SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

1. SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO Manejo del Dolor

2. Caso Clínico • Paciente femenina de 32 años, con previo diagnóstico de quiste radicular, que acude por dolor en mejilla izquierda y región peribucal. • Inicia su padecimiento en julio del 2008 con tumoración de mejilla izquierda, lo cual provoca dolor localizado de leve a moderado.Se le diagnostica quiste odontogénico y se realiza resección quirúrgica en Noviembre del 2008.

3. Caso Clínico • Posterior a la cirugía se incrementa en área e intensidad de dolor, abarcando el área peribucal y mejilla izquierda, se agrega disestesia principalmente en el día, exacerbado con cambios de temperatura. • Durante la noche el dolor es punzante de moderado a severo localizado al lado de la narina izquierda (EVA 8), que cede con tratamiento farmacológico (Tramadol + Ketorolaco).

4. Caso Clínico • A la exploración se obtiene lo siguiente : • Simetría normal en cara con ausencia de edema. • Parestesia en mejilla izquierda. • Ardor en las mucosas de ambas narinas. • Hiperalgesia a la palpación del trago izquierdo. • Presenta movimientos activos de articulación temporomandibular (ATM), solo que hay una leve disminución de abertura sin dolor. • Los movimientos linguales y oculares son normales.

5. Definición • El Síndrome De Dolor Regional Complejo se definió por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor en 1995. • Comprende una variedad de condiciones dolorosas de ubicación regional posteriores a una lesión, se caracterizan por un predominio de síntomas dístales anormales excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado. • Con frecuencia causando impedimentos motores importantes de progresión variable al pasar el tiempo.

6. Definición • Anteriormente: RSD, causalgia, distrofia de Sudeck • Actualmente Síndrome de Dolor Regional Complejo • CRPS I ocurre sin una lesión nerviosa definida. • CRPS II sigue una lesión nerviosa mayor identificable.

7. No tiene preferencias étnicas. Se puede presentar en cualquier edad y sexo. Suele afectar con mayor frecuencia a extremidades inferiores. Incidencia del SDRC

8. Incidencia • Su incidencia puede ser del 2-17% tras un trauma menor o cirugía. • En un 60-75% de los casos, existe el antecedente de una lesión traumática previa. • Con menor frecuencia se origina tras cirugía ortopédica y vascular con lesiones de los nervios periféricos.

9. Factores Predisponentes • Factores metabólicos (anomalías metabólicas, diabetes). • Tabaquismo. • Predisposición genética (HLA-DR15, HLA-DQ1). • Factores psicológicos (ansioso-depresivo, emotivos, nerviosos e irritables).

10. Factores predisponentes • Las anomalías metabólicas son importantes factores predisponentes de estos procesos. • La diabetes, por ejemplo, constituye un terreno favorecedor y es una afectación frecuente la presentación en el hombro bajo la forma de periartritis anquilosante.

11. Fisiopatología • Las causas del síndrome de dolor regional complejo son desconocidas. • Varias teorías en investigación • “arco simpático reflejo” • autoinmune SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

12. Cuadro Clínico

13. Cuadro Clínico El SDRC tiene un patrón clínico muy genuino. • El cuadro está marcado por : • Dolor. • Trastornos vaso y sudomotores • Retraso de la recuperación funcional. • Cambios distróficos • Y en algunos pacientes alteraciones psicológicas.

14. Cuadro clínico • La severidad de los síntomas y signos no son proporcionales a la lesión. • Usualmente el dolor no tiene distribución anatómica • Signos más severos en región distal del miembro.

15. Cuadro clínico La clínica evoluciona en estadios: • Primer estadio (agudo). • Segundo estadio (distrófico) . • Tercer estadio (atrófico).

16. Cuadro clínico • Primer estadio (agudo). • dolor quemante, constante o pulsátil • puede disminuir con el reposo • aumenta con los movimientos, el estrés y los estímulos visuales o auditivos. • coexisten hiperalgesia, hiperestesia, edema, espasmo muscular e hiperpatía.

17. Cuadro clínico • Dolor distal • Piel seca, caliente y roja. • Al final del estadio • Dolor se extiende proximalmente • Piel cianótica, fría y sudorosa. Comienzan las alteraciones tróficas

18. Cuadro clínico • Segundo estadio (distrófico) . • Se desarrollar alrededor del tercero a sexto mes del comienzo del síndrome. • Persiste el dolor, hiperestesia, hiperalgesia y la hiperpatía. • Piel fría, cianótica con un gris pálido. • Edema blando  duro. • Disminuye el crecimiento del pelo y las uñas se agrietan y estrían. • Hay engrosamiento de articulaciones y pérdida de la masa muscular, con lo que la movilidad se limita todavía más.

19. Cuadro clínico • Tercer estadio (atrófico). • Atrofia de los tejidos puede llegar a ser irreversible. • El dolor, hiperalgesia, e hiperpatía con menor relevancia. • Los dedos son delgados y puntiagudos. • Hay atrofia muscular, osteoporosis y desgaste de las articulaciones, puede aparecer una anquilosis. • Piel esta pálida o cianótica, lisa y brillante.

20. Diagnóstico • No hay una prueba específica ni signo patognomónico • El diagnóstico se establece en base a

21. Diagnóstico • Lesión inicial identificable que puede ser trivial • Características clave • ALODINIA • HIPERALGESIA • ACTIVIDAD VASOMOTORA/SUDOMOTORA ANORMAL • que persisten después del periodo normal de recuperación Historia Clínica Exploración Física

22. Diagnóstico • Tipo de dolor más común: URENTE • SNA Simpático • Dolor dependiente • Dolor independiente • Historia natural de la enfermedad

23. Criterios diagnósticos

24. Diagnóstico CRITERIOS DE KOZIN 1. Dolor y sensibilidad de una extremidad. 2. Trastornos vasomotores 3. Edema 4. Cambios tróficos de la piel

25. Pruebas diagnósticas Estudios de Laboratorio • No hay una prueba específica • El diagnóstico puede hacerse sólo en la ausencia de otros diagnósticos que expliquen los hallazgos • Por ejemplo neuropatía diabética • Pruebas para excluir diagnóstico de SDRC • Estudios vasculares, electrodiagnósticos, radiográficos, exámenes sanguíneos

26. Diagnóstico • Pruebas para apoyar sospecha de SDRC • TERMOGRAFÍA • PRUEBA DE SUDORACIÓN • PRUEBAS RADIOGRÁFICAS • PRUEBAS ELECTRODIAGNÓSTICAS • BLOQUEOS SIMPÁTICOS

27. Diagnóstico TERMOGRAFÍA PRUEBA DE SUDORACIÓN • Termómetro infrarrojo • Se miden puntos simétricos en ambas extremidades • Diferencia de 0.5 °C moderadamente asimétrica • Diferencia de 1°C significativo • Subjetiva • Polvo de almidón: cambia de color • Cuantitativa • Se correlaciona con signos clínicos • Sudoración en reposo • Reflejo axónico motor • Por acetilcolina

28. Diagnóstico RADIOGRAFÍAS ELECTROMIOGRAFÍA • Osteoporosis parcheada • Puede comenzar a las 2 semanas de desarrollado el síndrome • Puede monitorear eficacia de tratamiento • Útil en pacientes tipo 2 donde signos son consistentes con lesión nerviosa.

29. Diagnóstico BLOQUEO SIMPÁTICO • Indicado en pacientes con evidencia clínica de disfunción vaso/sudomotora y dolor intenso. • Farmacológico IV: fentolamina • Miembro inferior: lumbar paravertebral • Miembro superior: cervicotorácico o de ganglio estrellado • IMPORTANTE: no hacer bloqueo somático  diagnóstico errado

30. Tratamiento • Depende de la severidad de la sintomatología y la limitación de la funcionalidad • Debe ser agresivo y multidisciplinario

31. Tratamiento

32. Terapia Física Diagnóstico • Piedra angular • Mejorar la función del miembro afectado • Desensibilización • Calor – frío • Masaje • Estiramiento • Recuperar la fuerza

33. Diagnóstico Farmacológico

34. Tratamiento farmacológico ANTIDEPRESIVOS GABAPENTINA • 3 ventajas: • Dolor • Depresión • Sedación • Efecto analgésico desconocido • Aminotriptilina, Nortriptilina, Doxepina • Efecto analgésico + - • Gran utilidad como adyuvante en dolor severo

35. Tratamiento farmacológico CORTICOESTEROIDES ANALGÉSICOS TÓPICOS • Útil para el componente inflamatorio • Corto plazo • Capsicina. • Parches transdérmicosde lidocaína • alodinia

36. OPIOIDES Otros • Controversial • Cuando el dolor muy severo impide hacer la terapia física • Clonidina • Ketamina • Bifosfonatos • Baclofeno (distonía)

37. BLOUEO SIMPÁTICO BLOQUEO SOMÁTICO Técnicas de Anestesia Regional • Anestésico local • Diariamente por 1 a 3 semanas • Iniciar terapia física inmediatamente después del bloqueo • Bloqueo simpático no exitoso • Dolor muy severo que le impide participar en terapia física

38. Estimulación medular Analgesia Intratecal • Modula las vías del dolor • Aparente efecto simpáticolítico • Si no funciona administración de opiodes orales o transdérmicos • Opioides • Baclofeno (distonía) • Clonidina Neuromodulación

39. Tratamiento Integral Ideal

40. Equipo 6 gpo.2 • Catalina J. Andrade Vázquez 1333998 • Adrian Arguello Piña                 1314556 • Luis Gerardo Castillo Cavazos 1334291 • Jesús Anwar García Pedro 1299792 • Cesar Antonio Garza Osoria   1336239 • Ana Karen Lozano Peña      1334771 • Lucia A. Martínez Arellano 1336723 • Jesús Ivan Martínez Ortega   1335090 • Armando Sánchez Solís        1337256 • Javier Francisco Treviño Mata 1314036 • Ruth Adriana Rendón Medina 1299019 • Edgar Antonio Román Razo    1336988 • Mauricio González Puente