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Gaspar de Jesus Lopes Filho

Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo. Gaspar de Jesus Lopes Filho. THE SURGICAL INFECTION SOCIETY - LATIN AMERICA First Annual Meeting - Rio de Janeiro (BRAZIL)

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Presentation Transcript

  1. Disciplina de Gastroenterologia CirúrgicaDepartamento de CirurgiaUniversidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo Gaspar de Jesus Lopes Filho THE SURGICAL INFECTION SOCIETY - LATIN AMERICA First Annual Meeting - Rio de Janeiro (BRAZIL) 15 de maio de 2009

  2. Evidências em Sepse Grave

  3. Surviving Sepsis Campaign • Declaração de Barcelona (Setembro, 2002) Fase I • Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004) Fase II • Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005) Fase III

  4. Pacote 6 horas Pacote 24 horas Tratamento • RESSUSCITAÇÃO INICIAL • DIAGNÓSTICO • ANTIBIÓTICOS • CONTROLE DO FOCO • REPOSIÇÃO VOLÊMICA • VASOPRESSORES / INOTRÓPICOS • ESTERÓIDES • PROTEÍNA C ATIVADA • CONTROLE GLICÊMICO • VENTILAÇÃO MECÂNICA • DERIVADOS DE SANGUE • SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO • RIM E BICARBONATO • TROMBOSE VENOSA • ÚLCERA DE STRESS • LIMITES NO TRATAMENTO Dellinger et al, 2008

  5. Surviving Sepsis Campaign “PACOTES” 6 horas 24 horas • Diagnóstico • Coleta de lactato • Culturas/ hemoculturas • ATB em 1 hora • Reposição volêmica • Cateter central • Otimização de PVC • Otimização de SVcO2 • Vasopressor/ Inotrópico Corticóides Pressão platô < 30 cmH2O Controle da glicemia Proteína C ativada

  6. Surviving Sepsis Campaign PACOTE DE RESSUSCITAÇÃO “BUNDLE” 6 HORAS

  7. Lactato Lactatodeve ser obtidoemtodopacientesépticoou com suspeita de sepse Pacientes com lactatoduasvezes o normal devem ser incluídosnarotina de ressuscitaçãoprecoce com otimizaçãoda PVC e SVcO2 RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

  8. Importância do lactato O2 Glicose  piruvato  acetilCoA  Ciclo de Krebs (30 moles de ATP) sem O2 Na ausência de oxigênio, ou na impossibilidade de sua utilização, o organismo lança mão do metabolismo anaeróbico, de baixo rendimento energético, com aumento da acidose e dos níveis de lactato Lactato (2 moles de ATP) MARCADOR DE PERFUSÃO TECIDUAL

  9. Culturas Culturas dos sítios pertinentes devem ser colhidas antes do ínicio da terapia antimicrobiana A coleta de hemocultura é obrigatória, independente do sítio suspeito de infeção RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

  10. Controle do Foco Focosinfecciosospassíveisde controledevem ser exaustivamenteprocurados e controlados nasprimeiras 6 horas do atendimento RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

  11. Antibioticoterapia Antimicrobianos endovenosos de amplo espectro devem ser iniciados dentro de uma hora do diagnóstico de sepse grave, após obtenção de culturas adequadas Nãoadiantacorrigir a antibioticoterapiaposteriormente, a mortalidadeaumenta a cadahora de atraso no seuinício RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

  12. Reposição volêmica Pressão arterial sistólica <90 mmHg Pressão arterial média < 70 mmHg Redução de 40 mmHg na pressão arterial sistólica = Pacientes com sinais de hipoperfusão Hipotensão ou Lactato 2 x o valor normal Fazer 20 ml/k peso de cristalóides ou equivalente em coloides Volume melhora Persistência da hipotensão Usar vasopressores se necessario enquanto se continua a reposição volêmica Vasopressor para PAM>70 mmHg Manter observação clínica

  13. Reposição Volêmica • Durante as seisprimeirashoras de ressuscitação, osobjetivos do tratamentodahipoperfusãoinduzidapelasepsedevemincluirtodososseguintesítens: • PVC: 8-12 mmHg • PAM: ≥ 65 mmHg • Diurese > 0,5 ml/kg/h • SVcO2 ≥ 70% RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

  14. Reposição Volêmica Tantocristalóidescomocolóidespodem ser usados e nãoháevidências a favor de um deles RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

  15. Vasopressores Tanto a noradrenalinaquanto a dopamina (dose alfa) podem ser utilizadascomovasopressores O vasopressorpode ser necessáriomesmoquando a hipovolemiaaindanãoestivercorrigida, aindaquetemporariamenteemacessoperiférico RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

  16. Inotrópicos A dobutaminapode ser utilizadacomoinotrópicoempacientes com disfunçãomiocárdica RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )

  17. Transfusão de Hemáceas Após resolução da hipoperfusão e na ausência de condições agravantes, só transfundir pacientes com hemoglobina < 7,0 g/dl RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

  18. Surviving Sepsis Campaign “PACOTES” 6 horas 24 horas • Diagnóstico • Coleta de lactato • Culturas/ hemoculturas • ATB em 1 hora • Reposição volêmica • Cateter central • Otimização de PVC • Otimização de SVcO2 • Vasopressor/ Inotrópico Corticóides Pressão platô < 30 cmH2O Controle da glicemia Proteína C ativada

  19. Surviving Sepsis Campaign PACOTE DE MANUTENÇÃO “BUNDLE” 24 HORAS

  20. Pacote de manutenção (24 horas) • Esteróides em baixas doses • Ventilação mecânica • Controle glicêmico • Proteína C ativada

  21. Frequente em pacientes com choque séptico O diagnóstico é controverso rápida melhora clínica e hemodinâmica após o uso a dosagem de cortisol e o teste de estimulação com ACTH não estão indicados Doses baixas de corticosteróides: estudos clínicos com resultados conflitantes Insuficiência Adrenal Relativa

  22. Uso de corticosteróides Nãoutilizarcorticosteróidesempacientesnaausência de choqueséptico RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1D ) CCM, ICM 2008

  23. Uso de corticosteróides Sugere-sequehidrocortisonasejautilizadaapenasparapacientesemchoqueséptico com respostaclínicainadequada a ressucitaçãovolêmica e drogasvasoativas RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B ) CCM, ICM 2008

  24. LPA/SDRA Lesão Pulmonar Aguda Infiltrado bilateral Relação pO2/FiO2 < 300 Ausência de disfunção de VE Injuria aguda Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Relação pO2/FiO2 < 200 Infiltrado bilateral Ausência de disfunção de VE Injuria aguda

  25. Aspecto tomográfico

  26. Volume Corrente Recomenda-se a utilização de Volume Corrente de 6 ml/kg empacientes com LPA/SDRA RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B ) Reduza o VC em 1-2 horas para 6ml/kg de peso predito pela estatura como objetivo conjunto de manter a pressão de platô < 30 cmH2O. Cálculo do peso predito pela estatura H= 50,0 + 0,91(altura, em cm) – 152,4) M= 45,5 + 0,91(altura, em cm) – 152,4) CCM, ICM 2008

  27. Pressão de platô Recomenda-se a mensuração de pressão de platô rotineira e a manutenção dos níveis < 30 cmH2O RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C ) A complacência da caixa torácica deve ser considerada. Pacientes respirando ativamente geram mais pressão transpulmonar do que aqueles ventilados passivamente

  28. PEEP Recomenda-se a utilização de PEEP paraprevenção do colapso alveolar RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C ) Mantenha adequada oxigenação através de acertos na FiO2 e na PEEP Ajuste a PEEP conforme a complacência ou a necessidade de FiO2 Mantenha FiO2 para manter PaO2 >58-60 mmHg, SaO2 ≥90% Procure manter a FiO2 <60%

  29. Recomendaçãocomplementar A posição prona melhora a troca gasosa e deve ser usada em pacientes com SDRA usando altas FiO2 e Pplatô (em locais com experiência) RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )

  30. Hiperglicemia do pacientecrítico 10 -20% dos pacientes internados em UTI são diabéticos Mais de 80% apresentam hiperglicemia (> 150 mg/dl) Mecanismos - Resposta endocrino-metabólica ao estresse Estudos com resultados conflitantes • Resistência periférica a insulina • Aumento da produção de glicose pelo fígado • Diminuição da captação de glicose na periferia

  31. Controleglicêmicointensivo • Recomenda-se quepacientesemsepse grave admitidosemUTI , apósestabilizaçãoinicial , recebaminfusãoendovenosacontínua de insulinavisandoa reduçãodos níveisglicêmicos • Instituição de protocolosvisandomanterníveisglicêmicosabaixo de 150 mg/dl RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B ) RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )

  32. Atividade Antitrombótica Atividade prófibrinolítica Atividade antinflamatória Proteína C ativada Drotrecogina alfa ativada

  33. Pacientes com sepse grave e baixo risco de morte (a maioria dos quais terá APACHE II < 20 ou apenas uma disfunção orgânica) NÃO devem receber PCArh Uso clínico de drotrecogina alfa ativada RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1A ) CCM, ICM 2008

  34. Pacientes com sepse grave e alto risco de morte (a maioria dos quais terá APACHE II ≥ 25 ou disfunção múltiplos órgãos) , desde que não haja contraindicações Uso clínico de drotrecogina alfa ativada RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B ) CCM, ICM 2008

  35. Surviving Sepsis Campaign “PACOTES” 6 horas 24 horas • Diagnóstico • Coleta de lactato • Culturas/ hemoculturas • ATB em 1 hora • Reposição volêmica • Cateter central • Otimização de PVC • Otimização de SVcO2 • Vasopressor/ Inotrópico Corticóides Pressão platô < 30 cmH2O Controle da glicemia Proteína C ativada

  36. Recomendaçõescomplementares Decúbito Recomenda-se que os pacientes em VM sejam mantidos com a cabeceira elevada para evitar aspiração e pneumonia aspirativa Recomendação forte ( 1B ) Sugere-se que a cabeceira seja elevada em 30 a 45o Recomendação fraca ( 2C ) CCM, ICM 2008

  37. Recomendaçõescomplementares Desmame de VM Recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a tentativas de ventilação espontânea regularmente Recomendação forte (1A ) Critérios a serem observados Nível de consciência adequado Estabilidade hemodinâmica Ausência de novas condições clínicas graves Necessidade de baixos níveis de PEEP e FiO2 Tubo T ou redução abrupta de PS

  38. Recomendaçõescomplementares Sugere-sequePLASMAFRESCO CONGELADOnãosejautilizadocomo forma de corrigiranormalidadeshematológicas (a não ser emsituações de sangramentoouplanejamento de procedimentosinvasivos) RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )

  39. Recomendaçõescomplementares TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS está indicada se a contagem estiver : • < 5.000 • entre 5.000-30.000 se houver risco aumentado • < 20.000 em caso de procedimentos pequenos • < 50.000 para procedimentos grandes ou sangramento RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )

  40. Recomendaçõescomplementares Recomenda-se NÃO utilizar ANTITROMBINAno tratamento do paciente com sepse grave ou choque séptico RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

  41. Recomendaçõescomplementares Protocolosdevem ser usadosparaadministrarSEDAÇÃO parapacientessépticosemventilaçãomecânica RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )

  42. Recomendaçõescomplementares A SEDAÇÃOdeve ser superficializadaouinterrompidadiariamenteparapermitirmelhoradequação das doses emrelaçãoàsescalas de sedação RECOMENDAÇÃO FORTE (1B )

  43. Disciplina de Gastroenterologia CirúrgicaDepartamento de Cirurgia Universidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo

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