VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL

1. VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL Dr. José R. Jauregui Jefe del Programa de Geriatría Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires

2. VALORACION GERIATRICA INTEGRAL La interacción entre la edad, la enfermedad y el medio ambiente puede ser expresado a través de una vía final común: “el deterioro del estado funcional”. “La capacidad funcional es la facultad presente en una persona, para realizar las actividades de la vida diaria sin necesidad de supervisión, dirección o asistencia”

3. Modificación del estado funcional a lo largo de la vida Máxima capacidad 100 % Actividad física 50% Función X Fuerza muscular Sedentarismo 0% 30 años 100 años 50 años

4. VGI: Definición Proceso diagnóstico, usualmente inter-disciplinario destinado a precisar los recursos y problemas médicos, psico-sociales, funcionales y medio ambientales de un anciano con el objeto de desarrollar un plan global de tratamiento y seguimiento a largo plazo para mejorar los desenlaces de los ancianos frágiles. “The New Technology of Geriatrics” Epstein, Ann Intern Med, 1987 La “movilidad” es la capacidad mas relacionada con la autonomía e independencia y por ende su pérdida con la “fragilidad”.

5. Porqué la VGI es importante? • Cuál es el miedo más importante en los ancianos? Enfermedad? Crimen? Muerte? • Dependencia de otros • Ser una carga para mi familia • Deterioro mental y demencia • Problemas financieros Vetter and Jones (1989)

6. Impacto • La edad avanzada rara vez llega sola, sino que habitualmente se acompaña de fragilidad, comorbilidad, riesgo de aislamiento social y dificultades económicas. • Por tanto, el cuidado de los ancianos requiere una combinación de medicina basada en problemas y de medicina basada en el diagnóstico • La edad ejerce influencias heterogéneas sobre la enfermedad y la incapacidad y, como en la pediatría, hay tanto enfermedades edad-específicas como enfermedades de presentación atípica en la vejez Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959

7. Impacto • La valoración geriátrica integral, completada con una anamnesis y manejo diagnóstico apropiados y expertos, junto a una valoración holística, componen el estándar de la atención a los ancianos. • La investigación confirma que los equipos multidisciplinares dirigidos por geriatras consiguen mejores resultados en personas con pluripatología y problemas funcionales • Los geriatras están inmejorablemente ubicados para dirigir los cuidados integrados dirigidos a los ancianos. Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959

8. Impacto …la mayoría de las intervenciones incluyeron una valoración médica… …y fue realizada por especialistas de geriatría o médicos generales con interés especial en el cuidado de ancianos. Se han desarrollado modelos de atención que no incluyen la valoración médica como parte de los cuidados multifactoriales. Sin embargo, una valoración médica experta es vital. Así pues la revisión médica por un médico apropiadamente entrenado es una parte crucial de la evaluación de estos pacientes Editorial, Lancet 2008; 371: 699-700.

9. ¿Por qué evaluar? • Enfermedad y discapacidad no reportada • Entrada prematura en institución • Descuido de la rehabilitación • Uso excesivo de fármacos y iatrogenia • La VGI mejora los desenlaces

10. Beneficios de los programas de VGI DiagnosticoFunciónUbicaciónAfectoCognición MedicamentosInstituciónHospitalCostosMortalidad

11. Steve Iliffe Reader in General Practice, Centre for Ageing Population Studies, Department of Primary Care and Population Sciences, University College London

12. ¿Que interés tiene la valoración geriátrica integral? • Williamson J, Stokoe IH, Gray S, et al. Old people at home; their unreported needs. Lancet 1964; 1117–1120. • Williams EI,Wallace P. Health checks for people aged 75 and over occasional paper 59. Royal College of General Practitioners: London, 1993. • Iliffe S, Gould MM, Wallace P. Assessment of older people in the community: lessons from Britain’s ’75 and over checks’. Reviews in Clinical Gerontology 1999; 9: 305–316. • Fletcher AE, Price GM, Ng ESW. Population-based multi-dimensional assessment of older people in UK general practice: a cluster-randomised factorial trial. Lancet 2004; 364: 1667–1677. • Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people. Lancet 2004; 364: 1641–1642.

13. Razón de ser • Declinación funcional • Estudios de observación e intervención • Falta de reconocimiento de discapacidades y afecciones tratables • Entrada prematura en institución • Descuido de la rehabilitación • Uso inapropiado de fármacos y iatrogenia • La VGI mejora los desenlaces

14. Razón de ser (2) Las particularidades del anciano • Multi-morbilidad y complejidad • Problemas no reconocidos • Condiciones crónicas múltiples y sinérgicas • Interacción con factores del entorno • Reserva disminuida (fragilidad) • Presentación atípica de la enfermedad • Corta esperanza de vida • Múltiples causas de dependencia funcional • Múltiples causas de dolor e incomodidad • Consideraciones farmacológicas específicas • Comunicación lenta e historias largas

15. El principio de Occam (s.XIV) Pluralitas non est ponenda sine necessitate Aunque en geriatría, la complejidad muchas veces se impone por necesidad (La complejidad no debe imponerse sin necesidad)

17. Olde Rikkert, et al. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? Neth J Med 2 0 0 3 , V O L . 6 1 , N O . 3

19. Niveles de función • AVD • AIVD • AAVD • Cognición • Estado de ánimo • Nutrición • Mobilidad/equilibrio • Calidad de vida • Audición, vision, dolor, caídas, severidad de las enfermedades, fragilidad, función sexual, comunicación, vivienda, redes sociales, necesidades de los cuidadores, etc. etc. etc.

20. Niveles de función

21. Actividades de la vida diaria: Katz Katz S, Ford AB, et al (1963) Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardised measure of biological and psychosocial function Journal of the American Medical Association 185, 914-919

22. Indice de Barthel Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J 1965; 14: 61-65.

23. Versiones del Indice de Barthel

24. 1 Puede usar el teléfono sin ayuda Puede usarlo con algo de ayuda Incapaz de usar el teléfono 2 Puede viajar solo Puede hacerlo con ayuda Incapaz de viajar 3 Puede hacer compras solo Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacer compras 4 Puede preparar la comida sin ayuda Puede hacerlo con ayuda Incapaz de preparar la comida 5 Puede hacer tareas de la casa Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacer tareas de al casa 6 Puede lavarse la ropa Puede hacerlo con ayuda Incapaz de hacerlo 7 Puede tomar su medicación solo Puede hacerlo con ayuda (si alguien le prepara o le recuerda) Incapaz de tomarla solo 8 Puede manejar el dinero Puede hacerlo con ayuda Incapaz de manejar el dinero AIVD: Indice de Lawton - Brody Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9:179-86.

25. VALORACION SOCIAL • OARS • CAGE (Alcoholismo) • Valoración de los cuidadores • Valoración semi-estructurada: • Soporte informal (amigos, familia) • Soporte formal (bienestar social, servicios de salud) • Soporte semiformal (Iglesia, centros de jubilados, soc. de fomento) • Valoración estructurada por asistente social

26. MOVILIDAD • La movilidad adecuada es el elemento clave que permite la realización exitosa de todas las AVD que se evalúan. • La prevalencia del deterioro de la movilidad es del: • 9-20% en ancianos de la comunidad • 40-65% en hospitalizados • 50-65% en hogares de crónicos • Es uno de los marcadores mas importantes de fragilidad en los ancianos • Basados en las alteraciones de todas las funciones que están involucradas en la movilidad se han descripto las “Medidas Basadas en la Ejecución” (Performance based measures)

27. Medidas basadas en la ejecuciónMBE Tinetti ME, Performance-Oriented assesment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 1986; 34:119-126 • “Son pruebas en las cuales a un individuo se le pide que realice una tarea específica y esta es evaluada de manera objetiva, sistematizada y uniforme, usando criterios predeterminados, como el número de repeticiones o el tiempo de duración de la actividad”. • Las escalas buscan detectar en los medios clínicos habituales la presencia objetiva de alteraciones en alguno de los componentes de la capacidad física: Traslados, movilidad, equilibrio, fuerza muscular y marcha. • De mucha utilidad en el ambulatorio

28. VENTAJAS DE LAS MBE • Observación directa, objetiva y cuantificable • Elimina las discrepancias en la evaluación entre los ancianos y sus cuidadores • Tienen mayor sensibilidad al cambio y predicen eventos como caídas, admisión a hogares de ancianos y mortalidad • Pueden ser indicadores de riesgo en personas que no están discapacitadas • Requieren un mínimo de función cognoscitiva, lo cual disminuye los sesgos en la evaluación de ancianos con deterioro • Individualiza la discapacidad y así permite hacer un enfoque de intervención más adecuado a las necesidades del paciente

29. DESVENTAJAS DE LA MBE • Requieren alguna función cognoscitiva • Necesitan un entrenamiento mínimo para poder aplicarlas • Algunas pueden conllevar riesgos como pararse en un solo pie • Otro sesgo es la fatiga física que pueden originar, o no poder realizarlas por cansancio o falta de deseo del anciano

30. MBE: Actividades que se evalúan • 1- Posición sentado • 2- Posición de pie • 3- Traslados entre acostado, sentado y de pie • 4- Marcha • 5- Combinaciones de las anteriores

31. PRUEBAS DE EQUILIBRIO • Son las mas antiguas, muchas forman parte del examen físico convencional: Fuerza, Romberg, equilibrio estático y dinámico • Prueba de Romberg modificada o Equilibrio estático en posición de pie (Graybiel y cols., 1966) • Test del alcance funcional

32. Reach Test de Duncan Validity of the Multi-Directional Reach Test: A Practical Measure for Limits of stability in Older Adults Newton RA J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001; 56: 248-252 Duncan PW, Studenski S, Chandler J et al, Functional reach: Predictive validity in a sample of elderly male veterans. J. Gerontol Med Sci 1992; 47: 93-8.

33. PRUEBAS DE MARCHA • Examen convencional de la marcha: • Rectitud, lateralización, altura del paso, distancia del paso, tipo de marcha (Todd, presbiastasia etc..) • Velocidad de la marcha: • Es una prueba de ejecución muy simple de aplicar e interpretar, y es un excelente predictor de deambulación y movilidad

34. Test de la Velocidad de la Marcha Gait Velocity as a Single Predictor of Adverse Events in Healthy Seniors Aged 75...Montero-Odasso et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2005; 60: 1304-1309

35. Utilidad del test de velocidad de la marcha “Los GV positivos han mostrado un 15% de POMA normales y un 40% de Levántate y anda normales”

36. PRUEBAS DE TRASLADOS • Observación de la capacidad de trasladarse en el medio ambiente: • Subir o bajarse de la camilla • Incorporarse de diferentes tipos de sillas o sillones • Entrar o salir de la cama • Incorporarse de una silla • “Se mide el tiempo de incorporación” • El estudio FICSIT mostró: • 1 -1.2 seg. en ancianos de la comunidad • 7.1 seg. en ancianos institucionalizados • Siempre es menor en quienes hacen ejercicio en forma regular Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC. The effects of exercise on falls in elderly patients. A preplanned meta-analysis of the FICSIT Trials. JAMA 1996; 273: 1341-7.

37. MBE: Pruebas compuestas • Escala de Equilibrio y Marcha - POMA (Tinetti y cols., 1998) • Test de los 7 pasos • Prueba de Lázaro o “Get up and Go test” (Isaacs, 1986) • Prueba de Lázaro medida o “Timed Up and Go”(Podsiadlo y Richardson, 1991) punto de corte: 15” • Triple prueba

38. Test de equilibrio y marcha “ Get up and Go Test”

39. Resumen • Levantarse de una silla 1” • Caminar 1.2”/m. • Reach Test 15 cm. • G´n´G Test 15”

40. Utilidad de la VGI • Rastreo de discapacidad / deterioro funcional • Ayuda para el diagnóstico • Monitorear progresos • Monitorear la respuesta al tratamiento • Para evaluar resultados • Para establecer uniformidad en la evaluación • Para ayudar en la comunicación entre profesionales • Para ayudar en la auditoria clinica • Para planificar y desarrollar cuidados de salud • Para facilitar la investigación

41. AREAS INVOLUCRADAS EN LA VALORACION GERIATRICAMULTIDISCIPLINAR • EMOCIONAL • Estado de humor • Interés en actividades • Calidad de sueño • Nivel de actividad psico-motora • FUNCIONAL • Fuerza • Movilidad • Resistencia • Destreza • COGNITIVA • Nivel de Conciencia • Atención y Concentración • Lenguaje • Percepción visuo-espacial • Personalidad • Juicio • Memoria • SOCIAL • Interacción con la familia, amigos y la comunidad • Ambiental

42. VALORACION COGNOSCITIVA • En la valoración geriátrica integral se realizan algunos test orientadores de diagnóstico de deterioro cognoscitivo • El diagnóstico de demencia se realiza con una evaluación neuro-cognoscitiva formal y completa • Algunas pruebas utilizadas son:_ • MMSE de Folstein • Addenbrooke cognitive examination • Set Test • Test del reloj

43. VALORACION EMOCIONAL • Anamnesis habitual • Escala de depresión geriátrica -GDS- (Yessavagge y cols.) • Escala de Hamilton • Criterios del DSM-IV • Evaluación psicogeriátrica formal

44. Cuidados de la casa Pisos Baños Líneas de tránsito Iluminación Escaleras Banquillos, escaleras portátiles, etc.. Patios, jardines Calzado Precauciones personales Vereda Barrio Teléfono Heladera Alacenas Valoración Ambiental(Home Safety Checklist)

46. TEST DE LOS 7 PASOS(Seven Step Test) • Pararse • Parado 10 a 15” • Parado con los brazos juntos • Empujón esternal • Levantar algo del piso • Caminar 3 a 5 metros • Levantarse desde el piso

47. Exámen Cognitivo Mínimo THE SET TEST: A RAPID TEST OF MENTAL FUNCTION IN OLD PEOPLEISAACS and AKHTAR Age Ageing.1972; 1: 222-226

48. Minimental Test de Folstein Orientación Temporal Espacial Memoria inmediata “Casa, zapato, papel” Atención sostenida A partir de 100, restar de a 7, cinco veces consecutivas (deletrear la palabra mundo al revés) Memoria a corto plazo Repetir Lenguaje Nombrar un lapiz y un reloj Repetir Comprensión verbal Comprensión escrita Escritura Dibujo

49. Battersby, Bender, Pollack y Kahn, 1956 Mendez MF et al. J Am Geriatr Soc 40: 1095-1099, 1992. (Clock Drawing Interpretation Scale – CDIS)

50. Yesavage JA, BrinK TL, Rose TL, Lum O. Development and validation of a geriatric depression scale: a preliminary report. J Psychiat Res 1983; 17 (1): 37-49.  Yesavage JA. Geriatric Depression scales. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 709.