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EVALUACION GERIATRICA

EVALUACION GERIATRICA . DRA. LILLIAMS RODRÍGUEZ RIVERA CITED/2004. cesaryalejandro@hotmail.com. LA VALORACI Ó N COMPLETA DEL ESTADO DE SALUD ES UNO DE LOS MAYORES RETOS A LOS CUALES SE ENFRENTA LA PR Á CTICA DE LA GERIATR Í A CL Í NICA. S ENSIBILIDAD C ONCIENCIA C APACIDAD P ACIENCIA

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EVALUACION GERIATRICA

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  1. EVALUACION GERIATRICA DRA. LILLIAMS RODRÍGUEZ RIVERA CITED/2004 cesaryalejandro@hotmail.com

  2. LA VALORACIÓN COMPLETA DEL ESTADO DE SALUD ES UNO DE LOS MAYORES RETOS A LOS CUALES SE ENFRENTA LA PRÁCTICA DE LA GERIATRÍA CLÍNICA

  3. SENSIBILIDAD • CONCIENCIA • CAPACIDAD • PACIENCIA • PERSPECTIVA CLÍNICA DIFERENTE • CREATIVIDAD

  4. ¿POR QUÉ ES PARTICULARMENTE DIFÍCIL? • Multiplicidad de condiciones patológicas. • Presentación “atípica” de enfermedades. • Confusión frecuente entre enfermedad y envejecimiento. • Menor reserva funcional. • Tendencia mayor a disfunción y discapacidad. • Aumento del consumo de fármacos. • Incidencia elevada de complicaciones. • Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento. • Mayor dificultad diagnóstica.

  5. OBJETIVOS • Detección de problemas en forma precoz y mejora en la precisión diagnóstica. • Evaluación del impacto en salud. • Establecimiento de prioridades para la • solución diagnóstica y terapéutica. • Guía en la selección de las intervenciones.

  6. VENTAJAS • Mayor precisión diagnóstica • Mejorar la elección del tratamiento • Detectar la disfunción/entidad precozmente • Evaluar magnitud de los problemas • Valorar necesidad de fuentes de apoyo • Disminuir institucionalización • Aumentar la supervivencia • Disminuir costos de la asistencia • Emitir pronósticos de salud y estado funcional • Determinar nivel de necesidades de atención

  7. PARÁMETROS A VALORAR • BIOMEDICOS • FUNCIONALES • PSICOLÓGICOS • SOCIALES

  8. BIOMEDICOS • ANAMNESIS • EXAMEN FISICO • EXAMENES COMPLEMENTARIOS

  9. FUNCIONALES • ABVD • AIVD

  10. PSICOLÓGICOS • FUNCIÓN INTELECTUAL • FUNCIÓN AFECTIVA • FUNCIÓN PERCEPTIVA

  11. SOCIALES • APOYO SOCIAL • APOYO INSTRUMENTAL

  12. ESCUCHA AL PACIENTE, PUES EL TE DARA EL DIAGNOSTICO. Sir William Osler

  13. ANAMNESIS • COMPLEJA • DIFÍCIL • PROLONGADA • DESAFIO MAYOR

  14. TECNICAS DE COMUNICACIÓN EFICAZ • Acérquese con respeto al paciente • Use frases simples y breves • Utilice una habitación bien iluminada • Elimine ruidos extraños • Hable claramente, despacio, con un tono bajo • Colóquese frente al paciente • Escriba con letras grandes, si es necesario • Preste atención a la comunicación extraverbal • Sea realista pero positivo y tenga paciencia • Continúe la relación médico-paciente

  15. ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA ANAMNESIS • DATOS GENERALES: • edad • ocupación • nivel de escolaridad • estado civil • convivencia • HISTORIA PERSONAL: • hábitos tóxicos • procedimientos quirúrgicos previos • hospitalizaciones previas • estado de inmunización • antecedentes patológicos personales • condición/problema actual • presencia de los grandes síndromes geriátricos • interrogatorio enfocado por sistemas • menopausia precoz

  16. ASPECTOS IMPORTANTES EN LA OBTENCION DE LA ANAMNESIS • HISTORIA FARMACOLOGICA: • medicación pasada y actual • técnica de la “bolsa de papel” • número de medicamentos • posología, tiempo de administración • automedicación, ind. de drogas por más de un médico • adherencia al tratamiento, compliance • supervisión médica del tratamiento • HISTORIA SOCIAL: • apoyo emocional • apoyo instrumental • HISTORIA NUTRICIONAL

  17. EXLORACION FISICA • BOCA: • estado dentario • prótesis • ulceraciones • micosis • OJOS: • agudeza visual • cataratas • glaucoma • fondo de ojo • ectropión • alteraciones de músculos extraoculares • OIDOS: • agudeza auditiva • cerumen

  18. EXLORACION FISICA • ASPECTO GENERAL: • higiene personal • edad biológica • conducta general • CAPACIDAD DE DEAMBULACION • PESO, TALLA, IMC • SIGNOS VITALES: • t.a (bipedestación, sedestación, decúbito supino) • temperatura • f.cardiaca y respiratoria • nivel de conciencia • estado de piel y mucosas • valoración del dolor • CABEZA: • palpación de arterias femorales

  19. EXLORACION FISICA • CUELLO: • bocio o nódulos tiroideos • soplo carótideo • adenopatías • TORAX: • exploración cardiopulmonar • cifoscoliosis • MAMAS: • nódulos/tumoraciones • ABDOMEN: • neoplasias • aneurismas • hernias • PIEL

  20. EXLORACION FISICA • TACTO RECTAL: • hipertrofia prostástica benigna • masas • hemorroides • impactación fecal • EXTREMIDADES: • deformidades articulares • atrofia muscular • palpación de pulsos arteriales • edema • NEUROLOGICO: • lenguaje • reflectividad • fuerza muscular • temblor • función cognitiva

  21. PARAMETROS ALTERADOS • VSG • Glicemia • Creatinina • Albúmina • Fosfatasa alcalina • Hierro sérico • PSA • Análisis de orina • Rx tórax • ECG

  22. HERRAMIENTAS • ESCALA DE KATZ (ABVD) • INDICE DE BARTHEL • ESCALA DE LAWTON (AIVD) • MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) • MINIMENTAL • ESCALAS DE DEPRESION • TINETTI (MARCHA/EQUILIBRIO)

  23. PLAN DE CUIDADOS • PLAN INICIAL • ESTABLECER PRIORIDADES • METAS COMUNES • TRATAMIENTO CUADRUPLE • MONITORIZACION CONTINUA • CUIDADO SISTEMATICO • MARCO DE TRABAJO

  24. DISCAPACIDAD, COMORBILIDAD Y FRAGILIDAD COMORBILIDAD DISCAPACIDAD FRAGILIDAD

  25. SIMILITUDES • Aumentan su frecuencia con la edad. • Predisponen a la hospitalización. • Predisponen a la institucionalización. • Predictores de dependencia futura • Elevan los costos en salud. • Se asocian a un incremento de las necesidades de cuidados a largo plazo. • MUERTE Fried LP el at. Untangling disability, frailty and comorbidity Jour. of Gerontology. 2004.

  26. DIFERENCIAS • La fragilidad siempre es inestable, en tanto la discapacidad puede ser estable. • Pequeños cambios en el estado de fragilidad (enfermedades o daños menores) conducen a grandes consecuencias (inmovilidad, dependencia y muerte). • La fragilidad y la comorbilidad producen DISCAPACIDAD. • La discapacidad puede exacerbar la FRAGILIDAD y la COMORBILIDAD. • La comorbilidad puede conducir a FRAGILIDAD.

  27. FISIOPATOLOGIA DE LA FRAGILIDAD

  28. SARCOPENIA • Pérdida de masa y de fuerza muscular que se produce durante el envejecimiento. • Consecuencias: - enlentecimiento de la velocidad al caminar. - pobre actividad física. - menor fuerza - incremento de las caídas - disminución de la habilidad para mantener la temperatura corporal dentro de límites normales.

  29. INFLAMACION Y ENVEJECIMIENTO • Envejecimiento como proceso inflamatorio crónico. • Fuerte asociación entre inflamación sistémica y mortalidad. • Las concentraciones de proteínas de fase aguda mayor CPR y de proteínas de fase aguda moderada, fibrinógeno, haptoglobinas e inhibidor de la alfa proteasa se han encontrado aumentados en poblaciones ancianos sanos. Age and ageing 25:224, 1996

  30. DISREGULACION NEUROENDOCRINA • El envejecimiento determina una disregulación entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y las suprarrenales. • Disminuye la secreción de testosterona y estrógenos. • Se incrementa la secreción de cortisol. • Se reduce la secreción de hormona del crecimiento.

  31. DISFUNCION DEL SISTEMA INMUNE • La familia de las citoquinas incluye: interleukinas, interferones, factor de necrosis tumoral, factor estimulador de colonias. • El envejecimiento se asocia a un incremento en los niveles de citoquinas. • Declinar de la inmunidad humoral. • Lo cual determina un incremento de la sarcopenia y una exacerbación de la disregulación endocrina.

  32. CITOQUINAS • Importante mediador que aumenta la anorexia y la pérdida de masa muscular, deprime los niveles de albúmina al desarrollarse una enfermedad en el anciano (PGM 2003. 49 (4): 352-360) • En el Estudio Framingham se determinó la asociación entre envejecimiento, inflamación y producción de citokinas por las células periféricas mononucleares.

  33. MARCADORES DE FRAGILIDAD • FÍSICOS • BIOQUIMICOS • MENTALES • SOCIALES

  34. MARCADORES DE FRAGILIDAD • FÍSICOS • ABVD • AIVD • Incontinencia urinaria • Test de desempeño físico

  35. ABVD y AIVD • Existe una buena correlación entre la función autoreportada y la función real del AM. • Trasladarse (definido por autoreporte es el mejor predictor aislado de movilidad funcional) • ¿Por qué? Dificultades con la movilidad predicen discapacidad futura en las ABVD y en las AIVD. Alexander NB et al. Self-reported walking ability predicts functional mobility performance in frail older adults. 2002

  36. TEST DE DESEMPEÑO FISICO • Incluye: - Fuerza muscular - Amplitud del movimiento - Equilibrio - Marcha (velocidad, amplitud del paso) - Coordinación y velocidad de reacción - Sensibilidad

  37. TEST DE DESEMPEÑO FISICO • Los AM frágiles presentan déficit en múltiples áreas. • Las medidas aisladas (fuerza muscular, coordinación, flexibilidad) son insuficientes para identificar la FRAGILIDAD. • El equilibrio representa el determinante mayor de FRAGILIDAD. • Estos test no identifican a todos los AM frágiles. • Por ejemplo, otros factores contribuyen a la FRAGILIDAD: el deterioro cognictivo, la depresión, los déficit visuales y auditivos, el dolor.

  38. TEST DE DESEMPEÑO FISICO • La velocidad de la marcha más rápida en el grupo de AM frágiles se reportó tan lento que ni siquiera podían cruzar la calle antes de los cambios de luz en los semáforos. • Para muchos investigadores el enlentecimiento de la marcha constituye un predictor fuerte de declive funcional.

  39. Algunos autores proponen un índice de fragilidad. Son necesarias futuras investigaciones para determinar los componentes del llamado INDICE DE FRAGILIDAD. TEST DE DESEMPEÑO FISICO • Unstable disability and fluctuations • of frailty. Age and Ageing 1997.

  40. MARCADORES DE FRAGILIDAD • BIOQUÍMICOS • Colesterol sérico • Testosterona • Albúmina sérica • DHEA

  41. COLESTEROL SERICO • Los bajos niveles de colesterol sérico representan un factor de riesgo de fragilidad y están asociados a una mayor mortalidad. Ranieri P et al. Serum cholesterol levels as a measure of frailty in elderly. Exper Aging Res 1998.

  42. ALBUMINA SERICA • Numerosos estudios reportan una mayor mortalidad en AM con niveles bajos de albúmina sérica. Reuben DB, Ferruci L, et al. The prognostic value of serum albumin in healthy older persons with low and high serum interleukin -6 levels. J AM Geriatr Soc 2000.

  43. ALBUMINA Y COLESTEROL SERICOS • La combinación de albúmina baja y bajos niveles de colesterol acrecienta el riesgo ulterior de deterioro funcional. • Reflejan una pobre nutrición. Schalk BW, Visser M, Deeg DJ, Bouter LM. Lower levels of serum albumin and total cholesterol and future decline in functional performance in older persons: the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Age Ageing. 2004

  44. MARCADORES DE FRAGILIDAD • MENTALES • Pensamiento • Memoria • Depresión • Ansiedad

  45. MARCADORES DE FRAGILIDAD • SOCIALES • Pobreza • Pobre red de apoyo • Aislamiento • No pareja • No cuidador

  46. NUTRICION Y FRAGILIDAD • Pérdida de apetito • Pérdida inexplicada de peso. • Sobrepeso o desnutrición. • Riesgo de FRAGILIDAD si IMC es de 22 kg/m2 o menos. • Riesgo de declive funcional si IMC 29 kg/m2 o mayor. • Episodios de hipotermia.

  47. FRAGILIDAD EN AM: EVIDENCIA DE UN FENOTIPO • Estudio observacional, prospectivo • 5317 AM entre 65 y 101 años • 58 % sexo femenino • Fragilidad 3 o más de los siguientes criterios • Perdida Peso involuntaria • Sentimiento de agotamiento general • Debilidad muscular (medida por fuerza de prenhensión) • Lenta velocidad al caminar • Bajo nivel de actividad física

  48. SINDROME DE FRAGILIDAD Alteración Síndrome Clínico Resultados Adversos Subyacente de Fragilidad de Fragilidad • SÍNTOMAS: • Pérdida de peso • Debilidad • Fatiga • Anorexia, Dism. Ingesta • Inactividad • SIGNOS: • Sarcopenia • Osteopenia • Alt. Balance y marcha • Desacondicionamiento • Dism. Velocidad marcha ENFERMEDAD • Caídas • Injurias • Enferm. Agudas • Hospitalización • Discapacidad • Dependencia • Institucionalización • Muerte DISMI. EN FUNCION FISIOLOGICA Y RESERVA Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med 2001

  49. Si bien existen muchos y divergentes puntos de vista acerca de lo que es la fragilidad, tenemos que avanzar más allá de percibirla como la belleza -un concepto impreciso y subjetivo- y conceptualizarla como una entidad cuantificable. Keneth Rockwood Age & Ageing 33(5), agosto 2004

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