Trastornos del estado de ánimo :

1. Trastornos del estado de ánimo : Expositor: Claudio Espejo.

2. La palabra ánimo se relaciona con el termino latino “ánima”, que significa alma o “ principio de vida”. • El estado de ánimo se refiere a un modo de estar afectivo en el mundo e involucra a la totalidad de la vida psíquica. • No se trata de algo fijo, si no de algo que oscila alrededor de un equilibrio basal. • La psiquiatría contemporánea usa el termino “ trastornos del estado de ánimo”

3. Los trastornos del ánimo son más que simples variaciones del humor. • La depresión clínica es muy diferente de la tristeza que cada uno siente en algún momento y aun distinta de la aflicción de un duelo.

4. Los trastornos del ánimo son más que simples variaciones del humor. • Es más debilitante y abrumadora, se le suman preocupaciones de suicidio, culpa y sentido de inutilidad, dificultad para pensar claramente o sentir placer, pérdida de energía, trastornos en la alimentación y desordenes del sueño que pueden ser en más o en menos.

5. Psicólogos y neurobiólogos debaten si son las experiencias dañinas para el yo y los pensamientos autodespreciatorios o procesos biológicos que causan la depresión. • Muchas evidencias indican que a pesar de gatilladores iniciales, la vía final común de una depresión incluye cambios neurobiologicos en el cerebro. • La mente sin embargo no existe sin el cerebro.

6. La neurobiología de la depresión a veces parece un gran rompecabezas de diferentes piezas que los investigadores tratan de hacer calzar armónicamente. • Hoy día los psiquiatras debemos elegir un antidepresivo por intuición y ensayo y error

7. A pesar de los antidepresivos actuales, con menos efectos colaterales la depresión continua teniendo un enorme costo en sufrimiento, pérdida de vidas y disminución de la productividad. • La prevalencia es sorprendentemente alta : 5 a 10 % en los hombres ; y 10 a 20 % en las mujeres sufrirán episodios depresivos mayor en algún momento de sus vidas. • Más allá del dolor y la incapacidad, los trastornos de ánimo son potencialmente mortales.

8. TRASTORNOS DEL ANIMO EPISODIO MIXTO EPISODIO MANIACO EPISODIO HIPOMANIACO DISTIMIA DEPRESION DOBLE EPISODIO DEPRESIVO ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002. STEPHEN STHAL

9. EPISODIO DEPRESIVO ANIMO NORMAL RECAIDA RECURRENCIA TRATAMIENTO FASE AGUDA 6-12 SEM. CONTINUACION ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002. STEPHEN STHAL

10. TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS ANIMO NORMAL RESPONDEDORES (67%) NO RESPONDEDORES (33%) 8 SEMANAS ESSENTIAL PSYCHOPHARMACOLOGY, 2002. STEPHEN STHAL

11. RESEÑA HISTORICA: • Los trastornos del estado de ánimo fueron descritos inicialmente por Hipócrates, hace 25 siglos, el acuñó el termino “melancolía”. • La posibilidad de una secuencia de melancolía y exaltación anímica, procede de Areteo de Capadocia en el siglo I.

12. Emil Kraepelin ( siglo XIX) ordena sintéticamente las principales patologías siquiátricas, y diferencia la Demencia precoz ( esquizofrenia) de la Psicosis maniaco – depresiva, que evoluciona en fases y con recuperación completa; por tanto distingue ambas “psicosis endógenas”. • Leonhard introduce los términos “ unipolar”, “bipolar”. • El DSM III, 1980; habla de Trastorno depresivo mayor, Trastorno bipolar y Trastorno distímico.

13. En los últimos años ha seguido siendo necesario desmembrar el gran tema del trastorno depresivo mayor, volviendo a usarse términos como : - Depresión reactiva. - Depresión enmascarada. - Depresión doble. - Depresión breve recurrente. - Depresión atípica. - Trastorno afectivo estacional.

14. DEFINICIÓN: En síntesis podemos señalar que los trastornos de el estado de ánimo se definen por siete características estables: • Son alteraciones primaras del estado afectivo. • Presentan una sicopatología estable y prolongada. • Tienen una representación cerebral.

15. DEFINICIÓN: • Son alteraciones primaras del estado afectivo. • Presentan una sicopatología estable y prolongada. • Tienen una representación cerebral. • Tienen una naturaleza periódica. • Se asocian a una vulnerabilidad genética. • Se relacionan con rasgos de personalidad específicos premórbidos. • Permiten una restitución bio-psicosocial.

16. CLASIFICACIONES INTERNACIONALES ACTUALES: • El DSM IV ha propuesto una clasificación de los trastornos de ánimo que implica la presencia de tres categorías esenciales: • Trastornos depresivos ( depresión mayor – trastorno distímico) • Trastornos bipolares I y II; Trastorno ciclotímico y Trastorno bipolar no clasificado • Trastorno del animo debidos a una condición médica general o inducidos por sustancias.

17. Finalmente el DSM IV permite establecer separadamente los diagnósticos de ciclotimia y de trastorno distímico. • El trastorno distímico corresponde a la antigua neurosis depresiva y se caracteriza por, ánimo depresivo la mayor parte de el día la mayoría de los días, por un periodo no inferior a dos años.

18. El CIE 10 : - Episodio maniaco o hipomaniaco( desorden afectivo bipolar) - Episodio depresivo : leve, moderado o severo - Desorden depresivo recurrente - Desorden depresivo persistente: ciclotimia, distímia, depresión resistente

19. EPIDEMIOLOGIA: • El trastorno depresivo mayor es una patología muy frecuente • En los varones la prevalencia de la depresión mayor es de 2,6 % a 5,5% y de 6,0% a 11,8% en las mujeres. • Estudios realizados en Chile hablan de un predominio franco de episodios depresivos en las mujeres. • La incidencia es aun mayor en los consultorios de atención primaria, donde en Santiago de Chile se registrarían cifras superiores al 20%.

20. ASPECTOS GENÉTICOS: • Los aspectos genéticos juega un rol significativo en la predisposición a presentar un trastorno del estado de ánimo unipolar o bipolar. • Las tasas de morbilidad por depresión n parientes de primer grado de pacientes con trastornos depresivos son mayores que en la población general. • El grado de concordancia global para los gemelos monocigóticos es aproximadamente 50%.

21. ASPECTOS NEUROBIOQUIMICOS. • El estudio de los mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos ha permitido determinar que estos medicamentos actúan a nivel del sistema nervioso central sobre dos sistemas fundamentales de neurotransmisión: el sistema noradrenérgico y el sistema serotoninérgico.

22. ASPECTOS NEURO ENDOCRINOLÓGICOS: • Numerosas evidencias clínicas y de investigación básica han sugerido la posibilidad de una relación causal entre algunos sistemas neuroendocrinos y los trastornos del estado de ánimo. Los sistemas neuroendocrinos mas estudiados han sido los ejes hipotálamo- hipófisis-adrenal; hipotálamo- hipófisis- tiroideo e hipotálamo – hipófisis – gonadal.

23. Un modelo teórico particularmente interesante en relación al eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprarrenales fue postulado recientemente por Nemeroff. • Según este, el maltrato, abandono o abuso infantil producirá una hipersensibilidad del sistema CRF–ACTH, que quedaría condicionado. • En relación a las alteraciones del eje Hipotálamo- Hipófisis- tiroides, tanto evidencias clínicas como pruebas farmacológicas sugieren una estrecha interacción entre ambos sistemas.

24. Modelo de “Estrés Diátesis” Predisposición Genética Eventos vitales adversos tempranos FENOTIPO VULNERABLE • Hiperactividad del Eje HPA/Sistema CRF • Hiperactividad del Sistema NE • Afectación de la Neurogénesis en HC • Neurotoxicidad en el HC Vulnerabilidad a estrés y eventos vitales Trauma o eventos de la vida diaria en la adultez Cambios comportamentales y emocionales Alteraciones Biológicas Sistema CRF • Depresión • Ansiedad ¿Lesión primaria? Sistema NE y sistema Serotoninérgico Sistema Inmune ¿Dopamina? ¿Acetilcolina?

25. Teoría molecular de la depresión: • Esta teoría considera acciones a nivel intracelular particularmente a nivel de neurona post sinaptica. • Habría adaptaciones moleculares a nivel celular en los trastornos del ánimo; • Habría una memoria neural que hace que una depresión a mayor número de fases , aumenta la posibilidad que siga presentándose, por ejemplo después de la primera depresión hay 50 % de posibilidades de hacer un segundo episodios y luego es te hay un 70% de un tercero; etc.

26. En resumen , las hipótesis neurobiológicas desarrolladas especialmente en los últimos años “más allá de los neurotransmisores y los receptores”, esto es, el progresivo conocimiento de los mecanismos intracelulares de neurona post sináptica relacionados con segundos mensajeros, cascadas de proteína kinasas, mecanismos de transducción génica, neuroprotección, neuroplasticidad, neurogénesis, etc.; y la posibilidad de modificar dichos procesos a través de sustancias como los psicofármacos, intervenciones psicosociales , (psicoterapias) y medidas de mejoramiento general de la calidad de vida, apuntando a disminuir el estrés:

27. SUEÑO Y ASPECTOS CRONOBIOLÓGICOS: • Los trastornos del estado de ánimo presentan una íntima asociación con los ritmos circadianos de nuestro organismo. • Esta relación se manifiesta a través de los trastornos del ritmo sueño-vigilia y de la fluctuación diurna de la sintomatología. • La mayor parte de estos hallazgos se han registrado en pacientes con depresión melancólica, unipolar.

28. FACTORES ESTACIONALES DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO: • La influencia de las estaciones, de la latitud y de las oscilaciones del foto período en el ánimo se conocen desde la antigüedad. • En los últimos años de ha estudiado mas prolijamente a estos enfermos, detectándose un tipo particular de depresividad denominada trastornos del ánimo estacional ( TAE)

29. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA Y TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO: • Un rol del temperamento y de la personalidad en la emergencia y en la permanencia de los trastornos del ánimo ha sido planteado en forma reiterativa. • A partir de Tellenbach , numerosos autores han destacado la importancia de los rasgos de personalidad pre- mórbidos.

30. EVENTOS VITALES: • Desde la década de los 60 numerosos autores han planteado la presencia de “eventos vitales” en el desencadenamiento de las depresiones. • Un tercio de las depresiones no emergen de un evento vital específico, sino que dependen de factores de la personalidad.

31. OTRAS TEORIAS DE CAUSALIDAD PSICOSOCIAL: • La teoría interpersonal de la depresión (Klerman) destaca cuatro factores centrales. • Duelos no resueltos, conflictos entre parejas o familiares sobre roles, o bien la presencia de un déficit en las habilidades sociales para sustentar una relación. • La teoría cognitiva sugiere que el pensamiento negativo es el origen de la depresión.

32. ASPECTOS CLINICOS Y FORMAS DE EVOLUCIÓN: • Las depresiones exclusivamente unipolares constituyen la forma mas frecuente de evolución de estos trastornos constituyendo dos tercios de todas las formas evolutivas. • Los trastornos bipolares, en que se alternan las fases maniacas y las fases depresivas, constituyen alrededor del 28%, mientras que las formas exclusivamente maniacales son extremadamente infrecuentes (4%)

33. EDAD DE INICIO DE LA ENFERMEDAD: • La enfermedad unipolar se presenta con mayor frecuencia entre las tercera y cuarta décadas de vida. • Los pacientes bipolares presentan una edad de aparición precoz al compararlos con las formas unipolares.

34. DISTRIBUCIÓN POR GENERO. • Si bien existen diferencias entre las formas uni y bipolares, los trastornos del estado de ánimo presentan mayor frecuencia en el sexo femenino. • En el grupo de trastornos bipolares la distribución por sexo sería mas homogénea. • No obstante, al interior del grupo bipolar las mujeres sufren mas de depresión que de manías, comparadas con los hombres.

35. MORBILIDAD Y MORTALIDAD: • El pronostico de vida de los trastornos del estado de ánimo se encuentra especialmente perjudicado por la alta suicidalidad que se presenta en la fase depresiva. • La frecuencia de suicidios en las depresiones uni y bipolares se encuentra entre un 7 y 10 %. • La evaluación de la suicidalidad es indispensable para una adecuada indicación del tratamiento ambulatorio u hospitalario

36. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNOSTICO. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR: • El episodio depresivo mayor se caracteriza por la aparición de un cambio de estado anímico por un periodo mínimo de dos semanas, con existencia previa de un ánimo normal. • Los síntomas mas característicos son el estado de ánimo depresivo. • Aquí se puede observar una continuidad entre un ligero abatimiento hasta una profunda sensación de desaliento y desesperanza.

37. La inhibición de pensar, la inhibición psicomotora, los trastornos de la vitalidad, los trastornos vegetativos y el delirio depresivo. • El paciente frecuentemente refiere manifestaciones corporales denominadas trastornos vitales. (sensación de pesadez corporal y dolores localizados en la región toráxica) • Cuando los síntomas somáticos prevalecen o se presentan en forma exclusiva, se habla de una depresión enmascarada o depresión larvada.

38. Los fenómenos delirantes se presentan habitualmente asociados a mucha angustia, desesperanza y pesimismo. • En forma reiterativa encontramos tres contenidos delirantes propios del paciente depresivo: delirio de culpa, de pobreza o hipocondríaco. • Finalmente entre los síntomas vegetativos los pacientes pueden presentar trastornos de sueño, insomnio del despertar precoz, disminución de la libido y frecuente baja de peso.

39. EPISODIO MANIACAL: • Los síntomas cardinales, son el estado afectivo eufórico, la exaltación, desinhibición del pensamiento y la conducta, el aumento de los sentimientos vitales y los pensamientos maniacales delirantes. • El estado anímico maniacal se caracteriza por una euforia infundada, un humor exaltado, y contagioso, una falta de autocrítica y de cualquier forma de angustia vital. Esta situación anímica suele presentarse en una forma irritable y agresiva.

40. El contenido delirante del paciente en estado maniaco suele ser congruente con su estado anímico exaltado. • Cree poseer enormes capacidades. • Los síntomas vegetativos se caracterizan principalmente por una significativa disminución del sueño. • Esta hiperactividad suele acompañarse de un aumento de la actividad sexual y la libido.

41. TRASTORNO DISTÍMICO: • Originalmente el trastorno distímico se entendía de una forma menos severa pero cronificada de depresividad, homologándola a la antigua depresión neurótica. • A este cuadro frecuentemente se le sobre-imponen episodios de depresión mayor, constituyendo así una depresión doble. • Es posible por tanto que se trate de una patología frecuentemente ignorada, confundida o subestimada.

42. De hecho la confluencia de ambas entidades ha recibido el nombre de “depresión doble” la que ha demostrado tener una evolución desfavorable. • El trastorno distímico presenta una combilidad significativa con los trastornos por ansiedad, por abuso de sustancias y con los trastornos de personalidad.

43. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL ÁNIMO: • En el diagnóstico nosológico y diferencial de los trastornos del estado del ánimo destacan en primer lugar las depresiones o manías con fundamento orgánico. • Exteriorización de patologías cerebrales. • Algunas endocripatías como el Hipotiroidismo, la enfermedad de parkinson, el alzhaimer.

44. En los trastornos esquizofrénicos puede observarse con frecuencia la aparición de un cuadro depresivo. • Los trastornos de ansiedad en general. • Y el trastorno mixto ansioso depresivo que es frecuente presentación en la medicina general.

45. TRATAMIENTO. • Al igual que la mayoría de los trastornos psiquiátricos el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo es combinado y selectivo. • Combinado en el sentido que un restablecimiento del estado anímico solo se logra mediante la asociación de estrategias farmacológicas, psicoterapéuticas y sociales.

46. El tratamiento del síndrome depresivo es complejo, multifactorial y muy demandante. • Exige un diagnostico certero, un bagaje de información farmacológica y psicoterapéuticas muy amplio y una especial disposición del médico tratante para con sus pacientes.

47. 5HT RECEPTOR B ADRENERGICO DOPA HISTAM MUSCAR NORADRENALINA α adrenergco CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS • 1.-TRICICLICOS CLASICOS • IMIPRAMINA • AMTRIPTILINA • CLOMIPRAMINA • DESIPRAMINA DOPAMINA SEROTONINA

48. TRICICLICOS • Ocupación de múltiples receptores: potencia v/s RAM • VENTAJAS: • Ampliamente conocidos: experiencia internacional que • incluye todo tipo de severidad y toda clase de depresión • El número de pacientes tratados hace improbable que • se detecten efectos raros y/o graves • Bajo costo económico • Mayor eficacia que otros grupos en depresiones graves

49. DESVENTAJAS TRICICLICOS • Debido a la necesaria titulación lenta la respuesta • terapéutica es más tardía. • Los numerosos efectos colaterales hacen a veces imposible • llegar a dosis plenamente efectivas, y en otros, • induce a abandono de la medicación. • La población geriátrica se halla especialmente predispuesto • a los riesgos de un delirium anticolinérgico o a las caídas • por hipotensión ortostática. • Resultan potencialmente mortales en sobredosis, justa- • mente en una población de elevado riesgo de suicidio

50. CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS • 2.-INHIBIDORES SELECTIVOS DE RECAPTACION DE • SEROTONINA • FLUOXETINA FLUVOXAMINA • SERTRALINA ESCITALOPRAM • PAROXETINA • CITALOPRAM 5HT1 5HT2 5HT3