Koordynacja świadczeń zdrowotnych (rzeczowych) w razie choroby i macierzyństwa

1. Koordynacja świadczeń zdrowotnych (rzeczowych) w razie choroby i macierzyństwa dr hab. Gertruda Uścińska Uniwersytet Warszawski • Ekspert krajowy w programie trESS (Training and reporting on European Social Security) dotyczącym implementacji przepisów wspólnotowych w zakresie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego • Ekspert, kierownik grupy prawnej odpowiedzialnej za przygotowanie ustawodawstwa polskiego do stosowania prawa wspólnotowego • Autor licznych publikacji i ekspertyz w kraju i za granicą z zakresu koordynacji

2. I. Pojęcie

3. Szczegółowe regulacje dotyczące uprawnień osób objętych wspólnotową koordynacją do korzystania ze świadczeń zdrowotnych ustalają art. 18-36 rozporządzenia 1408/71 oraz art. 16-34 rozporządzenia 574/72

4. Pojęcie „świadczenia rzeczowe” nie jest zdefiniowane w przepisach wspólnotowych, co oznacza, że świadczeniami rzeczowymi są świadczenia za takie uznane przez ustawodawstwo krajowe.

5. W polskim ustawodawstwie „świadczenie zdrowotne” zostało określone w Ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

6. Definicję świadczenia zdrowotnego przedstawił Europejski Trybunał Sprawiedliwości na podstawie wykładni rozporządzenia nr 3 z 1959 r. (przed rozporządzeniem 1408/71) w orzeczeniu nr C-61/65 Vaassen-Göbbels, w którym stwierdził, że pojęcie „świadczenia w naturze” odnosi się do:● świadczeń leczniczych● pomocy dentystycznej● opieki medycznej● zaopatrzenia w leki, w tym także leki przyznawane w formie zryczałtowanegozwrotu kosztów.

7. Komisja Administracyjna ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących decyzją nr 109 z 30 listopada 1977 r. określiła świadczenia, których nie można zaliczyć do świadczeń w naturze, udzielanych w związku z chorobą i macierzyństwem. Należą do nich:środki udzielone na pomoc w gospodarstwie domowym,zaopatrzenie w mleko,wydatki przeznaczone na pokrycie kosztów zamieszkania w domach opieki na starość,koszty fluoryzacji dostarczanej wody,koszty badań medycznych,subwencje na pokrycie kosztów powszechnej akcji ochrony zdrowia, zorganizowanej poza strukturami instytucji zabezpieczenia społecznego.

8. Osoby uprawnione do świadczeńOsobę uprawnioną do korzystania z opieki zdrowotnej na terytorium państw członkowskich UE jest osoba, która spełnia równocześnie dwa warunki: objęta jest ubezpieczeniem zdrowotnym, w którymś z państw członkowskich, korzysta z prawa do swobodnego przemieszczania się na terytorium UE, czyli podróżuje, pracuje, studiuje w państwie członkowskim innym niż państwo, w którym jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.Możliwość skorzystania ze świadczeń zdrowotnych w państwie członkowskim nie jest uzależniona od spełnienia warunku wcześniejszego zamieszkania, pobytu lub zatrudnienia (ETS w orzeczeniu C/89 Van Hejningen)

9. II. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych (świadczeniodawcy)

10. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w poszczególnych państwach członkowskich UE zobowiązane są do stosowania przepisów wspólnotowej koordynacji w zakresie opieki zdrowotnej wobec obywateli innych państw członkowskich UE objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, w którymś z tych państw, jeżeli działają w ramach krajowego systemu zdrowotnego, w tym ubezpieczenia zdrowotnego lub systemu z nim zrównanego.

11. Do realizacji przepisów wspólnotowych są zobowiązane jedynie te podmioty (np. szpitale, przychodnie, gabinety lekarskie), które udzielają świadczeń zdrowotnych i wykonują usługi medyczne na podstawie umów zawieranych z funkcjonującym w danym państwie płatnikiem finansującym te świadczenia. W Polsce zobowiązane są do stosowania przepisów wspólnotowych placówki opieki zdrowotnej, które udzielają świadczeń zdrowotnych i wykonują usługi medyczne na podstawie umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia.

12. Świadczeniodawcy udzielają świadczeń zdrowotnych obywatelom innych państw członkowskich UE na takich samych zasadach i warunkach, jak obywatelom własnym (tzn. udzielają takich samych świadczeń, zapewniają równe traktowanie w dostępie do nich w okresie oczekiwania na określone świadczenie).Jeżeli określone usługi medyczne przysługują nieodpłatnie, to będą one świadczone nieodpłatnie każdemu obywatelowi innego państwa członkowskiego, a jeżeli przewidziana jest odpłatność dla osób ubezpieczonych w państwie miejsca udzielania świadczenia, wówczas zasady opłaty stosuje się do obywateli innego państwa członkowskiego UE.

13. III. Zakres świadczeń zdrowotnych w razie choroby i macierzyństwa

14. Zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych osobom uprawnionym w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego uzależniony jest od:ustaleń na podstawie regulacji wspólnotowych statusu osoby uprawnionej (czyli ustalenia, kim jest dana osoba w rozumieniu rozporządzenia 1408/71 - turysta, pracownik, emeryt),ustawodawstwa państwa członkowskiego, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne (świadczenia są udzielane przez świadczeniodawcę zgodnie z obowiązującymi w tym państwie zasadami.

15. W zależności od sytuacji prawnej ubezpieczonego zakres świadczeń obejmuje: świadczenia zdrowotne w pełnym zakresie świadczenia zdrowotne natychmiast konieczne planowe leczenie w innym państwie członkowskim (za zgodą właściwej dla ubezpieczonego instytucji) niż państwo, w którym ubezpieczony objęty jest ubezpieczeniem zdrowotnym świadczenia związane z ciążą i porodem świadczenia zdrowotne z tytułu wypadków przy pracy i choroby zawodowej

16. Świadczenia zdrowotne w pełnym zakresiePrzez pełny zakres świadczeń zdrowotnych należy rozumieć wszelkie świadczenia, które przysługują ubezpieczonemu na podstawie ustawodawstwa danego państwa członkowskiego UE.(polskie ustawodawstwo – ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz inne akty prawne)

17. Prawo do świadczeń w pełnym zakresie przysługuje pracownikom najemnym oraz osobom pracującym na własny rachunek, pracującym w innym państwie członkowskim niż państwo stałego miejsca zamieszkania oraz członkom ich rodzin. Pełny zakres świadczeń dotyczy zarówno kraju zatrudnienia, jak i kraju zamieszkania (art. 19 rozporządzenia 1408/71)

18. W tej grupie osób znajdują się przede wszystkim: pracownicy przygraniczni - pełny zakres dotyczy zarówno kraju zatrudnienia, jak i zamieszkania (art. 19 rozporządzenia 1408/71 i art. 17 rozporządzenia 574/72); członkowie rodziny pracowników przygranicznych – pełny zakres świadczeń w kraju zamieszkania pracownika przygranicznego (jeżeli zawarte zostanie porozumienie albo zgoda instytucji właściwej, to także w państwie zatrudnienia); pracownicy sezonowi – pełny zakres świadczeń dotyczy zarówno kraju zatrudnienia, jak i kraju zamieszkania;

19.  członkowie rodziny pracownika sezonowego – pełny zakres świadczeńobejmuje ich zarówno w kraju zatrudnienia, jak i w kraju zamieszkania pracownika sezonowego; emeryci i renciści mieszkający w innym państwie członkowskim niż państwo stałego miejsca zamieszkania, z którego otrzymują emeryturę lub rentę, i członkowie rodziny zamieszkujący wraz z emerytem lub rencistą (obejmuje także osoby ubiegające się o te świadczenia i członków ich rodzin) (art. 27, 28 rozporządzenia 1408/71 i art. 29, 30, 31 rozporządzenia 574/72); bezrobotni pobierający zasiłek dla bezrobotnych, zarejestrowani od 4 tygodni w swoim urzędzie pracy, a poszukujący pracy w innym państwie członkowskim, w okresie 3 miesięcy od momentu wyjazdu z państwa, w którym otrzymują zasiłek (oraz członkowie rodziny towarzyszący im w tym okresie w innym państwie) (art. 25 rozporządzenia 1408/71 i art. 26 i 27 rozporządzenia 574/72).

20. Orzeczenie w sprawie C-215/90 Twomey dotyczące zakresu osobowego uprawnionych do świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie (osoba posiadająca w jednym państwie status ubezpieczonego, przeniosła się do innego państwa i tam nie podjęła działalności zawodowej, według Trybunału jest pracownikiem w rozumieniu rozporządzenia 1408/71. Orzeczenie w sprawie C-302/84 Holder, w którym Trybunał podkreślił, że wyłączeniu podlegają osoby, które definitywnie zaprzestały wykonywać pracę zawodową. Orzeczenie w sprawie C-45/93 Delavant – pozycja prawna członków rodziny. Trybunał uznał, że prawem właściwym w kwestii określenia tak zakresu podmiotowego pojęcia „członek rodziny”, jak i warunków uzyskania prawa do świadczeń zdrowotnych udzielanych w państwie zamieszkania jest prawo zatrudnienia pracownika (art. 19 ust. 2 rozporządzenia 1408/71 oraz art. 17 rozporządzenia 574/72).

21. Świadczenia zdrowotne natychmiast konieczne(art. 22 i 22a rozporządzenia 1408/71 i art. 21 i 23 rozporządzenia 574/72) Przepisy wspólnotowe nie definiują pojęcia „świadczenia zdrowotne natychmiast konieczne”. Powszechnie przyjmuje się, że w zakres tych świadczeń wchodzą świadczenia udzielane w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia ubezpieczonego. W konsekwencji lekarz określa indywidualnie w danym przypadku, jakie świadczenia wchodzą w zakres świadczeń natychmiast koniecznych dla osoby, której ratuje zdrowie lub życie.

22. Na podstawie decyzji nr 116, nr 135 i nr 171 Komisji Administracyjnej za świadczenia natychmiast konieczne należy uznać takie, których udzielenia nie można odsunąć w czasie, gdyż miałoby to negatywny wpływ na zdrowie pacjenta, albo stanowiłoby zagrożenie dla jego życia.

23. Wynika z tego, że do zakresu świadczeń natychmiast koniecznych należą przykładowo: ●świadczenia udzielane w razie nieszczęśliwych wypadków, np. komunikacyjnych, urazów itp., ●pomoc medyczna w przypadku zawału serca, udaru mózgu, mimo że mogą być konsekwencją choroby przewlekłej, ●dializa nerek, terapia tlenowa, jeżeli stanowią część rozpoczętego, regularnego i trwającego leczenia (decyzja nr 171 Komisji Administracyjnej), ●poród, który miał miejsce przed wyznaczoną datą (terminem) przez lekarza prowadzącego (poród, który odbył się w terminie wyznaczonym, przez lekarza, znanym kobiecie, uznawany jest za leczenie planowane, a nie udzielane w przypadkach nagłego zachorowania)

24. Zakres osobowy uprawnionych do opieki zdrowotnej w nagłych przypadkach obejmuje: pracowników oraz osoby pracujące na własny rachunek w trakcie pobytu na terytorium państwa członkowskiego, innego niż państwo właściwe, w którym dana osoba posiada ubezpieczenie zdrowotne, członków rodziny pracownika lub osoby pracującej na własny rachunek przebywających czasowo na terytorium państwa członkowskiego innego niż państwo właściwe,  osoby przebywające czasowo w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe, w tym turystów objętych ubezpieczeniem zdrowotnym w jednym z państw UE.

25. Koszty świadczeń udzielanych w nagłych przypadkach ponosi instytucja właściwa państwa, gdzie dana osoba jest ubezpieczona. W przypadku ubezpieczenia w Polsce jest to NFZ. Jednak świadczenia są udzielane według zasad określonych w prawie państwa pobytu. Oznacza to, że jeżeli w państwie pobytu wymagane jest współpłacenie za usługę medyczną lub inne świadczenie, to koszty te ponosi ubezpieczony (nawet jeżeli usługa ta lub świadczenie są bezpłatne w państwie właściwym, gdzie jest dana osoba ubezpieczona.

26. Planowe leczenie w innym państwie członkowskim(art. 22 rozporządzenia 1408/71 i art. 22 rozporządzenia 574/72) Na podstawie przepisów wspólnotowych istnieje możliwość wyjazdu osoby objętej ubezpieczeniem zdrowotnym (chorobowym) w jednym państwie członkowskim do innego państwa członkowskiego w celu podjęcia tam, wcześniej zaplanowanego leczenia. Skorzystanie z takiej możliwości uzależnione jest od uzyskania zgody instytucji właściwej państwa, w którym dana osoba objęta jest ubezpieczeniem. Wydanie takiej zgody oznacza ponoszenie skutków finansowych takiej decyzji przez instytucje właściwą, która je wydała.

27. Kiedy nie można odmówić zgody na leczeniew innym państwie członkowskim UE: w przypadku, gdy zainteresowany nie może na terytorium państwa właściwego uzyskać leczenia odpowiedniego do jego stanu zdrowia, tzn. gdy potrzebnego leczenia nie wykonuje się w danym kraju, również wtedy, gdy zabiegi, o które chodzi w danym przypadku, są wykonywane na mocy ustawodawstwa państwa właściwego, ale biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia danej osoby oraz prawdopodobny rozwój choroby zabiegi te nie mogą być udzielone w państwie zamieszkania w terminie zwykle koniecznym w procesie leczenia danego schorzenia (np. długie oczekiwanie na dane świadczenie) (art. 22 ust. 2 rozporządzenia 1408/71)

28. Ze względu na fakt, że leczenie planowe najczęściej dotyczy kosztownych procedur medycznych, państwa członkowskie starają się tworzyć takie regulacje krajowe, które ograniczają liczbę wydawanych pozwoleń.Odmowy wydania zezwoleń na planowe leczenie stały się przyczyną licznych orzeczeń ETS, w których Trybunał oparł się na zasadach rozporządzenia 1408/71, a także TWE w zakresie swobody przepływu towarów oraz swobody świadczenia usług.

29. Podstawowe znaczenie mają orzeczenia w sprawie C-117/77 Pierik oraz Pierik IIDotyczą one interpretacji pojęć zawartych w przepisach dotyczących planowanego leczenia. Trybunał stwierdził m.in., że wymóg wydania uprzedniej zgody, przewidzianej w art. 22 ust. 2 rozporządzenia 1408/71, odnosi się do sytuacji, w których leczenie przeprowadzone w innym państwie członkowskim jest bardziej skuteczne, daje lepsze efekty niż leczenie, które zainteresowany może otrzymać w państwie zamieszkania. Przepis ten ma również zastosowanie w przypadku, gdy odpowiedniego leczenia zainteresowany nie może uzyskać w państwie zamieszkania.

30. Przepis ten ma również zastosowanie w przypadku, gdy odpowiedniego leczenia zainteresowany nie może uzyskać w państwie zamieszkania. Jeżeli instytucja właściwa uzna, że określone świadczenia, właściwe ze względu na stan zdrowia pracownika, są niezbędne i skuteczne w przypadku choroby, warunki zastosowania art. 22 ust. 2 rozporządzenia 1408/71 są całkowicie spełnione i instytucja właściwa nie może odmówić wydania zezwolenia, o którym mowa w tym przepisie. Ponadto Trybunał orzekł, że wydatki nierozłącznie związane ze świadczeniami rzeczowymi udzielonymi na koszt instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania podlegają zwrotowi do pełnej wysokości (porównać z orzeczeniem w sprawie C-444/05).

31. W późniejszych orzeczeniach ETS zajął stanowisko dotyczące planowego leczenia w kontekście swobody świadczenia usług i swobody przepływu towarów.Państwa członkowskie przy uzasadnieniu odnowy wydania zgody na planowe leczenie za granicą powoływały się na ograniczenie swobody świadczenia usług ze względu na zdrowie publiczne i zapewnienie równowagi finansowej systemów opieki zdrowotnej.

32. W 1998 r. ETS wydał dwa orzeczenia w sprawie zwrotu kosztów za zakup okularów oraz ambulatoryjnej wizyty dentystycznej. Są to orzeczenia w sprawie C-120/95 Decker i C-158/96 Kohll.  W sprawie Decker spór dotyczył odmowy w Luksemburgu zwrotu kosztów za zakup okularów, ponieważ zostały zakupione w miejscowości Arlon w Belgii bez wcześniejszego koniecznego zezwolenia właściwej instytucji ubezpieczeniowej z Luksemburga.  W przypadku sprawy Kohll nie było zgody kasy chorych na zabieg dentystyczny córki ubezpieczonego poza państwem właściwym. Instytucja ubezpieczeniowa uzasadniała odmowę tym, że zabieg nie był pilny i mógł także odbyć się w Luksemburgu, czyli państwie właściwym.

33. Trybunał obie sprawy luksemburskie potraktował jako wchodzące w zakres uregulowań dotyczących wolności przepływu towarów i usług w ramach UE (art. 59 i 60 TWE) i rozstrzygnął na korzyść skarżących.W sprawie Decker Trybunał uznał, że uregulowania krajowe, na mocy których zwrot kosztów za zakupione w innym państwie członkowskim UE wyroby medyczne wymaga zezwolenia właściwej instytucji, naruszają wolność oraz swobodę przepływu towarów z innych krajów. Odmowa zwrotu kosztów za zakup okularów w innym kraju UE nie jest usprawiedliwiona, bowiem nie ma ten fakt wpływu na równowagę systemu zabezpieczenia społecznego w Luksemburgu, gdyż sama kwota zwrotu odpowiada wysokości zwrotu za zakup towarów medycznych w Luksemburgu.

34. W sprawie Kohll Trybunał uznał, że uregulowania krajowe uzależniające przejęcie kosztów za usługi medyczne wykonane w innym kraju UE od wydania zezwolenia przez właściwą instytucję ubezpieczeniową naruszają swobodę przepływu usług na terenie UE.Zwrot za koszt tej usługi nie naruszył równowagi finansowej krajowego systemu, ponieważ koszt tej usługi jest podobny w Luksemburgu.

35. Późniejsze wyroki Trybunału (sprawa C-368/98 Vanbraekel i C-157/99 Gerates-Smits i Peerbooms oraz C-385/99 Müller-Faure i van Riet) potwierdziły ten kierunek orzecznictwa. Cechą wspólną tych orzeczeń jest deterytorializm (zniesienie granic socjalnych), co oznacza wyższość i wpływ prawa wspólnotowego nad narodowym ustawodawstwem socjalnym dotyczącym opieki zdrowotnej.

36. Skutki i wpływ opisanych wyroków Trybunału na systemy zdrowotne państw członkowskich muszą być rozpatrywane w szerszym kontekście przesłanek i zakresu uprawnień osób przemieszczających się – jako ubezpieczonych i jako obywateli UE korzystających ze swobody przepływu. Wreszcie w relacji świadczeń zapewnionych w ramach koordynacji i w zakresie swobody świadczenia usług i przepływu towarów.

37. Świadczenia związane z ciążą i porodem● Pełny zakres świadczeń zdrowotnych związanych z macierzyństwem przysługuje kobiecie (pracownikowi lub członkowi rodziny pracownika) w dwóch państwach: w państwie zamieszkania i w państwie wykonywania zatrudnienia w sytuacji, gdy ma do niej zastosowanie art. 19 i 21 rozporządzenia 1408/71.● Pełny zakres świadczeń przysługuje jej również w państwie zamieszkania i w państwie wykonywania pracy jako pracownikowi przygranicznemu na podstawie art. 20 rozporządzenia 1408/71 (jako członek rodziny pracownika przygranicznego, jeżeli uzyska zgodę).

38. Problemy np. w przypadku udzielenia świadczeń mających związek z porodem kobietom przebywającym czasowo np. turystycznie na terytorium innego państwa członkowskiegoKontrowersje wiążą się z zakwalifikowaniem porodu przebytego w państwie pobytu za świadczenie natychmiast konieczne, jeżeli poród odbył się w terminie wyznaczonym przez lekarza prowadzącego, znanym kobiecie rodzącej. Systemy zdrowotne kwalifikują świadczenia związane z porodem w takich sytuacjach za leczenie planowe, a nie świadczenie natychmiast konieczne. Sprawę tę podejmuje także decyzja nr 195 z 2004 r. Komisji Administracyjnej (prawo do świadczeń rzeczowych w związku z ciążą lub porodem).

39. Zakres świadczeń udzielanych z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowychart. od 52 do 63, rozdział 4, tytuł III rozporządzenia 1408/71art. 60, 62, 63, rozdział 4, tytuł IV rozporządzenia 574/72

40. Dokumenty uprawniające do korzystania ze świadczeń zdrowotnychEKUZ (Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego)Formularze serii E 100 (m.in. E 112, E 106, E 101, E 121)

41. Dziękuję za uwagę