une multithérapie (NUCs ou NNRTI ou double IP) • Quotient inhibiteur important • Pas de sélection de résistance dans cette indication ( population et durée ttmt ): préserver les options futures EPF ANRS-INSERM U822 2007

14. Kalétra : inconvénientsLiaison aux protéines : 98 à 99% • Passage dans les voies génitales : faible et peu étudié pendant la grossesse (peu de données sur les autres drogues) • Passage placentaire faible • Pharmacocinétique pendant la grossesse : plasma Cmin < hors grossesse pour toutes les IP A Stek. AIDS 2006 20: 1931-39 Mirochnick M., CROI 2006, Abs. 710 EPF ANRS-INSERM U822 2007

15. A Stek. AIDS 2006 20: 1931-39 EPF ANRS-INSERM U822 2007

16. p = 0,055 p < 0,0001 20 000 15 000 Cmin Plasma LPV (ng/mL) 10 000 5122 ng/mL 5 000 3806 ng/mL 3274 ng/mL 0 2ème trimestre (n = 27) 3ème trimestre (n = 74) Groupe Témoin (n = 107) Diminution des concentrations plasmatiques de LPV et RTV pendant la grossesse Peytavin G, CROI 2007, Abs. 579

17. 6 000 5 200** 5 122** Légende : * Moyenne géométrique ** Médiane 4 600* 5 000 4 300** 4 022** 4 000 3 274** Ante partum ou 3ème trimestre 3 000 Cmin plasma LPV (ng/mL) 2 400* Post partum ou Groupe Témoin 2 000 1 000 0 n=17 n=12 n=21 n=9 n=12 n=74 n=107 Stek 2006 Lyons 2006 Regazzi 2006 Peytavin 2007 Concentrations plasmatiques de LPV pendant ou hors grossesse après administration de la forme LPV/r capsule à des femmes infectées par le VIH Stek A, AIDS 2006; 20:1931, Lyons F, CROI 2006, Abs. 709, Regazzi M, 7th IWCPHT, Abs. 27, Peytavin G, CROI 2007, Abs. 579

18. 20 15 LPV Cmin (mg/l) 10 5 0 Lopinavir/r 533/133 mg bid pendant la grossesse : permet une meilleure exposition plasmatique du lopinavir Distribution des Cmin de LPV durant les périodes ante- et post-partum n=23 * Moyenne ± ET ** p < 0,005 Mirochnick M., CROI 2006, Abs. 710

19. Concentrations plasmatiques lopi/r et grossesse • Ces études ne concluent pas sur un baisse d’efficacité liée à ce phénomène • Pas d’étude avec le lopi/r en comprimé ( biodisponibilité meilleure) : + 20 à 25% • Pas d’étude en monothérapie • Discussion sur les modifications physiologiques liées à la grossesse et les possibles modifications pharmacodynamiques , diminution de la liaison aux proteines, modification de AAG et transporteurs cellulaires (PGP) dans ce phénomène?? EPF ANRS-INSERM U822 2007

20. Liaison aux protéines du lopinavir et grossesseF. AweekaAbst 787 CROI 2007 - Diminution de 28% Cmin lopi 3e trimestre • Etude de : Alpha 1Acid Glycoprotein (AAG),albumine, et de la liaison aux prot de lopinavir • A partir des études avec soft gel formulation (ACTG) • Résultats : 28/25 femmes 35SA / Post Partum • Diminution de AAG ( 576 vs 931 mg/L) p<0.0001 • Diminution de Alb ( 3.28 vs 3.85 mg/Dl ) • Diminution de la fraction liée aux prot de lopi : 0.82+/- 0.21 % vs 0.96 +/- 0.16% p=0.002 corrélé à AAG (principale prot de liaison) Donc augmentation de la forme libre (efficace) pendant la grossesse= 17% Ceci ajouté à l’utilisation de la formulation comprimé (+20%) devrait expliquer le maintien de l’efficacité et permettre d’utiliser la posologie usuelle : 400/100mgX2 de lopi/r pendant la grossesse EPF ANRS-INSERM U822 2007

21. Concentrations d’ARV dans les sécrétions cervico-vaginales de femmes infectées par le VIH 12 Les INTIs sont les ARV qui diffusent le plus dans les sécrétions cervico-vaginales avec les rapports fluides génitaux/plasma (8 à 12 heures après la dernière prise) les plus élevés. 10 8 6 Rapport Cmin fluides génitaux/plasma 4 2 0 ddI n=6 3TC n=20 TDF n=16 ZDV n=9 ABC n=8 FTC n=4 EFV n=13 NVP n=2 RTV n=11 LPV n=6 NFV n=4 ATV n=3 FVP n=3 • Étude prospective chez 34 femmes VIH+ avec CV < 80 c/mL ≥ 6 mois, • Prélèvements plasmatiques et cervico-vaginaux couplés pour mesurer en parallèle les concentrations d’ARV et la CV, • Concentrations d’ARV sont déterminées par HPLC-SM, • CV déterminées par technique NASBA avec des LOQ respectives dans le plasma et les sécrétions cervico-vaginales de 80 et de 3300 c/mL, • Les prélèvements sont réalisés avec des papiers buvard type Sno-Strips. Cu-Uvin S, CROI 2007, Abs. 788

22. Concentrations d’IPs dans les sécrétions cervico-vaginales de femmes enceintes infectées par le VIH • Étude pilote, prospective, bicentrique, • 20 femmes enceintes (25 semaines de gestation) VIH+ traitées par IP ± RTV + 2 INTIs (90% avec CV < 200 c/mL), • Comparaison de 2 techniques de prélèvement : • Lavage classique avec une solution tampon phosphate pH=7,2, • Application d’un papier buvard, • Détermination des Cmin plasmatiques (13,8 heures après la dernière prise) et dans le même temps des concentrations dans les fluides cervico-vaginaux par HPLC couplée à une détection soit UV soit fluorimétrique, • Résultats : • Diffusion dans les sécrétions cervico-vaginales : par ordre décroissant, IDV > ATV > NFV > APV > LPV = SQV • Résultat identique quelque soit le mode de prélèvement utilisé (lavage ou papier buvard), • Conclusion : IDV diffuse le mieux (Rapport de concentrations de 3,5 à 5,7 selon les techniques de collection) alors que LPV et SQV ne diffusent que très peu. Peytavin G, CROI 2007, Abs. 744

23. Results: LPV Maternal & Cord Blood n=12A Stek BANGKOK 2004 • 5/12 maternal plasma samples were <0.2 mcg/mL at delivery, and had no measurable cord blood concentration • 7/12 had measurable LPV as follows: • Cord blood LPV concentration : 0.64 + 0.26 mcg/mL • Maternal LPV concentration at time of delivery : 3.85 + 1.78 mcg/mL • Ratio LPV concentration cord/maternal blood : 0.21 + 0.15 EPF ANRS-INSERM U822 2007

24. Lopinavir/r 533/133 mg bid pendant la grossesse : permet une meilleure exposition plasmatique du lopinavir • Étude prospective, pharmacocinétique chez la femme enceinte infectée par le VIH (PACTG 1026s) • Traitement antirétroviral : • Au 2ème trimestre : LPV/r (400/100 mg bid) • Puis au 3ème trimestre et jusqu’à 2 semaines de post-partum : LPV/r (533/133 mg bid) • Prélèvement de sang maternel et sang de cordon à l’accouchement • Résultats (moyenne ± ET) : • 23 femmes enceintes (31,9 ans ; 79,1 kg à l’accouchement) • Concentrations de LPV dans sang de cordon = 1,1 ± 0,7 mg/l • Rapport sang de cordon / maternel = 0,24 ± 0,12 (n = 15) Mirochnick M., CROI 2006, Abs. 710

25. Doit-on utiliser des molécules qui passent le placenta lorsqu’on obtient une charge virale indétectable ? Efficacité (tme)toxicité foetale • Pour la transmission, le rôle protecteur du passage placentaire est évoqué mais • avec des traitements ne permettant pas le contrôle de la CV plasmatique • ( AZT monothérapie) EPF ANRS-INSERM U822 2007

26. Essai : propositions • Pour les femmes sans indication de traitement pour elles-mêmes: • - CD4 > 350/mm3 - CV < 30 000 cp/ml • Une monothérapie par Kalétra débutée à 26 SA permet-elle d’obtenir une CV inférieure à 200 cp/ml après 8 semaines de traitement et à 50 cp/ml l’accouchement.Avec une bonne tolérance chez la mère, une faible toxicité chez l’enfant, et absence de sélection de mutation ? • Ce contrôle virologique permet il dans un premier temps associé aux traitements actuels en per et post partum de maintenir un taux de transmission mère-enfant du VIH inférieur à 1% • Ce traitement simplifié pourra-t-il être proposé par la suite dans des études visant à étudier l’absence de nucléosidiques dans les phases de per et post partum. EPF ANRS-INSERM U822 2007

27. Type d’étude  • Essai multicentrique de phase II, ouvert, avec deux groupes randomisés 2/1: un groupe traité par monothérapie de lopinavir/ritonavir et un groupe contrôle traité par multithérapie associant deux nucléosidiques et un IP selon les recommandations actuelles: combivir+ lopi/r. Objectif principal  • Evaluer l’efficacité virologique de la monothérapie lopinavir/ritonavir à 8 semaines de traitement et à l’accouchement • Objectifs secondaires • Evaluer la tolérance clinique et biologique des traitements proposés chez la mère, le fœtus, et l’enfant. • Comparer entre les groupes l’incidence des perturbations liées à l’intégration des nucs dans l’ADN mitochondrial et nucléaire. • Déterminer la fréquence de détection du VIH-1 dans le liquide gastrique du nouveau-né, • Evaluer les concentrations plasmatiques, génitales des ARV chez la mère et au sang du cordon et leurs corrélation avec la detection et quantification du VIH1 dans les compartiments. • Vérifier le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant EPF ANRS-INSERM U822 2007

28. Schéma thérapeutique CD4 > 350/mm3, CV < 30 000 cp/ml, avant 24 SA Pré partum 26 SA   Lopi/r AZT+3TC+ Lopi/r • Post partum • Mère : STOP ARV • Enfant : AZT 4-6 sem • Per partum • Perfusion d’AZT • Poursuite Lopi/r per os Dose lopi/rito= 400/100mg/jour ( 2 cps X2 ) EPF ANRS-INSERM U822 2007

29. Nombre de sujets envisagés • 100 dans le groupe monothérapie et 50 dans le groupe contrôle trithérapie. • En deux étapes : 50+25 dans un premier temps puis si concluant 50+25 supplémentaires • Les effectifs de femmes éligibles selon les critères de cette étude dans l’enquête EPF sont estimés à environ 150 à 180 par an. Avec un taux d’inclusion de 50% (accord des sites et consentement des patientes), on s’attend à recruter environ 150 patientes en deux ans, soit 100 patientes dans le bras « Kaletra » et 50 patientes dans le bras «contrôle ». EPF ANRS-INSERM U822 2007

30. Surveillance mère (1) Efficacité (1) • CV plasmatique : J0 , S2 et toutes les 4 semaines • Sous typage VIH : en pré-inclusion . • Génotype résistance plasma : pré-inclusion et 4 sem après la naissance • Concentration résiduelleplasma (Cmin) lopinavir à S2, S8, • + Forme libre lopi couplée à albumine et AAG ( alpha1 acid glycoprotein) • Concentration plasma accouchement ( + cordon) • CV et concentration lopi génitale : J0 et S8 • Observance EPF ANRS-INSERM U822 2007

31. Surveillance mère (2) Tolérance • J0, S2, S4 puis toutes les 4 semaines : - clinique,hémodynamique - biologique : NFS, transaminases, bicar, lipase lactates, glycémie , lipides • Suivi obstétrical : Cf recommandations • Evènements obstétricaux • Taux prématurité EPF ANRS-INSERM U822 2007

32. Surveillance nouveau-né(basée sur EPF ) • Paramètres néonataux classiques +PCR VIH ARN et ADN • Sérologie VIH :M18 • Surveillance clinique ( recos) • NFS, plaquettes ( J3, M1,M6,M12,M18,M24) • Bilan métabolique(idem) • Lactate (sauf naissance) • Microscopie électronique du cordon ( morphologie mitochondriale cellules endothéliales) • Etude quantitative et qualitative de ADN mitochondrial • Etude de génotoxicité :, mutagénèse geneP53, • Repartition de hétérochromatine • Etude du muscle myocardique ( echographie) EPF ANRS-INSERM U822 2007

33. Critères de jugement (1) Volet non comparatif Critère principal • Proportion de femmes présentant une charge virale < 200 copies /ml à 8 semaines de traitement (34 SA) dans le groupe monothérapie. Critères secondaires • Proportion de femmes présentant une CV< 50 copies /ml à l’accouchement • Proportion de femmes du groupe lopi/rito maintenue sous ce traitement jusqu’à l’accouchement. • Proportion de femmes hébergeant des souches Virales VIH1 présentant des mutation de résistance sur le gène de la protéase par génotypage à S4 post-partum ( un mois après l’interruption du traitement)  • Proportion de femmes présentant une charge virale génitale détectable à 34SA (S8 du traitement) • Taux plasmatiques, cordon et génitaux de lopinavir et corrélations aux charges virale dans les compartiments. • Présence et la quantification du VIH-1 dans le liquide d’aspiration gastrique des nouveaux nés pour les enfants accouchant dans les centres où l’aspiration gastrique est pratiquée en routine • Evaluation de l’observance EPF ANRS-INSERM U822 2007

34. Critères de jugement(2) Volet comparatif : Tolérance • Chez la mère : pendant la grossesse, comparaison entre les groupes des • Pourcentage et nature des évènements indésirables cliniques> grade 2 • Terme à l’accouchement • Pourcentage des anomalies biologiques > grade 2 ; diabète, cytolyse hépatique, hyperlipidémie, lipasémie • Taux de transmission mère-enfant du VIH : le taux de transmission devra être contrôlé afin de s’assurer qu’il reste dans les limites de l’intervalle de confiance du taux attendu. EPF ANRS-INSERM U822 2007

35. Critères de jugement(3) Volet comparatif : Tolérance • Chez l’ enfant : Pas d’intervention thérapeutique , surveillance++ • comparaison entre les groupes maternels de randomisation des : • Pourcentage d’événement biologiques >grade 2 à la naissance et à 3,6,12,18 mois  : surveillance des lignées sanguines, cytolyse hépatique, glycémie. • Pourcentage d’évènements cliniques • Taux de Lactatémie (sauf à la naissance) • Marqueurs d’atteinte mitochondriale : quantification de l’ADN mitochondrial et microscopie électronique au niveau du cordon • Marqueurs de génotoxicité: intégration, mutagénèse, anomalies de l’hétérochromatine • Echographies cardiaques EPF ANRS-INSERM U822 2007

36. Coordination clinique Investigateur coordonnateur : Dr Roland Tubiana Service de Maladies Infectieuses, Hôpital Pitié-Salpêtrière 83, bd de l’hôpital, 75013 Paris Obstétrique Pr Laurent Mandelbrot Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Louis Mourier, Colombes pediatrie Pr Stéphane Blanche Service D’immunologie Pédiatrique Hôpital Necker 75015 Paris Pharmacologie : Pr Jean Marc TRELUYER Service Pharmacologie Clinique Hôpital St Vincent de Paul 75014 Paris Virologie Pr Christine Rouzioux Dr Marie Laure Chaix Service Bactériologie – Virologie CHU Necker 149 rue de Sèvres 75015 Paris Méthodologie et  Analyse statistique Cohorte C01-ANRS de l’Enquête Périnatale Française Dr Josiane WARSZAWSKI Service d’Epidémiologie - INSERM Unité U 569 - Hôpital de Bicêtre 82 rue du Général Leclerc, 94276 LE KREMLIN BICETRE Cedex EPF ANRS-INSERM U822 2007

37. Critères de sécurité de l’essai • Critère principal à 8 semaines de traitement et non à l’accouchement afin de permettre une modification du traitement à partir de 35 SA ( 26+8+1 pour le délai de résultat de CV) soit 4semaines environ avant l’accouchement • SI CV>200 copies/ml à 34sa ajout de2 NUCS et contrôle vers 36SA pour recommandation Césarienne Programmée si nécessaire • Début du traitement à 26 SA • Conservation des phases per-partum et post partum avec AZT • Analyse intermédiaire au bout de 50 femmes traitées par monothérapie ( 25 en triple thérapie) • Interruption si >1 infection néonatale/ 100 femmes traitées dans le groupe monothérapie…. Après avis du CI … EPF ANRS-INSERM U822 2007

38. Monark :pop < 30.000 copies à l’inclusion • N= 40 • 3/40 patients (7.5 % ), sont en échec à S8 , ce qui donne un nombre de changements de stratégie très inférieur au taux maximal prévu dans notre essai (25%). • Si on considère les valeurs des CV à 8 semaines pour ces trois patients (228, 524, 1220 cpies /ml ), 2 patients, soit 5%, auraient une indication de césarienne programmée suivant les recommandations françaises. EPF ANRS-INSERM U822 2007

39. Questions posées au comité indépendant 03.05.2006 (1) • Le critère principal de jugement de l’essai Primeva est le % de femmes avec une CV< 200 copies/ml à 8 semaines de traitementdans le groupe monothérapie Lopinavir /ritonavir • Question1 : la population étudiée dans l’essai Monark comprend elle des sujets comparables à la population prévue dans Primeva en terme de CD4/CV : CD4>350 et CV < 30.000 avant traitement . • Y a t il assez de sujets correspondant à ces critères pour répondre aux questions 2 et 3? : rep OUI • Question 2: Les données individuelles de l’essai MONARK permettent t elles de juger de la pertinence de l’Hypothèse de 75% de patientes avec une CV< 200 copies à 8 semaines de traitement par monothérapie : oui pertinente. Question 3 : Les données individuelles de l’essai MONARK permettent t elles de juger de la pertinence de l’Hypothèse de 75% de patientes avec une CV< 50 copies à 12 semaines de traitement par monothérapie. : oui pertinente EPF ANRS-INSERM U822 2007

40. Questions posées au comité indépendant 03.05.2006 (2) • Question 4: si les nombres sont trop faibles , considérant que la population de monark sera probablement plus avancées dans l’évolution de l’infection VIH .. • Les données de Monark, notamment l’évolution de la CV à chaque temps évalué permettent elles de répondre par excès aux questions 2 et 3 ? • Question 5 : • Considérant une durée maximale de traitement de 16 semaines (arrêt après accouchement, donc maximum 42 SA) dans l’essai Primeva ; les données de Monark permettent elles de confirmer le risque très faible de sélection de mutation de résistance prévu dans primeva ? : pas de données pour répondre • Question 6 : • Y a t il au vu des résultats de monark, en dehors des questions précédentes des raisons de penser que dans les conditions de l’essai PRIMEVA , l’utilisation de la monothérapie Lopinavir/r ne permet pas la réalisation de cet essai . : pas de raison de modifier notre choix de recruter < 30.000 copies EPF ANRS-INSERM U822 2007

41. Questions posées au comité indépendant 03.05.2006 (2) Question 7 : L’essai n’étant pas finalisé , y a t il des commentaires ou des remarques préalables du comité indépendant à transmettre au conseil scientifique d’en améliorer le contenu ? : pas de situation similaire étudiée sur la résistance : faire systématiquement une étude de la résistance avant interruption et M1 après .. EPF ANRS-INSERM U822 2007

42. Les deux étapes des inclusions et du plan d’analyse EPF ANRS-INSERM U822 2007

43. Suivi des mères Semaines de traitement Suivi de grossesse (SA) J-14 Vérification critères d’inclusion + consentement  Avant 24 SA RANDOMISATION   J0 Lopinavir/r Lopinavir/r + AZT+3TC 26 SA monothérapie 26- SA trithérapie  S2 CV, dosages, tolérance  28 SA monothér 28- SA trithér  S4 Evaluation 30 SA  S8 Critère principal   >200 cp/ml <200 cp/ml 34 SA   S10 Modification du traitement Même traitement 36 SA : décisions modalités d’accouchement S12 S ? Accouchement > 38 SA EPF ANRS-INSERM U822 2007