LE SOMMEIL Besoin qui évolue avec l âge : - Naissance > 2/3 du temps - 6 mois 15h

1. LE SOMMEIL Besoin qui évolue avec l âge : - Naissance > 2/3 du temps - 6 mois 15h - 3 ans 1/2 du temps - 10 ans 10h - Adulte 1/3 du temps Etudes sur la privation ou de l’insuffisance de sommeil : - Le SNC et surtout le cerveau en sont tributaires - Troubles neuro-psychiatriques - Le sommeil est Indispensable au bon fonctionnement du cerveau et à son développement

2. L’organisation du SOMMEIL • Sommeil de nuit +ou- siestes: • - 6 mois: 3 siestes • 3 - 6ans: 0 siestes • Succession cyclique de deux états du cerveau: • Sommeil lent +ou-profond • Ralentissement de l’activité cérébrale • Sommeil paradoxal • Activité proche de la veille • Déconnection la plus complète de l’environnement • - Inhibition motrice

3. Fonctions du sommeil • Sommeil lent profond • récupération • réparation • croissance ( libération de l’hormone de croissance ou GH ) • Récupéré à 75 % en cas de dette • Sommeil paradoxal • traitement d’information • gestion de la mémoire • renforcement des apprentissage • programmation des comportements • plannification des actions • à la naissance: prioritaire , 50% • adolescent: 20-25% •  Rôle important dans le développement du cerveau et de ses capacités

4. Régulation du cycle veille sommeil • 1) Processus homéostasique • En fonction de la durée de la veille qui précède • Plus longue est la veille, plus on a envie de dormir et plus on dormira longtemps et profondément • Accumulation de facteurs hypnogènes pendant la veille (Ex: sérotonine) • 2) Processus circadien (« autour de 24h ») • En fonction de l’heure • Horloge interne qui contrôle: • - l’ heure d’endormissement et de réveil de la principale période de sommeil • l’heure de la sieste • Normalement, elle favorise le sommeil pendant la nuit • Influencée, entrainée par des synchroniseurs externes et interne ou « donneurs de temps »

5. Rythmes circadiens Rapports entre les rythmes endogènes* et les synchroniseurs externes** * : alternance veille-sommeil (V/S) , température interne **: alternance jour-nuit (J/N), alternance activité-repos (A/R) jour activité Synchroniseurs externes Rythmes endogènes - Le sommeil coïncide avec la nuit et le repos - La température passe par un minimum vers 4h du matin - Le sommeil débute 2h après le début de la pente descendante de la température - Le sommeil s’achève 2h après le début de la pente ascendante de la température

6. Synchroniseurs circadiens Rythmes circadiens (24h) Horloge Y Horloge X Rythme circasémédien (12h) 18h 18h Capacité de s’endormir Régulation circadienne du rythme veille / sommeil et de la vigilance « Portes » du sommeil: possible la nuit et vers 15h, quasi-obligatoire vers 4h; interdit vers 9h et 19h

7. onset 4h • Courbe de la réponse en phase à la mélatonine : • prise de mélatonine après 16h (16h correspond à 1 décalage de 12h par rapport au min. therm. de 4h) •  entraine une avance de la phase du sommeil. Le sujet va s’endormir et se réveiller plus tôt. L’avance sera d’autant plus importante que l’exposition est proche de 16h

8. 3) Système de l’éveil •  Contrôle permissif sur la production sommeil • Assure le maintien de l’éveil et donc empêche le sommeil dans des situations où l éveil est nécessaire à la « survie » • Prioritaire sur le sommeil • Activé par différents stimuli externes ou internes : • Bruits, • sollicitations extérieurs • -situations appréhendées comme menaçante, • - problème vécu comme urgent • Stress + + +, Anxiété + + +

9. 4) Une bonne perception de l’ envie de dormir, de l heure du coucher Savoir se coucher lorsque l’organisme se prépare à dormir, que les mécanismes de l’endormissement se mettent en toute Bonne connaissance et perception des « symptômes » témoignant de la mise en route des mécanismes d’endormissement Concerne autant l’enfant que les parents 5) Un environnement favorable Chambre, lit 4) Associations positives + + + Routines, rituels qui accompagnent la transition veille / sommeil, établissement des liens avec l endormissement proche Chambre associée positivement au sommeil: réservée au sommeil, limiter le temps au lit à ne pas dormir et +ou- à attendre le sommeil

10. Régulation circadienne • Alternance veille / sommeil se présente comme est un rythme biologique circadien • Sous le contrôle d’une Horloge interne • Notre horloge interne tourne spontanément sur 25h • Dans les conditions de vie normales, elle est entrainée sur 24h par des « donneurs de temps »: • Synchroniseurs externes présents dans l environnement: • alternance lumière / obscurité • Alternance bruit / silence • activité sociale • heure de repas • Synchroniseurs internes • Activité personnelle + ou – structurées • MELATONINE , sécrétée pendant la période du sommeil de nuit, influencée par les variations de la lumière (exposition diurne, extinction en soirée) • En pratique: s’assurer que ces repères sont bien marqués et bien perçus + + +

11. Troubles du sommeil et spectre autistique 1) Insomnie - Trouble de l’initiation du sommeil difficulté d’endormissement, délai > 30’ difficulté à s’endormir seul + + + - Trouble du maintien du sommeil éveil(s), +ou- prolongés réveil précoce - Mauvaise perception du sommeil, Fatigue au réveil Physiopathologie: tension d’éveil interférant avec endormissement ou ré-endormissement, « mauvaises » habitudes et comportements 2) Trouble du rythme veille / sommeil - Sommeil décalé Retard de phase + + + Avance de phase - Sommeil irrégulier Physiopathologie: dysfonctionnement de l’horloge, « donneurs de temps » insuffisants ou mal perçus, sécrétion insuffisante ou décalée de la mélatonine

12. 3) Autres troubles Troubles respiratoires liés au sommeil - Syndrome d’apnées du sommeil Fragmentation du sommeil, altération structure du sommeil Mauvaise oxygénation Mouvements anormaux pendant le sommeil - Syndrome de mouvements périodiques des jambes ->Fragmentation du sommeil, altération de la structure Parasomnies - Terreur nocturnes, somnambulisme - Cauchemars , troubles du comportement en sommeil paradoxal - Rythmies du sommeil … Secondaires à une pathologie psychiatrique Dépression, anxiété généralisée

13. Prévalence Selon les études 50-75% des enfants autistes sont concernés par un trouble du sommeil , en particulier, une insomnie ou un tr. du rythme V/S Retentissements du mauvais sommeil 1) Diurne Trouble de la vigilance Déficit attentionnel Diminution des performances Irritabilité, agressivité Majoration des troubles du comportement 2) Développement Incidence sur les capacités d’apprentissage Incidence sur le développement émotionnel, comportement social

14. Conséquences Au niveau du bilan Élément à prendre en compte Intérêt d’ un dépistage précoce Au niveau de la démarche diagnostic élément du diagnostic critère de sévérité Au niveau de la prise en charge Intérêt de le traiter ( traitement comportemental +ou-médication), le plus précocement , voire le prévenir (hygiène de sommeil, bonne gestion du sommeil) Retombées attendus: Effets bénéfiques d’un meilleur sommeil: enfant moins somnolent le jour plus réceptif, moins irritable … , diagnostic plus précoce

15. Dépistage, diagnostic des troubles du sommeil Clinique Interrogatoire des parents ou des intervenants Questionnaires Agenda du sommeil + + + Horaires du sommeil, sur 15j Bilan comportemental habitudes, routines, la gestion des difficultés, … Explorations Actimétrie Polysomnographie +ou- vidéo structure du sommeil, recherche d’événements pathologiques analyse du comportement Polygraphie respiratoire Vidéo à domicile Biologie (recherche) Dosage mélatonine (salive, urines)

21. Apports des investigations Agenda du sommeil Tr. de l’initiation et du maintien du sommeil nocturne Sommeil diurne ( siestes, épisodes de somnolence) Décalage ou irrégularité des horaires du sommeil … et des repas Outil diagnostic et support de la prise charge + + + Polysomnographie -Allongement de la latence d’endormissement, Diminution du temps de sommeil -Augmentation du nombre et de la durée des éveils, micro-éveils spontanés -Diminution du sommeil paradoxal +ou- augmentation du sommeil lent profond -Détection éventuels événements pathologiques (apnées, mvts périodiques, parasomnies Dosage mélatonine Retard voire inversion, déficit

22. Apnées obstructives (exemple avec polygraphie sur 2min) Micro-éveil à la fin de l’apnée Hypno 20s polyG 2 min Fin de l’apnée

23. Mouvements périodiques Micro-éveil 20 s 5min • - Périodicité = 20-30 sec • Noter que chaque mouvement est suivi d’un augmentation transitoire de la fréquence cardiaque, • le curseur placé sur un mouvement coïncide avec un micro-éveil cortical dans la fenêtre d’hypnographie

24. Mauvais contrôle des stimuli éveillants dans la soirée ou la nuit: Substances stimulantes Coca, … Activités stimulantes Activité physique intense Activités stimulant le cerveau Jeux, TV, échanges tendus … Se coucher alors qu’on a pas envie de dormir Rester au lit au delà de 30-60’, alors qu’ on a pas réussi à s’endormir Hypersensibilité propre à l’enfant autiste + + + Hypersensibilité et réactivité aux stimuli provenant de l’environnement mais aussi du corps

25. Causes comportementales de l’insomnie « Mauvaises » habitudes  Présence ou détachement excessive des parents Intolérance au pleurs Bercements, endormissements dans les bras, co-sleeping Endormissement devant télé Intolérance au pleurs Routines Rituel Insuffisant ou inadéquates Éléments de tension Anxiété dans la soirée, en particulier, au coucher Stress, inquiétude lié à des changements

26. Causes d’un trouble du rythme veille sommeil Synchroniseurs circadiens insuffisamment marqués ou réguliers - Contraste jour / nuit Lumière, activité sociale, activités personnelles structurées - Principaux repères temporels Heure du lever + + +, des repas, routines du coucher Synchroniseurs circadiens insuffisamment perçus ou intégrés - Difficulté intrinsèque à s’inscrire dans le rythme circadien par: Déficit de perception des repères temporels, du déroulement de la journée puis la soirée Déficit d’ interaction avec l’environnement Manque d’information Sécrétion inappropriée de MELATONINE - Sécrétion retardée ou insuffisantes

27. Comment aider le maintien ou le retour d’un bon sommeil ? 1) Éviter les facteurs éveillants en fin de journée Pas de Boissons stimulantes Pas d’activités stimulantes ( activité physique, jeux, interactions tendues, … ) 2) Renforcer la régulation circadienne Lever régulier, sortie du lit, habillage, exposition à la lumière Dans la journée planifier des activités structurées dans la journée pas après 18h ( matin et AM) Favoriser interactions sociales Horaires des repas réguliers Dans la soirée Diminution de la lumière et du bruit 1h avant coucher, stop activités stimulantes, TV, privilégier détente Nuit Silence, obscurité WE pas d’écart de plus 1h + Informations répétées sur les différentes étapes du cycle circadien + Implication de l’environnement ( fratrie, unité familiale, lieux d’accueil, … )

28. 3) Renforcer la régulation homéostasique Éviter le sommeil pendant la journée Si sieste, alors courte (20’) et en début d’après midi Routines en soirées + + + Marquer les étapes menant au coucher et à l’endormissement - Favoriser une meilleure perception du temps, - Favorisant des associations positives avec la notion de fin de journée, la préparation au coucher, le coucher et l’endormissement - Favoriser le ressenti de l’envie de dormir - Favoriser l’endormissement seul  «  points d’ancrages temporels », RITUEL menant au sommeil

29. 5 ) environnement du sommeil Chambre - Réservée au sommeil - Aménagées afin de contrôler certaines sensations  insonorisation obscurité température 18 – 20° - Sécurisées Repères sécurisants Si nécessaire, veilleuse, porte laissée entre-ouverte Lit Couverture « lourde » afin de mieux sentir les limites du corps ( après 2 ans)

30. Routines du soir avant le coucher Déconseillées: Endormissement dans le salon auprès des parents, sur le canapé devant TV Un DVD … Conseillées: - Bain + + +, pas trop chaud, pas trop de lumière - Séance de détente, relaxation Masser les pieds, visage ou bras, avec baume, avec musique douce - Petits rituels Vétements de nuit, toilette Chanter, raconter une histoire … Chez l’enfant autiste, veiller à ce qu’ils soient assez variables afin d’éviter fixations obsessionnelles

31. Routine au coucher Rituel du coucher Coucher l’enfant éveillé, si possible ayant envie de dormir, Doudou, La petite histoire, Quelques caresses , souhaiter « bonne nuit » L’objectif doit être un endormissement dans le lit et seul Le lui expliquer, Coucher l’enfant éveillé, 10-15 min de rituel du coucher, près du lit, ne pas reprendre les bras Le quitter avant qu’il ne s’endorme

32. Si l’enfant pleure: Attendre 5 ‘ Venir le rassurer Limiter le contact Quitter la chambre après 1-2’ Si repleure: Attendre, 10’ puis 15’ … , allongé jour après jour Idem en cas d ’éveil nocturne Si l’enfant sort du lit: Le recoucher, Maintenir porte fermée, Ne sera réouverte que si l’enfant reste dans le lit Si la difficulté d’endormissement ou de ré-endormissement se prolonge au-delà de 30-60’, relever l’enfant pour quelque temps

33. Routine au lever Gratification , si bon sommeil

34. Traitement de l’insomnie ou du trouble du rythme veille/sommeil • Traitement comportemental • En première intention + + + • Traitement médicamenteux • Indication: • - si le traitement comportemental est inefficace • en association avec traitement comportemental • Molécules: • MELATONINE • Sédatifs • Non BZB • Atarax, antidépresseurs sédatifs (à faible dose) • BZB • à +ou- longue action

35. MELATONINE • Physiologie • Hormone naturelle sécrétée par la glande pinéale • Profil: • libérée le soir un peu avant l’endormissement et jusqu’au réveil • Que si le sujet a été exposé à la lumière du jour et que survient l’obscurité du soir • Action: • Informe les structures cérébrales responsables du sommeil (horloge interne) de l’arrivée de la nuit, et donc qu’il est « l’heure de dormir » • Elle favorise indirectement l’endormissement en soirée et le maintien du sommeil pendant toute la nuit • Chez l’enfant autiste: • Des études en faveur d’une sécrétion décalée ou insuffisante • Plusieurs études ont montrer uneffet bénéfique sur le sommeil • - Bonne tolérance • Raccourcissement du délai d’endormissement • Allongement de la durée du sommeil • moins d’effet sur les éveils nocturnes

36. Présentation et posologie Mélatonine Préparation pharmaceutique 1mg /j, 1/2 h avant le coucher comprimé Circadin Agoniste des recépteurs à mélatonine Action prolongée 2mg /j Gélule

37. Exemple de protocole pour régler l’heure du coucher Ne pas chercher à coucher l’enfant à l’heure voulu Repérer l’heure, même tardive à laquelle il s’endort de lui-même, Y appliquer le rituel du coucher puis progressivement, de jour en jour, avancer le rituel du coucher, 10’ par jour, Jusqu’à l’heure souhaitée Parallèlement , avancer et fixer l’heure du lever + + +, peut_-être plus rapidement, favorisant ainsi une restriction temporaire du sommeil qui mobilisera le processus homéostasique et facilitera l’endormissement dans la soirée

38. CONCLUSION • Troubles du sommeil fréquents chez l’enfant autiste, • surtout insomnie ou trouble du rythme veille/sommeil • Retentissement négatif sur vie quotiditienne et le développement: • majoration des troubles de la relation, du comportement et des capacités d’acquisition) • Intérêt du dépistage précoce et leur prise en charge • Leur traitement est d’abord comportemental, visant: • une mise en jeu optimale des processus de régulation du cycle veille sommeil • la mise en place de routines accompagnant la mise en jeu des mécanismes d’endormissement en favorisant des associations positives lors du coucher et de l’endormissement • Des études ont montré les effets bénéfique d’un telle prise en charge sur la vigilance, l’attention, la réceptivité, la vie relationnelle et le comportement …