XIX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK 2014. május 26-29.

1. Vesetranszplantált betegek étrendi kezeléseTölgyesi Katalin, B.BraunAvitum Hungary Zrt. 3. sz. Dialízisközpont Veszprém XIX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK 2014. május 26-29.

2. A tápláltsági állapotot változásai, és befolyásoló tényezői transzplantáció (TX) után: • Sikeres TX után a vesefunkció megközelítően normalizálódik, és korrigálni tudja az urémiából adódó elégtelen tápláltsági állapotot. • Az étvágy javul, a betegek jelentős részénél súlygyarapodás tapasztalható. • A leggyakrabban alkalmazott immunszupresszív szerek metabolikus mellékhatásai jelentkezhetnek: protein hiperkatabolizmus, glukóz intolerancia, hiperkalémia, hipofoszfatémia,hipomagnézia, obezitás • A diéta céljai TX után: • A megfelelő tápláltsági állapotot kialakítása és fenntartása • A szervi elégtelenségek katabolikus következményeinek minimalizálása • A poszttranszplantációs fertőzések kockázatának csökkentése • A transzplantált szerv működésének optimalizálása • A kilökődés rizikójának minimalizálása

3. A tápláltsági állapot felmérés jelentősége, módszerei • A tápláltsági állapot követése • Fehérje-energiahiányos alultápláltság monitorozására: • Szérum albumin, koleszterin szint • Szubjektív Tápláltsági Felmérés • Csontanyagcsere követésére: • Szérum foszfor, kalcium szint • Kardiovaszkuláris betegségek követésére: • Lipidek, (LDL,HDL, Triglicerid) • antropometriai vizsgálatok: BMI, bőrredő vizsgálat, bioimpedanciavizsgálat

4. Egy németországi retrospektív vizsgálatban 220 beteg 224 transzplantációs eredményeit követték 1991-98 között • az 5 -12,5 éves követéses vizsgálat során elemezték, hogy a TX utáni BMI és a graft funkció romlása között milyen összefüggés van • A malnutríció növeli a transzplantált betegek mortalitását, morbiditását, növeli a sebészeti komplikációk esélyét, késlelteti a sebgyógyulást. • Az alultáplált betegek hosszabb időt töltenek az intenzív részlegen több ideig szorulnak gépi lélegeztetésre, fokozottabban hajlamosabbak az infekciókra. • A malnutrició - inflammáció komplex szindróma jelentős szerepet játszik nemcsak a vesebetegek, hanem a transzplantált betegek energiaraktárainak leépítésben is. • A 23 alatti BMI-vel rendelkező betegeknek nagyobb volt a rizikója a beültetett vese funkció vesztésére, és a hosszú távú graft túlélésében is egyértelmű hátrányuk volt a magasabb BMI-vel rendelkező betegekhez képest. • A malnutrició - inflammáció komplex szindróma jelentős szerepet játszik nemcsak a vesebetegek, hanem a transzplantált betegek energiaraktárainak leépítésben is. • A 23 alatti BMI-vel rendelkező betegeknek nagyobb volt a rizikója a beültetett vese funkció vesztésére, és a hosszú távú graft túlélésében is egyértelmű hátrányuk volt a magasabb BMI-vel rendelkező betegekhez képest. the patient group with BMI 23 (graycurve) has a higher risk of graft failure, leading to reduced graftsurvival in the long term.

5. A TX előtt és után tapasztalható elhízás hátrányosan befolyásolja a beteg és a graft túlélését. • Az életkor, a nem, a rassz, a TX előtti BMI, a dialízis módja, a graft funkció jelentősen befolyásolják a TX utáni testtömeg változás mértékét és a testösszetétel alakulását. • A dialízis időszak utáni szabadabb diéta, a javuló étvágy, és pszichés állapot együttesen a járulnak hozzá a súlygyarapodáshoz. • Az obez betegek körében nagyobb arányban fordul elő: magas vérnyomás, diszlipidémia, diabétesz, inzulin rezisztencia. Ezek a tünetek a metabolikus szindróma rizikó faktorai. A metabolikus szindróma növeli a beültetett vese károsodásának rizikóját. • Nagyobb az előfordulási esélye a sebészeti, metabolikus, és a szív-és érrendszeri szövődményeknek. • Az obez betegeknek nagyobb a rizikójuk a transzplantációt követően a szteroid indukált diabéteszre. • A magas BMI és az alacsony szérum kreatinin szint együttesen szarkopéniára - az izomtömeg vesztésére - utalhat. • A TX előtti szarkopénia és „zsíros” elhízás együttesen növeli a mortalitást és a graft funkció vesztésének rizikóját.

6. Az túlsúly hatásai a transzplantált vese-, és a beteg túlélésére Ha az izomveszteség mellett a zsírtömeg növekedése van a magasabb BMI hátterében, akkor az oxidatív folyamatok elégtelensége, és a viscerális zsírszövet termelte inflammatorikus ágensek felszaporodása növelik szív-, érrendszeri betegségek rizikóját, és rontják a beteg túlélési esélyeit. Az elhízás és metabolikus következményei a glomerulusok fokozott igénybevételével járnak, ami a garft idő előtti funkcióvesztéséhez vezet.

7. 1. A transzplantációt megelőző időszak diétás támogatása • A diéta célja a transzplantációt megelőző időszakban, hogy optimalizálja a korai és késői transzplantációt követő időszak kimenetét. • A kalória, fehérje, és zsír fokozott bevitele megakadályozhatja az izomvesztést, • Az étrendi nátrium korlátozás megakadályozza a folyadék visszatartást. • A vas, a folsav, és a B-vitaminok megfelelő bevitelével kivédhető a vérszegénység. • Oszteoporózis, vagy renálisoszteodisztrófia esetén szükség lehet kalcium és D-vitamin kiegészítőkre.

8. 2. A korai poszt-transzplantációs időszak fő táplálkozási célkitűzései: • A protein katabolizmus ellenére megakadályozni a zsírraktárak kiürülését • A sebgyógyulás elősegítése • Az infekciók megelőzése (sebészeti és intenzív ISU terápia) • Az elektrolit szövődmények, és következményes rapid vesefunkció változások kivédése • A vesefunkció helyreállítása után azonnal megfigyelhető a tápláltsági állapot javulása • A műtétet követő 4 – 6 hétre jellemző a megnövekedett táplálkozási igény a nagy dózisú immunszupresszív gyógyszerek miatt. • A transzplantáció utáni akut fázis fő táplálkozási és anyagcsere problémái: • az alultápláltság, • az elhízás, • a lipid rendellenességek, • a glükóz intolerancia, • a magas vérnyomás, • a kalcium, a foszfor, és D-vitamin eltérések.

9. A fehérje-és energia-beviteli ajánlások • A nagy dózisú glükokortikoid dózisok mellett intenzívebb a fehérje katabolizmus és nagyobb a kockázata a negatív nitrogén egyensúlyi állapotnak. • A fehérjebevitel növelésével kivédhető az izomtömeg vesztése, és felgyorsul a sebgyógyulás, és kisebb a rizikója az infekciók kialakulásának. • Az transzplantációt követő első 4 hétben a legalább 1,4 g fehérje/tskg tartalmazó diéta visszafordíthatja a negatív nitrogén egyensúlyt és az izomtömeg gyarapodáshoz vezethet. • Az ajánlott napi fehérjebevitel a közvetlen transzplantációt követő szakaszban, valamint az akut kilökődési epizódokban 1,3-2,0 g/ aktuális tskg. • Ezek az ajánlások a transzplantáció után dializált betegeknek is megfelelnek. • Akut tubuláris nekrózis, és urémiás tünetek megjelenése esetén alacsonyabb fehérjebevitel szükséges. • Az obez betegeknek testsúlycsökkentés céljából 25 kcal/kg/nap energiabevitel, és emellett rendszeres, a fizikai állapotuknak megfelelő fizikai aktivitás, testmozgás ajánlott • Glukóz intolarencia (inzulin rezisztencia) kialakulásakor korlátozni kell a szénhidrátbevitelt, és emellett rendszeres fizikai aktivitás ajánlott.

10. A folyadék- és elektrolit bevitel • A folyadék-, és elektrolit értékeket naponta kell ellenőrizni. • A folyadék-, és elektrolit szükségletek eltérőek lehetnek közvetlen a transzplantációt követő szakaszban, ez függ a vesefunkciótól és az akut tubuláris nekrózis meglététől. • A hidratációt szigorúan kell ellenőrizni a transzplantáció után. A legtöbb vesetranszplantált betegnek a dialízis időszakában szükséges volt a folyadék korlátozás, ezért figyelmeztetni kell őket a megfelelő mennyiségű folyadék bevitelére. • Általában 2 liter / nap folyadékot kell fogyasztani, de a szükségleteket mindenkor a vizelet mennyisége határozza meg. • A Na –bevitelt a folyadékretenció mértékétől és a vérnyomás értékétől függően egyénileg kell meghatározni. A korlátozott Na bevitel (1-3 g/nap) minimalizálja a folyadék retenciót és segíti kontrollálni a vérnyomást. • A káliumot hiperkalémia és/vagy oliguria esetén szükséges korlátozni.

11. Kálcium-, foszfor-, és D vitamin ajánlások • A szteroidok hatással vannak a kalcium, a foszfor és a D-vitamin- anyagcserére. • A transzplantációt követően gyakori az enyhe hiperkalcémia és a hipofoszfatémiaa csontanyagcsere átalakulása miatt. • A transzplantációt követő időszakban tapasztalható foszfaturia fokozza hipofoszfatémiát amit a foszfor pótlásával lehet kezelni. • Ha a hipofoszfatémiaa megfelelő étrendi bevitel ellenére sem rendeződik kiegészítésre lehet szükség. • Az étrendnek tartalmaznia kell a megfelelő mennyiségű • Kalciumot, • foszfort (1200 mg / nap), és • kolekalciferolt (D3-vitamin 2000 NE /nap).

12. 3. A késői poszt-transzplantációs időszak fő táplálkozási célkitűzései: • A tartós immunszupresszív terápia metabolikus hatásai: • fehérje hiperkatabolizmus, elhízás, diszlipidémia, glukóz intolerancia, magas vérnyomás, hiperkalcémia és D-vitamin anyagcsere változások. • A transzplantált betegek jelentős részénél tapasztalható elhízás, jelentős test zsír növekedés, ez részben az immunszuppresszív terápiával és részben a mozgásszegény életmóddal magyarázható. • A fehérje alultápláltság fennmaradhat a transzplantáció után akár 1 év elteltével is, ezt a későbbiekben normalizálódik jól működő graft esetében. • A kortikoszteroidokfehérje katabolizmust kiváltó pontos mechanizmusa még ismeretlen. A táplálkozás menedzsment fő célkitűzései: • Jó tápláltsági állapotot elérni és fenntartani • Kiküszöbölni vagy minimálisra csökkenteni az elhízást, a diszlipidémiát, és a magas vérnyomást • Rendszeresen ellenőrizni a vércukorszintet, megelőzni vagy hatékonyan kezelni a diabéteszt • Megelőzni és hatékonyan kezelni csontbetegséget • Megelőzni és hatékonyan kezelni a tápanyaghiányt

13. Ajánlott proteinbevitel a késői időszakban: • A glükokortikoidokat kapó betegeknél a fenntartó adagok mellett is fennállhat fokozott fehérje katabolizmus • A tartósan nagy mennyiségű fehérjét tartalmazó diéta hiperfiltrációhoz vezethet • A 0,8 g/kg/nap fehérjebevitel nátrium-korlátozással párosulva stabilizálja a hosszú távú vesefunkciót és fenntartja a megfelelő tápláltsági állapotot • Az izomtömeg vesztését a rendszeres testmozgás kivédheti

14. Táplálkozási ajánlások az ateroszklerózis megelőzésére • Az ateroszklerózis okai: • diszlipidémia, • hipertonia, • glükóz-intolerancia, inzulin rezisztencia • mozgásszegény életmód • elhízás • kalcium és a foszfát anyagcsere zavara • inflammáció, • oxidatív stressz • kortikoszteroidok, ciklosporin, • Diétás tanácsok: • Szükség esetén csökkenteni kell a kalória bevitelét, • korlátozni kell a koleszterin (300 mg/nap) bevitelét. • Zsírszegény étrend ajánlott - már a gyógyszeres terápia megkezdése előtt három hónappal -, • a teljes kiőrlésű gabonában gazdag, alacsony glikémiás indexű és a magas rosttartalmú (25-30 g /nap) szénhidrátokat kell előnyben részesíteni. • E-vitaminban és egyszeresen telítetlen zsírsavakban gazdag ételek, és az • Omega -3 zsírsav pótlása ajánlott. • A kortikoszteroid és ciklosporin készítményeket a lehető legalacsonyabb dózisra kell csökkenteni. • A fizikai állapothoz mért rendszeres testmozgás, és könnyű edzés segít a testsúly egyensúlyban tartásához, és segít megelőzni az izmok leépülését.

15. A krónikus rejekció diétás ajánlásai • A krónikus rejekció (GFR < 40-50 ml / perc), az egyik leggyakoribb oka a késői graft veszteségnek. • A krónikus kilökődés patogenezise tisztázatlan, nincs specifikus kezelése • A diétának jelentős szerepe lehet a krónikus kilökődés progressziójának lassításában • A fehérje bevitel korlátozása ajánlott (0,55 g/kg/nap) • Gondoskodni kell a megfelelő kalória bevitelről • Az étrendi fehérje korlátozást, a tápláltsági állapotot és az izomtömeget kell gondosan és rendszeresen kell ellenőrizni • Szükségük lehet multivitamin kiegészítőkre • A diétás foszfor korlátozás (körülbelül 800 mg/nap) mellett meggondolandó a foszfátkötők alkalmazása is • A hiperlipidémia fontos tényező a krónikus kilökődés folyamatában, mivel a kóros lipoprotein szintek glomeruloszklerózishoz vezethetnek és rontják a vesebetegség progresszióját, és graft elégtelenséget okozhatnak.

16. . Összefoglalás • A betegek tápláltsági állapotát a transzplantációt megelőzően egyensúlyban, megfelelő szinten kell tartani, a dialízis központok szerepe, felelőssége ebben kiemelkedő • A malnutriciót és obezitást a már a pretranszplantációs időszakban kezelni kell • A transzplantációt követően minél hamarabb komplex tápláltsági felmérést kell végezni • A korai transzplantációs időszakban a folyadék és elektrolit eltéréseket fokozottan kell követni • Táplálkozási tanácsadással nyomon követhető és hatékonyan kontrollálható a súlygyarapodás a transzplantációt követő az első évben. • A diétának fontos szerepe van a poszt-transzplantációs kezelésben is. • Törekedni kell az optimális testsúly fenntartására, életmód váltással, diétával és rendszeres testmozgással megelőzhető az obezitás és csökkenthető a kardiovaszkuláris szövődmények rizikója

17. Köszönöm a megtisztelő figyelmet!