Dr. Rolando Martínez López Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso 2009

1. TUMOR DE PANCREAS.Diagnóstico y tratamiento Dr. Rolando Martínez López Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso 2009

2. Tumores de Páncreas. • Adenocarcinoma ductal: 80-90 % de tumores exocrinos • Clave del diagnóstico: técnicas de imagenología • 90 % son irresecables al momento del diagnóstico • Resecciones pancreáticas no tienen impacto en la supervivencia

3. Tumores de Páncreas. Diagnóstico C. Clínico CABEZA CUERPO COLA ICTERO DOLOR TUMOR astenia, anorexia, pérdida de peso, tnos dispépticos, SMA, DM, depresión

4. Tumores de Páncreas. Diagnóstico x imágenes • US conv. / doppler • TAC dinámica convencional o helicoidal • CPRE (Aspirado / Cepillado ductal / tto paliativo) • CPRM • Colangiografía percutánea transhepática • Tomografía por emisión de positrones • Ecoendoscopia (Biopsia aspirativa)

5. Indicaciones de CPREante sospecha de CP. Normalidad de US y TAC con índice de sospecha alto de CP Hallazgos equívocos, inespecíficos o dudosos por US o TAC Dilatación aislada por US o TAC del CPP,VBP o ambas Ictero obstructivo por T. irresecable, para colocar prótesis

6. Hallazgos radiológicos (CPRE)

7. Técnicas imagenológicas

8. Técnicas imagenológicas

9. Técnicas imagenológicas

10. Tumores de Páncreas. Diagnóstico biológico Enzimas: Amilasa, lipasa, elastasa, tripsina, PK-K Hormonas: Insulina, gastrina, glucagón Oncogenes: K-ras Genes supresores de tumor: p53 Proteinas oncofetales: CEA, AFP Antígenos asociados a tumor: CA 19.9, CA 50, CA 125, CA 72-4, CA 195, CA 242, Span-1, DU-PAN2 Lecitinas BPA y VVA Otros Ac. monoclonales: Antimucina (CMA 17/WGA) Antimurinos (HAMA)

11. Tumores de Páncreas. Otros métodos diagnósticos • Laparoscopia • Arteriografía • BAAF guiada por US

12. Estadificación. 1.- TAC no evidencia lesión pancreática … RM para precisar T. 2.- TAC y Eco compatible con T. resecable … No precisa histología. 3.- TAC con T. irresecable o meta … Precisa histología para tto paliat. 4.- Si dificultad en vaciamiento gástrico …Endoscopia o Rx EED.

13. Tumores de Páncreas. Consideraciones Ninguno de los procedimientos es infalible en el diagnóstico y estadificación. En general no detectan cáncer precoz. Para el diagnóstico, estas técnicas son complementarias, no existe standard de oro. En la práctica la utilización de US y/o TAC + CPRE, tienen sensibilidad y especificidad superiores al 90 %. No hay razón para que el paciente llegue a la cirugía o al diagnóstico de irresecabilidad tras muchas pruebas diagnósticas. Esto aporta mayor costo asistencial así como aumenta el riesgo y molestias al paciente.

14. Tratamiento del CP. Quirúrgico Endoscópico Quimioterapia Radioterapia Combinado

15. Cirugía curativa Resecabilidad: Ausencia de metástasis hepática o peritoneal Adenopatias incluidas en pieza operatoria No afectación de grandes estructura vasculares • Pancreatoduodenectomía clásica (Whipple) • Tumores de cabeza pancreática • Solo 15-20% de candidatos • Morbilidad: 18-54% Mortalidad: < 5% • Supervivencia media: 18-20 meses • Supervivencia a 5 años: 10-25% • Pancreatectomía distal • Tumores de cuerpo y cola • Resecable 10% • Supervivencia media: 7-13 meses • Supervivencia a 5 años: 10% • Laparoscópica: • Pancreatectomía parcial

16. Tratamiento quirúrgico del CP.Complicaciones • Fístula pancreática o biliar (10-20%) • Sepsis (5-20%) • Abscesos intra-abdominales • Hemorragia de vena porta o arteria mesentérica (10%) • Sangrado en sitio de anastomosis • Dehiscencia de suturas • Trastornos de evacuación gástrica (9%) • Otras

20. Tratamiento paliativo. CPRE / Percutánea Colecisto-yeyunostomia Hepático-yeyunostomia Gastro-yeyunostomia COLESTASIS Esplanicectomía toracoscópica Bloqueo plexo celíaco intraop/ percut/ Eco. Opiáceos (Morfina de liberación prolongada) DOLOR Procinéticos Cirugía / prótesis si obstrucción duodenal VOMITOS Enzimas pancreáticas 25000-40000 UI Lipasa x c/ comida ISUF. EXOCRINA Secundario a mal manejo del dolor. Antidepresivo DEPRESION

21. Objetivos de la terapia endoscópica Disminuir la colestasis mediante el drenaje de la vía biliar Bypass

22. Tratamiento endoscópico • Esfinterotomía • Colocación de prótesis en VBP - CPP • Plásticas renovables • Autoexpandibles • Ampulectomía

23. Tratamiento endoscópico.Complicaciones • Sangrado • Pancreatitis • Colecistitis • Colangitis • Perforación • Obstrucción o migración de la prótesis

24. Tratamiento radio-quimio del CP. Radioterapia Quimioterapia Se utilizan en protocolos de investigación Respuestas parciales 4-14% No tiene impacto en la sobrevida Mejora estado gral y calidad de vida Gemcitabina: beneficio clínico y en sobrevida, baja toxicidad 5 FU, Cisplatino, Irinotecan, Adriamicina Mitomicina C, Docetaxel, Epirubicina Resultados en control del dolor Útil en 33 – 75 %

26. Conducta a seguir en el Cáncer del Páncreas Sospecha Clínica de Cáncer de Páncreas Ultrasonido Abdominal CPRM TC Helicoidal con contraste CPRE Confirmación de Masa Pancreática Metástasis, ascitis o invasión vascular Sin Metástasis, ascitis ni invasión vascular PAAF Ecoendoscopia Positivo Negativo Irresecable Resecable Quimioterapia Radioterapia Cirugía Conv. o Laparosc. Metástasis Invasión vascular Si No By-pass quirúrgico Resección quirúrgica

27. Direcciones futuras en manejo, control y tratamiento del CP. • Procurar diagnóstico precoz: Avances en biología molecular • Nuevas tecnologías beneficiarán diagnóstico y estadificación • Actuales estudios evalúan combinaciones de alternativas: • Inmunoterapia • Quimioterapia • Terapia génica • Terapia antiangiogénica Pueden demostrar efectos sinérgicos en el tto oncológico futuro