NIMV nell’insufficienza ipossiemica postoperatoria

1. NIMV nell’insufficienza ipossiemica postoperatoria P.Latina,C. Scarpati, F. Esposito, P.Murino, A. Corcione A.O.R.N. “V. Monaldi” Corso teorico-pratico La ventilazione non-invasiva: dall’area critica al domicilio 4-5 aprile 2005 2-3 maggio 2005 6-7 giugno 2005

2. NIMV NELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA NEL POSTOPERATO • 1935 Barach, Martin ed Eckman sperimentano l’uso della NIMV nel trattamento dell’edema polmonare acuto (1) • Fine anni ’80 La NIMV si afferma nel trattamento dell’insufficienza cronica riacutizzata (2.3) • Attualmente è ancora controverso l’uso della NIMV nel trattamento dell’insufficenza respiratoria ipossiemica non ipercapnica, anche se il livello di evidenza di un suo reale beneficio è in progressivo incremento (4,5,6 )

3. Cause di ipossiemia CPE CONTUSIONI POLMONARI FIBROSI POLMONARE EMBOLIA POLMONARE IPOSSIEMIA POLMONITE NOSOCOMIALE ARDS POLMONITE DA INALAZIONE ATELETTASIA

4. Atelettasie polmonari Rappresentano una delle cause più importanti di ipossiemia postoperatoria e sono presenti già dal primo giorno dell’intervento fino alla 5° o 6°giornata postoperatoria (7, 8 ). Fattori influenti sono: • l’età del paziente; • la durata dell’intervento chirurgico; • il tipo di anestesia ed in particolare la terapia antalgica intra e postoperatoria(9,10).

5. Classificazione dell’ipossiemia Ipercapnica Normcapnica • Ipossiemia grave : PaO2 < 55 mmHg • Ipossiemia moderata:PaO2 55 – 59 mmHg • Ipossiemia lieve:PaO2 > 60 mmHg

6. Insufficienza respiratoria ipossiemica: segni e sintomi • Dispnea • Cianosi (difficilmente rilevabile sePaO2 > 60mmHg ) • Tachicardia • Ipertensione • Vasocostrizione cutanea e viscerale • Vasodilatazione cerebrale • Aumento del flusso ematico polmonare • Aumento delle resistenze del piccolo circolo • Aumento PAP e CPC

7. Materiali e metodi Lo studio prospettico osservazionale è stato condotto su 98 pazienti, sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore (generale, urologica, ortopedica,vascolare), afferenti alla TIPO dell’A.O.R.N “Monaldi” di Napoli con diagnosi di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica non ipercapnica successiva all’estubazione e manifestatasi dopo circa 60 min di respiro spontaneo con maschera Venturi ad una frazione inspiratoria di O2 di 0.3

8. I pazienti sono stati suddivisi a random in due gruppi: • Gruppo M comprendeva 48 pz. che ricevevano 02 attraverso maschera Venturi. • Gruppo N (NIMV) comprendeva 50 pz che effettuavano Cpap + PSV attraverso maschera facciale o Helmet.

9. Obiettivo Dimostrare che l’uso precoce della NIMV nel postoperato ipossiemico: • Aumenta la capacità funzionale residua e la compliance polmonare • Migliora gli scambi gassosi • Riduce il lavoro dei muscoli respiratori • Evita il ricorso all’IOT • Riduce il rischio di complicanze infettive ( VAP, sinusiti) • Riduce la permanenza in ICU

10. Criteri di ammissione alla NIMV • Età compresa tra 18 e 85 anni • ASA I – III • Pz collaborante • Distress respiratorio • Fr > 25-30 atti/min • Rapporto PaO2/FiO2≤ 200 mmHg • Normocapnia • Uso dei muscoli respiratori accessori (segno di Hoover o di Campbell)

11. Criteri di esclusione dalla NIMV • Compromissione dello stato neurologico (scala di Kelly>3) • GCS < 12 • Assenza di riflessi di protezione delle vie aeree • Emergenze chirurgiche • Emorragia digestiva in atto • Traumi facciali o fratture della base cranica • Recente chirurgia esofago-gastrica • Instabilità emodinamica: aritmie, ipotensione severa (p.sistolica<80mmHg), IMA, angina instabile • pH < 7.30 • pCO2 > 50

12. Scelta dell’interfaccia Lascelta dell’interfaccia : maschera o helmet va fatta in modo da garantire il massimo confort al paziente ( fig.1)

13. Impostazione parametri • PS 8 -10 cm H20 con incrementi successivi di 2 cm H20 titolati ad un VTe di 7 -8 ml/Kg ,senza superare i 20 cm H20per evitare distensione gastrica • FiO2 0,5 con incrementi successivi fino ad ottenere Sat 02 > 90% • Peep 3 – 4 cm H20 fino a 10 cm H20 ( Fig.2 )

14. Monitoraggio • Obiettività clinica • Valutazione gravità del pz nelle prime 24 ore (APACHE e SAPS ) • EGA dopo ogni variazione di Fi02 e di modalità ventilatoria e comunque almeno 2 volte nelle 24 ore • Pulsossimetria –ECG – PA • Monitoraggio funzione ventilatoria

15. Risultati

16. % complicanze nei due gruppi

17. Conclusioni Questo studio dimostra che l’uso precoce della NIMV,nell’insufficienza respiratoria ipossiemica normocapnica postoperatoria: • aumenta la Pa02 ,migliorando la ventilazione alveolare, il rapporto V/Q e la diffusione di ossigeno • aumenta la Sv02 riducendo il consumo di ossigeno • aumenta la capacità funzionale residua e la compliance polmonare • previene l’intubazione • riduce l’incidenza di complicanze • riduce la permanenza in ICU • migliora l’outcome.

18. Bibliografia 1) N. Kramer, T.J.Meyer, J. Meharg, et al:”randomized,prospective trial of non invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.” Am.J.Respir.Crit.Car18eMed.1995 ;151:1799-1806. 2)M. Vitacca, F.Rubini, K.Foglio ;”non invasive modalities of positive ventilation improve the outcome of acute exacerbation in COLD patients.” Intens. Care Med., 1993; 1:456-461. 3)Brochard L., Mancebo J, et al :“non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,” N Engl J Med. 1995 Sep 28;333(13):817-22 4)British Toracic Society standards of Care Committee:” non invasive ventilation in acute respiratory failure” Torax 2002, 57:192-211 5)G.Foti, et al “ Helmet Cpap in acute respiratory failure”Minerva Anest. 2002,set 68(9)411-48 6)Wysocki M, Antonelli M:”non invasive mechanical ventilation in acute hypoxaemic respiratory failure” Eur Respir J. , 2001Jul;18(1):209-20. 7)Hall JC et al “ prevention of respiratory complications after abdominal surgery- a randomized clinical trial” Br Med J1996; 312:148-52 8)Stiller KT, Grake T, et al “acute lobar atelectasis:a comparison of two chest phisiotherapy regiments” Chest 1990; 98:1336-40 9) Delclaux C,L’Her E et al “treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask. A randomized controlled trial”. Jama 2000; 284:2352-2350. 10)Christensen EF, Shultz P et al “:postoperative pulmonary complications and lung function in highrisk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery anesthesia.”Acta Anesthesiol Scand 1991;35: 97-104

19. "SE non fosse per la grande variabilità tra gli individui la Medicina sarebbe una Scienza, non un Arte" Sir William Osler, 1882.