L’insuffisance rénale chez le patient âgé

1. L’insuffisance rénale chez le patient âgé JM Krzesinski Professeur de Néphrologie ULg-CHU Liège Waremme, 17 mars 2012

2. Plan de l’exposé 1 Définition de l’IRC 2 Prévalence selon l’âge 3 Risques de l’IRC 4 Diagnostic 5 Traitements non dialytiques 6 Traitements de suppléance 7 Conclusions

3. et du Mg Maintenir la constance du milieu intérieur

4. Définition de la maladie rénale chronique Atteinte rénale avec souvent dégradation progressive (depuis plus de 3 mois) et irréversible de la fonction rénale Seuil surtout à partir de GFR<60 ml/min. Vitesse d’évolution variable. Diminution progressive de l’homéostasie interne. Début insidieux le plus souvent.

6. La santé est un état qui ne présage rien de bon(Jules Romains, Knock 1924) L’insuffisance rénale, en l’absence de complications, est absolument asymptomatique avant le stade 4! A ce stade plus rien n’est réversible et la dialyse se profile!

7. Détection d’une Insuffisance rénale Définition: réduction de la filtration glomérulaire, donc nécessité de Calcul de la GFR

8. Intérêts d’une bonne mesure de GFR Eviter d’inquiéter trop vite ou de rassurer erronément Détecter une IR le plus précocement possible Adapter la dose des médicaments à élimination rénale Faire la chasse aux néphrotoxiques non nécessaires Développer une stratégie de prévention de la progression et du risque CV

9. GFR basée sur la Créatinine sérique Concentration ne dépend pas que de la GFR: - sexe - âge - ethnie - masse musculaire(créatine) Calcul de la GFR selon des formules basées sur la créatinine sérique: CG, MDRD, CKD-EPI

11. Dans le doute, cl créatinine/24h ou technique de référence

12. NephroTest Cohort (France) Quelle GFR mesurée par test de référence pour les patients avec une créatinine sérique mesurée à 80 µmol/L (0.9 mg/dL)? IC 95% for <65 y old IC 95% for >65 y old Valeurs de référence Pour la créatinine GFR

13. http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm Site pour le Calcul de la GFR selon les équations

14. Comparaisons entre les formules selon l’âge (ml/min/1.73 m²) Problème des formules : surtout chez la Femme avant 70 ans A 80 ans, CG sous-évalue chez l’Homme

16. The aging kidney • Heterogeneous • Loss of renal mass • Glomerular and interstitial fibrosis • Reduced sodium handling • Acid-base balance • Water homeostasis Macías-Núñez, J. F. and Cameron, J. S. Renal Function and Disease in the Elderly. 1987

18. FACTEURS DE RISQUES DE LA MALADIE RÉNALE CLASSIQUES: Âge, HTA, Diabète Antécédents familiaux AUTRES: Obésité Petit poids à la naissance, masse rénale réduite Immunologie, médicaments, P cardio-vasculaire,..

19. Quels sont les défis face à l’IRC? Identifier les patients à risque Réduire le risque cardiovasculaire Ralentir la progression Maintenir la Qualité de vie

21. ESRD: Incidents 2000 – 2009 Activité des Centres 2000 – 2009

23. Causes spécifiques d’IRC chez le sujet âgé • Pathologies vasculaires et S cardio-rénal • Pathologies urologiques obstructives • Médicaments • Déshydratation et troubles ioniques (hypoK)

26. Causes de décès des IRC

27. Baseline eGFR threshold below which risk for ESRDexceeded risk for death for each age group O’Hare 2007 JASN 18: 2758–2765

28. Risk of end-stage renal disease/ mortality in the older population with CKD? El-Ghoul , Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23

29. Factors contributing to NON progression El-Ghoul, Joly et al. JAGS 2009;57:2217-23

30. Dosage chimique des protéines urinaires

31. Ranking for adjusted relative risk for various outcomes Kidney International 2011 Meta-analysis of 45 cohorts n=1.500.000 with 5 years of follow-up Levey, Eckardt … Gansevoort; KI 2011

32. Facteurs de risque de progression IRC PA Protéinurie Activation SRAA Tabac Lipides (?) Taux bas en vit D Consommation > en NaCl = FR CV

33. Schéma d’exploration d’une IRC Affirmer le caractère chronique de l’IR et préciser son degré par :- les données de la clinique,- la valeur de la fonction rénale,- la taille des reins. Préciser le type anatomo-clinique et éventuellement l’étiologie Définir le rythme évolutif Analyser le retentissement clinique et biologique

35. Conséquences de l’IRC HTA Rétention en sel, Oedèmes HyperPTH (hypoCa-hyperP- hypoVitD) Anémie NN(dès que GFR <45 ml/min) Acidose métabolique (si GFR < 30 ml/min) HyperK Intoxication urémique (quand GFR < 20 ml/min) Risque de dialyse Risque CV

36. Bilan devant une IRC(éviter le piège de la créatinine) Taille des reins RUSUCU Urines de 24h (créatinine, natriurèse, urée, protéines) Bio sanguine (Hb, créatinine, ac urique, ions, Ca-P, vitD25OH, glycémie, lipides, bicarbonates)

37. Components of optimal CKD (stages 1-5) care. Early detection of CKD Interventions that delay progression Prevention of uremic complications Modification of comorbidity Preparation for RRT ACE inhibitors/ ARBs Malnutrition Cardiac disease Education BP control Anemia Vascular disease Informed choice of RRT Blood sugar control BMD Neuropathy (in diabetics) Timely access placement Protein restriction ? Acidosis Retinopathy (in diabetics) Timely initiation of dialysis Obrador et al, AJKD, 31: 398-417, 1998.

38. HTA Protéinurie Anémie Acidose hyperPTH Carence vitD Krzesinski J-M, Crismer A, Rev Med Liège, 2006 .

39. Conduite pratique : 1. Apprécier le degré d’insuffisance rénale 2. Sélectionner les médicaments les moins toxiques 3. Adapter la dose et/ou la fréquence d’administration (exception le furosémide) 4. Surveillance (taux plasmatique, fonction rénale, effets secondaires) Rein et médicaments

40. Médicaments à éviter si GFR < 40 ml/min PCI, Gadolinium Spironolactone : CI relative, faible dose (max 25 mg/j) jamais sans furosémide suivi régulier kaliémie AINS (même les COX-2 sélectifs) Metformine (acidose lactique) Préparations coliques à base de Phosphates

41. Preparation of RRT ELDERLY : not = GERIATRIC 1.Criteria for RRT exclusion: dementia?, wish of the patient, severe associated diseases. Role of early referral for selection and preparation. 2.PD catheter insertion 2-4 w before starting. 3.A-V Fistula: the best choice for HD, performance is related to the pre-ESRD management quality, to be placed when GFR< 30 ml/min. 4.Transplantation ?

42. Geriatric patient Kidney disease PHYSICAL comorbidities PSYCHOLOGICAL anxiety depressive mood BED SOCIAL Isolation, loss of autonomy

43. Functional ability in the elderly with CKD 3x more likely to be frail than if normal renal function (10% vs 4%) Associated with increased hospitalisation Institutionalisation Death Increased falls 30%/yr of >75yr olds with ESKD Cognitive decline 70% of >55yr olds with ESKD Denutrition Poor cardiovascular fitness

44. Objectives of RRT in elderly patients • Relieve uremia-related symptoms • Maintain physical status and autonomy • Preservation of residual renal function • Minimize hospitalisation and treatment failures • Maintain daily living routines and social contacts • Minimize transportation

45. What happens to elderly patients with progressive CKD?

47. Choice of modality of renal replacement therapy in the geriatric population. • Multi-disciplinary pre-dialysis clinic: • Nephrologist, dialysis nurse, social assistant, nutritionist, geriatric assessment • Explanation of treatment options to patient and family • Conservative therapy • Transplantation • Hemodialysis • Peritoneal dialysis • Advanced care planning • Patient directives in terms of cessation of dialysis and DNR codes

48. Dialysis vs conservative care Murtagh et al NDT 2007;22:1955–1962

49. A relatively small proportion of nursing home residents are alive with a maintained functional status one year after starting dialysis Kurella Tamura et al. NEJM 2009

50. Conclusions 1 • L’insuffisance rénale avec l’âge n’est pas une fatalité • Une prévention des FRCV est indispensable • Une identification précoce d’une réduction de GFR (mesure précise GFR?) et de la présence d’une protéinurie est capitale • Approche multidisciplinaire et précoce surtout chez le sujet âgé! Tester autonomie et dénutrition • Référence précoce pour décider ensemble si évolutivité et SN traitement de suppléance.