1 / 54

Pendahuluan

Clinical Practice Guidelines Pencegahan , Diagnosis, Evaluasi dan Tatalaksana Hepatitis C pada Penyakit Ginjal Kronik Implementasi Panduan KDIGO - Pernefri. Pendahuluan.

dani
Download Presentation

Pendahuluan

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Clinical Practice Guidelines Pencegahan, Diagnosis, EvaluasidanTatalaksana Hepatitis C padaPenyakitGinjalKronikImplementasiPanduan KDIGO -Pernefri

  2. Pendahuluan • Infeksi hepatitis C padapasienhemodialisismenjadimasalahkesehatanutamabaikdinegaramajumaupundinegaraberkembang • Hepatitis C meningkatkankejadiansirosishatidanhepatoma meningkatkanmorbiditasdanmortalitas • Faktormanagemenpencegahaninfeksi yang buruk, sosial-ekonomi yang rendahdantingginyaangkatransfusidarah,sertalamanyamenjalanihemodialisismenjadifaktorresikoinfeksi hepatitis C padapasien yang menjalanihemodialisa • Prevalensisangatbervariasi 1 - 70%

  3. KDIGO, 2008, mengeluarkansuatuClinical Practice Guideline yang berisikanstrategipencegahan, diagnosis, evaluasidantatalaksanainfeksi hepatitis C padapenyakitginjalkronik. • PerhimpunanNefrologi Indonesia ( PERNEFRI ) 2006,  rekomendasitentangpengendalianinfeksi virus hepatitis B, virus hepatitis C danHuman Immunodeficiency Virus (HIV) pada unit hemodialisisdi Indonesia yang mengacupadaClinical Practice Guideline yang dikeluarkanoleh KDIGO. • Akantetapiadabeberapapenyesuaianrekomendasi diagnosis danterapisesuaidengankondisidi Indonesia Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of Hepatitis C in chronic kidney disease. Kidney International 2008; 73 (Suppl 109): S1–S99 Rekomendasi Pengendalian Infeksi virus Hepatitis B, Virus Hepatitis C dan Human Immunodeficiency Virus/HIV Pada Unit Hemodialisis di Indonesia. PERNEFRI 2006

  4. PERJALANAN ALAMIAH INFEKSI VIRUS HEPATITIS C

  5. Epidemiologi • Sanchezdkk prevalensiinfeksi hepatitis C pada unit hemodialisisdi Mexico dari 149 pasien yang menjalanihemodialisissebanyak 6.7% memiliki anti-HVC (+) dan 5% HCV RNA (+) • Suatupenelitian multi center yang dilakukan di Jermanterhadap 2796 pasien yang menjalanihemodialisis prevalensiinfeksi hepatitis C sebesar 7% ( 195 pasien ) • Sanchez NM, Kuba DM, Tapia NC, Bahena J, Rotter RC et all. Prevalence of Hepatitis C Virus Infection among Hemodialysis Patient at a Tertiary Care Hospital ini Mexico City. Journal of Clinical Microbiology 2004;42(9):4321-22 • Hinrichsen H, Leimenstoll G,Scharder H,Folsch UR Schmidt WE. Prevalensi and Risk Factor for Hepatitis C virus in Haemodialysis Patients: a multicenter study in 2796 patients Gut 2002;51:429-433

  6. Albuquerquedkk kejadianinfeksi hepatitis C pada unit HDdi Brazil padatahun 2005  250 pasien yang menjalanipemeriksaan Anti-HCV dan HCV RNA  21 pasien (8.4%) didapatkan anti-HCV (+) dansebanyak 19 pasien (7.6%) nya HCV RNA (+) • Data India melaporkan 119 pasien yang menjalanipemeriksaan HCV RNA didapatkanhasil (+) pada 33 pasien (27.7%). Dari studiinijugadidapatkandurasimenjalanihemodialisislebih lama padagrup yang HCV RNA (+) ( P<0.001). • Albuquerque AC, Rosangela M, Edmundo PA,Lemos MF, Moreira RC. Prevalence and Risk Factor of Hepatitis C Virus Infection in Hemodialysis Patient from One Center in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 2005: Vol. 100(5), 467-70 • Jasuja S, Gupta AK, Choudhry R, Kher V, Aggarwal DK, Mishra A, et al. Prevalence and Association of Hepatitis C Viremia in Hemodialysis Patients at a Tertiary Care Hospital.Indian J Nephrol 2009;19(2):62-67

  7. KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINEPencegahan, Diagnosis, EvaluasidanTatalaksana Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of Hepatitis C in chronic kidney disease. Kidney International 2008; 73 (Suppl 109): S1–S99

  8. PERNEFRI : PengendalianInfeksi virus hepatitis B, Virus hepatitis C, HIV pada unit hemodialisisdi Indonesia

  9. 1.1 Indikasipemeriksaan hepatitis C padapasien PGK : • Disarankansemuapasien PGK diperiksaseromarker hepatitis C • Pemeriksaanseromarker hepatitis C wajibdiperiksapadapasien PGK yang menjalaniterapihemodialiasisatauakanmenjalanitransplantasiginjal PERNEFRI  Pasienbaruataupindahke/datangdaripusat HD lain harusdilakukanpemeriksaanHbsAg, anti-HCV dan anti HIV

  10. Indikasi pemeriksaan Serologi HepatitisC berdasarkan AASLD • Penggunanarkobasuntik • Penderita HIV • PenderitaHemofilia yang mendapatkantransfusifaktorpembekuansecaraberulang • Penyakitginjalkronik yang menjalanihemodialisarutin • Peningkatanenzimtransaminase yang tidakdiketahuisebabnya • Resepientranplantasi organ • Resepientransfusidarah • Bayi yang dilahirkandariibu yang menderita hepatitis C(+) • Tenagamedis • Seorang yang memilikipasangan sexual hepatitis C (+)

  11. Prevalensi hepatitis C pada unit hemodialisis • Kejadian hepatitis C lebihtinggipada center HD dibandingkan home HD atauperitonialdialisis • Risikoinfeksi hepatitis C akansemakinmeningkatpada : • Pasien yang seringmendapatkantransfusidarahataupasien yang menjalanitransplantasiginjal (dimana donor belumdilakukanpenapisanHep C ) • Unit hemodialisisdenganangkainfeksi hepatitis C yang tinggi

  12. Penyaringanterhadap virus hepatitis C padapasien yang akanmasukatausedangmenjalani program HD dapatdilakukandengan 3 cara : (a) penyaringanbiokimiadenganpemeriksaan SGPT (b) penyaringanserologiuntukmendeteksi Anti-HCV (c) penyaringanvirologiuntukmendeteksi HCV RNA.

  13. 1.2 Penapisan HCV padapasien yang menjalaniterapihemodialisis • Pemeriksaanseromarker hepatitis C harusdilakukansaatpasienpertama kali akanmenjalani HD atauakanpindahke unit HD lain • Pada unit HD denganprevalensi hepatitis C yang rendah , pemeriksaandenganmenggunakan EIA ( Enzyme Immunoassay) • Pada unit HD denganprevalensi hepatitis C yang tinggi , sebaiknyapemeriksaanmenggunakan NAT ( Nucleic Acid Test ≈ HCV RNA )

  14. Enzyme Immunoassays (EIA) • EIA mampumendeteksi anti-HCV pada > 97% pasien yang terinfeksi virus hepatitis C. • Akantetapipemeriksaaninitidakdapatmembedakanapakahinfeksiinibersifatakutataukronik. • Masaserokonversiinfeksi virus hepatitis C antara 8-9 minggu anti-HCV sebanyak 80% terdeteksisetelah 15 mingguterinfeksi, > 90% setelah 5 bulanterinfeksidan > 97% setelah 6 bulanterinfeksi • Anti HCV akantetapterdeteksiselamaterapimaupunsetelahterapitanpamemandangresponsterapi yang dialami, sehinggapemeriksaan anti-HCV tidakperludiulang. • Anti-HCV yang menetapinijugatidakbersifatproteksi Schiff ER, Medina M, Kahn RS. New perspective in the diagnosis of hepatitis C. Semin Liver Dis 1999;19(1):3-15

  15. Nucleic Acid Test (NAT) • Pemeriksaandenganteknik NAT  suatupemeriksaan yang dapatdipercayauntukmenunjukanadanyainfeksi HCV dan yang paling spesifik. • Pemeriksaan HCV RNA secarakuantitatifuntukmengetahuimuatan virus bermanfaatuntukmemprediksiresponsterapidanrelaps. • Muatan virus yang tinggimenunjukanberatnyainfeksidan prognosis burukuntukmenjadi fibrosis hati. Carey William. Test and Screening strategies for the diagnosis of hepatitis C. Cleveland Clinical Journal of Medicine 2003:70(4);7-13

  16. Interpretasipemeriksaan hepatitis C

  17. 1.2 Pemeriksaan HCV padapasien yang menjalaniterapihemodialisis • Padapasiendenganseromarker negative  sebaiknyadiulangsetiap 6-12 bulandenganpemeriksaan EIA • Pasien yang menjalanihemodialisisdandidapatkanadanyapeningkatanenzimtransaminase (SGOT dan SGPT ) yang abnormal sebaiknyadipertimbangkanuntukpemeriksaan NAT • Jikadidapatkanadanyainfeksinosokomial hepatitis C , makadisarankanuntukpemeriksaan NAT bagisemuapasien yang pernahterpapar apabiladidapatkanhasilnegatif  dicekulang 2-12 minggulagi PERNEFRI  Pasiendengan anti-HCV negatif, pemeriksaandiulangsetiap 6 bulan

  18. Guideline 2 KDIGO Tatalaksanainfeksi hepatitis C padapasienpenyakitginjalkronik

  19. 2.1 Evaluasiterapi antiviral padapasienpenyakitginjalkronik • Disarankanpasien PGK denganinfeksi hepatitis C harusdilakukanevaluasiuntukmemulaiterapi antiviral ( weak ) • Disarankandalammemberikanterapi antiviral harusdipertimbangkanrisk and benefit sepertiangkaharapanhidup, komorbiddankemungkinanuntukdilakukantransplantasiginjal • Pasien PGK yang menderitainfeksi hepatitis C akut ( kecualiresepientransplantasiginjal ), apabiladalam 12 mingguwindow period tidakterjadiremisispontandisarankanuntuksegeramemulaiterapi antiviral

  20. Pasien yang terinfeksi hepatitis C danmerupakankandidatuntuktransplantasiginjal , makaharusditerapi antiviral. • Pasien yang menjalanitransplantasiginjaldanterinfeksi hepatitis C, makapemberianterapi antiviral harusmempertimbangkanresikodan benefit terapisepertikemungkinanterjadinyaallograft rejection akibatpemberian IFN • Terapi antiviral dipertimbangkanpadapasienglomerulonefritis yang terkait HCV

  21. 2.2 Pilihanterapi IFN berdasarkan stage PGK • Untuk PGK stage 1-2 disarankankombinasiterapiantara PEG-IFN danribavirin (dosisribavirindititrasisesuaitoleransisetiappasien ) • Untuk PGK stage 3,4, dan 5 belummenjalanihemodialisisdisarankanmonoterapidengan PEG IFN dandosisdisesuaikandenganfungsiginjal • Untuk PGK stage 5 yang sudahhemodialisis, monoterapidengan PEG IFN dengandosis yang diperuntukanbagiCrCl< 15 mL/min/1,73 m2 • Padapasientransplantasihatidanterinfeksi hepatitis C, apabilapemberianterapi antiviral akandiberikanmakadisarankanmenggunakanmonoterapi PEG-IFN

  22. Penggunaan IFN padapasienhemodialisis yang terinfeksi Hepatitis C • Pasien yang terinfeksi hepatitis C genotipe 1 dan 4 terapi IFN selama 48 minggu, jika respons awal terapi dicapai dalam waktu 12 minggu ( penurunan titer virus > 2 log) • Infeksi hepatitis C genotipe 2 dan 3  terapi IFN selama 24 minggu • Toleransi terhadap terapi IFN lebih rendah pada pasien yang menjalani hemodialisis dibandingkan dengan CKD non-hemodialisis Zeuzem S, Diago M, Gane E. Peginterferon alfa-2a and ribavirin in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2004;127:1724-1732 Lamb MW, Marks IM, Wynohradnyk L. 40 KDA peginterferon alfa-2a(Pegasys) can be administered safely in patients with end-stage renal disease. Hepatology 2001;34:34:326

  23. Kontraindikasiterapi IFN Absolut • Hamil • Menyusui Relatif • Sirosishatidecompesated • Penyakitneuropsikiatrik • Penyakitkoronerdancerebrovascular • DM yang tidakterkontrol • PPOK • Alkohol abuse • Pernahmenjalanitransplantasihatiatauginjal • EFEK SAMPING IFN • Sakitkepala • Flu-like illness • Depresi • Penyakitneurologidankardiovaskular Zeuzem S, Diago M, Gane E. Peginterferon alfa-2a and ribavirin in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2004;127:1724-1732 Lamb MW, Marks IM, Wynohradnyk L. 40 KDA peginterferon alfa-2a(Pegasys) can be administered safely in patients with end-stage renal disease. Hepatology 2001;34:34:326

  24. Monitor terapi anti viral • Sustained VirologicalRespons(SVR) adalahtidakterdeteksinya virus hepatitis C dalamdarahdalam 6 bulansetelahterapi antiviral selesai • Jika SVR telahtercapai cekNATsetiap 6 bulanuntukpasienhemodialisisdan per-tahununtuk PGK non-hemodialisis • Untukevaluasikomorbidinfeksi hepatitis C  untukpasiensirosishati monitor setiap 6 bulan, bila non-sirosis monitor setiaptahun

  25. Guideline 3 Pencegahaanpenularan virus hepatitis C di unit hemodialisis

  26. 3.1 Setiap unit hemodialisisharusmenerapkanprosedurkontrolinfeksisecarategasuntukmencegahtransmisiinfeksi virus melalui media darahtermasukinfeksi hepatitis C • Tidakdirekomendasikanuntukmengisolasipasien hepatitis C positifdalamrangkaprosedurkontrolinfeksi • Tidakdirekomedasikanuntukmenggunakanmesindialisiskhususbagipenderita hepatitis C ygakanmenjalanihemodialisa • Apabilapenggunaandializer re-use tidakterhindarkanmakadiperlukanimplementasikontrolpencegahaantransmisiinfeksi (sterilisasi ) PERNEFRI  Pasiendengan anti-HCV (+)  tidakmemerlukanruangisolasi, tidakperlumesinhemodialisiskhusus, dapatmemakaidialiserprosesulang

  27. Rutetransmisi hepatitis C • Kontaminasi silang yang berasal dari peralatan kesehatan seperti tensimeter, sarung tangan yg dipakai tenaga medis, penggunaan jarum suntik • Transfusi darah • Transmisi melalui mesin hemodialisa  sangat kecil angka kejadiannya  hanya 1 studi yang mendukung

  28. Studi prospektif multicenter  menunjukan penurunan insidensi hepatitis C per tahunnya terjadi setelah diterapkan Hygienic precautions tanpa dilakukan isolasi terhadap pasien penderita hepatitis C • Akan tetapi apabila infeksi nosokomial hepatiti C terus terjadi , setelah prosedur hygiene precaution dilakukan dengan bener  kebijaksanaan untuk diberikan ruang khusus/isolasi bagi penderita Hepatiti C boleh diberlakukan

  29. Secara teori  Virus hepatitis C tidak dapat meliwati membran dializer yg digunakan oleh pasien hepatitis C lalu bermigrasi ke drain tubing yang selanjutnya masuk ke sirkuit dialisat dan masuk membran dializer dari pasien lain  Resiko penularan lewat mesin dialisis sangat kecil sekali • Sehingga hal ini menunjukan bahwa tidak diperlukan penggunaan mesin dialisis terpisah bagi penderita hepatitis C Sartor C, Brunet P, Simon S et al. Transmission of hepatitis C virus between hemodialysis patients sharing the same machine. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 609–611

  30. 3.2 Prosedur kontrol infeksi harus meliputi prosedur kontrol hygiene yang akan secara efektif mencegah transmisi kontaminasi melalu darah atau cairan tubuh baik secara langsung antar pasien atau melalui peralatan medis

  31. Masalah Hygiene yang seringterjadi di unit hemodialisis • Kurangnyamenjagakebersihantangan • Tidakmenggantisarungtanganketikaterpapardengan parameter biologiatausecaradaruratmenanganiperdarahaandari fistula • Tidakdilakukandekontaminasirutindaribagianluarrmesinataubagianpermukaanlainnyameskipunsudahtercemardarah • Kegagalanmengganti internal transducer protector yang sudahterkontaminasi.

  32. Hygiene precautions pada unit hemodialisis • Definisi • Dialisis station adalahruangdanperalatan yang adadisuatu unit hemodialisa yang diperuntukanuntukseorangpasien. Biasanyatidakadamateripembatasantardialisis station • Potential contaminated surface adalahalatataubenda-benda yang adadidialisis station yang bisaterkontaminasidarahataucairantubuh

  33. Edukasi • Suatu program edukasi yang berkesinambunganmengenaimekanismedanpencegahaninfeksisilangharusdiberikankepadatenagamedis yang bekerjadi unit hemodialisa • Informasi yang adekuatmengenaipencegahaaninfeksiharusdiberikankepadatenagamedis, pasien, care-givers danpengungjung

  34. Kebersihantangan ( rekomendasi KDIGO) • Tenagamedisharusmencucitangandengansabunantiseptikdan air mengalirsebelumdansesudahkontakdenganpasienatauperalatan yang adadihemodialisa unit • Penggunaan alcohol gel rub masihdiperbolehkan apabilasecaranyatatidakterjadikontaminasipadatangan • Semuatenagamediswajibmenggunakansarungtangansekalipakai, apabilaberkontakdenganpasienatauperalatan yang ada di dialisis station, danharussegeradilepaskanapabilameninggalkandialisis station

  35. Pasienjugawajibmencucitanganataumenggunakan alcohol gel rub ketikatibaataumeninggalkandialisis station • Setiapstafatautenagamedis yang melakukanpenusukandenganjarum, pencabutanjarumdanaktivitas yang berkaitandengandarahharusmemakai masker pelindungmulut, kacamatapelindungdanmemakaiplastikpelindungbaju TambahanRekomendasi PERNEFRI

  36. PERNEFRI membuatrekomendasikhusus • Setiapstaf yang tertusukjarumbekaspenusukanpadapasienHbsAg, anti-HCV dan HIV positifsegeradiambiltindakanpencegahansesuaidenganprosedurbaku. • Semuatenagamedis yang bekerjadiunithemodialisdanmelayanipasienhemodialis, harusdiperiksa anti-HCV setiap 6 bulan

  37. Manajemenperalatanpada unit hemodialisis • Alat yang hanya bisa digunakan 1x saja harus dibuang setelah digunakan oleh satu orang pasien • Alat yang bisa digunakan ulang, harus dilakukan desinfektan terlebih dahulu sebelum digunakan kembali. • Alat yang tidak mudah untuk dilakukan desinfeksi seperti tourniquet dan plester sebaiknya digunakan hanya untuk masing-masing pasien • Resiko infeksi akibat penggunaan alat bersama seperti tensimeter, monitor, timbangan harus dimonitor dan di minimalisasi.

  38. Sebaiknyamansettensimeterdiperuntukanhanyauntukmasing-masingpasienSebaiknyamansettensimeterdiperuntukanhanyauntukmasing-masingpasien • Obat-obatansebaiknyadisiapkanterlebihdahulupadasuatupusatobatsebelumdiberikankepadapasien. Apabilasuatuobatsudahdiambildaripusatobatdandiberikankepadapasien, sebaiknyatidakdiletakkankembali di pusatobat. • Untukperalatanataupermukaan yang tidakterkontaminasicukupdibersihkandandiberikandesinfektan. • Sedangkanperalatan yang secaranyataterkontaminasiharusdibersihkanmenggunakantuberculocidal germicide ataumengandung paling sedikit 5000 ppm hipochlorite

  39. Managemenpembuangansampah (KDIGO dan PERNEFRI ) • Jarumbekaspakaiharusdibuangdalamsuatuwadahkhusus yang tertutupdantidakmudahpecahdantidakbolehterisisampaipenuh (maks 2/3) • Suatuteknik “no touch“ harusdipraktekanketikamembuangjarumtersebutkedalamwadahnya • Alat-alat yang ingindibuangpascatindakanhemodialisisharusdimasukanterlebihdahuludalamwadah yang anti-bocorsebelumdibawadarihemodialisis station ketempatpembuangan yang telahditentukan • Bilaterdapatercikandarahpadapermukaantempatsampah, segerabersihkandangancairanklorin 0.1%

  40. Hygienic Precautions untukmesinhemodialisis

  41. Pressure transducer filter protectors atau Transducer protector • Transducer protector  suatu filter berukuran 0.2 um yang bersifathydrofobic yang dipasang di antarapressure monitoring line darisirkuit extracorporeal denganpressure monitoring port darimesindialisis

  42. Pressure transducer filter protectors atau Transducer protector • Transducer inimemungkinanudarauntuklewattetapitidakuntukcairan/darah sehinggaakanmemproteksi pressure transducer danmesindialisadarikontaminasimikrobiologidaridarah/cairantubuh • Transducer protector ada 2 macamyakni external transducer dan back-up transducer yang adadidalammesindialisa

  43. Sebelummenjalankanmesinhemodialisis pastikanbahwasambunganantaratransducer protector denganpressure monitoring port terpasangdenganbaikdanyakinkanbahwatidakadakebocoran • Kebocoranditandaidengan filter transducer protector yang menjadibasah  harussegeradiganti • Apabilatanda-tandakebocoranterjadisaatproses HD berlangsung  makaamatidenganseksamaapakahadadarah yang yangmelewati filter  jikatampakadanyacairan / darah  setelahproses HD selesai  maka internal filter harusdigantidandilakukandesinfektan.

  44. Pembersihanmesindialisis • Diwajibkanuntukmembersihkanpermukaanluardarimesinhemodialisissetiappergantian shift hemodialisis • Bilatidakadabuktiterkontaminasi bersihkandenganmenggunakandesinfektankadarrendah • Bilatampakadanyapercikandarahataucairantubuh  bersihkandneganmenggunakantuberculosidal germicide ataularutanpembersih yang mengandung minimal 5000 ppm hipochlorite • Apabiladarahataucairantubuhmengkontaminasibagian internal darimesinhemodialisis  mesintidakbolehdigunakansampaiselesaididesinfektan ( 2x)

  45. Desinfektan jalur internal mesin hemodialisa KDIGO • Untuksingle pass dialysis machine  tidakdiperlukandesinfektanjalur internal mesin, kecualiterjadikebocoran • Saatterbuktiadanyakebocoranmakainternal fluid pathwaysdan connector yang menghubungkandialisatkedialiserharusdilakukandesinfektanterlebihdahulusebelumdigunakanolehpasienselanjutnya • Sedangkanpadamesinhemodialisa yang bersifat re-circulating  harusdilakukanprosedurdesinfektan yang baik, sebelumdigunakanolehpasienselanjutnya PERNEFRI  merekomendasikanbahwabagiandalammesinhemodialisisharusdidesinfeksisetiap kali prosedurdialisselesai (prosedurrutinmeliputidraining, disinfection, rinsing) sesuaidenganprotokol yang dianjurkanolehpabrik

More Related