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Diagnostic des infiltrats pulmonaires fébriles chez le patient d’hématologie

Diagnostic des infiltrats pulmonaires fébriles chez le patient d’hématologie. Violaine Tolsma DES de médecine interne (grenoble). Introduction . Premier motif d’admission en réanimation Fréquente Grave Urgence diagnostique et thérapeutique Démarche diagnostique difficile Pathologie mixte

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Diagnostic des infiltrats pulmonaires fébriles chez le patient d’hématologie

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Presentation Transcript

  1. Diagnostic des infiltrats pulmonaires fébriles chez le patient d’hématologie Violaine Tolsma DES de médecine interne (grenoble)

  2. Introduction • Premier motif d’admission en réanimation • Fréquente • Grave • Urgence diagnostique et thérapeutique • Démarche diagnostique difficile Pathologie mixte Absence de spécificité

  3. Infectieuses Bactériennes BGN, CGP, intracellulaires Virales CMV, HSV, VZV Fungiques Candida, aspergillus Parasitaires Pneumocystis, toxoplasmose Mycobactéries Liées à l’hémopathie Infiltrats tumoral, lymphangyte carcinomateuse, leucostase, BOOP Liées au traitement Chimiothérapie, RTE, TRALI, GVH Autres Œdème lésionnel, protéinose alvéolaire, HIA, OAP, EP Étiologies multiples Causes infectieuses majoritaires, accessibles à un traitement

  4. Éléments d’orientation clinique hémopathie traitement immunodépression Infiltration médullaire (LA) Chimiothérapie, GCSH Myélome, LLC Splénectomie, allogreffe LLC, lymphome Corticothérapie, GCSH, MTX neutropénie Déficit humoral Déficit cellulaire T Legionnelle, nocardia, listeria, mycobactérie Candida, aspegillus HSV, CMV, VZV, EBV Pneumocystose, toxoplasmose Germes encapsulés : pneumocoque, haemophilus klebsielle Bactéries : BGN, CGP Champignons : candida, aspergillus HSV

  5. Traitements associés Prophylaxie, chimiothérapie, RTE, IS, corticothérapie • Manifestations extrarespiratoires Visuelles, cutanées, digestives, articulaires, neurologiques • Comorbidités • Communautaire/nosocomial • Facteurs environnementaux Travaux, séjour en zone tropicale • Mode d’installation Aigüe, subaigüe ou progressif • Délai/diagnostic hématologique

  6. Profil de risque • Hiérarchie de probabilité diagnostique Traitement probabiliste Bilan paraclinique

  7. Examens paracliniques • Radiographie pulmonaire Absence de spécificité Infiltrats lobaires/diffus, nodules/abcédation, pleurésie, ADP médiastinales • Scanner thoracique Précise les lésions vues sur la RP Orientation diagnostique Guide les prélèvements de la fibroscopie ou biopsie Aspects spécifiques Mais prise de risque pour le patient

  8. Biologie standard Hémogramme avec formule EPS et sous populations lymphocytaires Gazométrie artérielle CRP/PCT BNP Ionogramme sanguin, urée, créatinine Bilan hépatique

  9. Microbiologie non invasif Hémocultures (fungiques) ECBC mais nombreux FP (contamination) valeur si présence de BK, légionnelle, pneumocystis, nocardia, aspergillus, strongyloides stercoralis Antigénurie légionnelle et pneumocoque Antigénémie CMV, aspergillus Sérologies invasif Fibroscopie avec LBA : macroscopie, examen direct (coloration, IF), cytologie, PCR, culture, coloration de Perls, clonalité B, coloration PAS Biopsie transbronchique Biopsie pulmonaire sous TDM ou par voie chirurgicale

  10. Conclusion • Démarche diagnostique complexe • Urgence • Rigueur de l’analyse clinique • Bilan paraclinique raisonné

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