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MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICA

MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICA. Bases de la atención sanitaria al anciano SEMEG 2001. CLASIFICACION DE PACIENTES. Sin deterioro funcional En riesgo de deterioro funcional Enfermedades agudas Hospital Domicilio Fragilidad Deterioro funcional potencialmente reversible

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MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICA

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  1. MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICA Bases de la atención sanitaria al anciano SEMEG 2001

  2. CLASIFICACION DE PACIENTES • Sin deterioro funcional • En riesgo de deterioro funcional • Enfermedades agudas • Hospital • Domicilio • Fragilidad • Deterioro funcional potencialmente reversible • Deterioro funcional irreversible

  3. NIVELES ASISTENCIALES: basados en fases de la enfermedad • UNIDADES DE AGUDOS • Unidades ortogeriatricas • Unidades de ictus • UNIDADES DE RECUPERACION FUNCIONAL O CONVALECENCIA • Unidad de media estancia • Hospitales de dia • UNIDADES DE SOPORTE DOMICILIARIO • Asistencia geriatrica domiciliaria • Unidades de cuidados domiciliarios y consultores de atencion primaria • Hospitalizacion a domicilio • PADES • Equipos de soporte y atencion domiciliaria (ESAD) • Unidades de cuidados paliativos domiciliarias • UNIDADES DE LARGA ESTANCIA • Centros de atencion sociosanitaria • Unidades de cuidados paliativos con hospitalizacion

  4. PACIENTE EN RIESGO DE DETERIORO FUNCIONAL • Características de la enfermedad • La mitad de los casos de deterioro funcional son por enfermedades agudas • Fragilidad basal • El 50% de los ancianos con algún grado de dependencia ingresan en el hospital en un periodo de dos años • En los ingresos agudos • Solo la mitad de los pacientes que sufren deterioro funcional con la hospitalización se recuperan posteriormente

  5. DETERIORO FUNCIONAL Y HOSPITALIZACION • Estudio HOPE (Hospital Outcomes Project for the Elderly) Evolución de ABVDs durante hospitalización Peor Igual Mejor Total Al alta 31% 59% 10% 3 m. Peor 41 % 9 % 23 % 19 % Igual 49 % 87 % 16 % 70 % Mejor 10 % 4 % 61 % 11 % 6 m. Peor 53 % 34 % 34 % 40 % Igual 29 % 43 % 33 % 38 % Mejor 18 % 23 % 33 % 22 % Clin. Ger. Med 1998;14:669-679 Arch. Int. Med. 1996;156:645-652

  6. CAUSAS DEL DETERIORO FUNCIONAL No identifican etiología • El diagnostico medico es un pobre predictor • Combinacion de enf. Aguda y morbilidad: • Reacciones a fármacos 20-25% • Inmovilismo • Malnutrición • Sistemas de clasificacion de riesgo • YALE • Presencia de úlceras por decúbito • Minimental < 20 • Incapacidad en 1 o mas ABDs previamente • Escasa actividad social • HARP • Edad (<75, 74-84, >84) • Minimental <15 • AIVDs <6 Clin. Ger. Med 1998;14:669-679

  7. Development of Insidious Disability in Activities of Daily Living among Community-Living Older Persons (Am J Med. 2004;117:484–491.) Fragilidad determinada por la velocidad de la marcha

  8. PACIENTE CON INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE • Fragilidad basal • Deterioro funcional insidioso • Causas • Inmovilismo • Hospitalización • Enfermedad aguda • Enfermedad vascular cerebral • Fractura de cadera • Procesos quirúrgicos • Fármacos

  9. INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE: niveles asistenciales • UNIDADES DE RECUPERACION FUNCIONAL • Unidad de Media Estancia • Hospital de Día • REHABILITACION DOMICILIARIA • En Servicio de Rehabilitación • En domicilio • REHABILITACION EN RESIDENCIAS

  10. INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE: Hospital de Día • Características fundamentales: • Centro diurno • Equipo interdisciplinario. • Anciano frágil/ paciente geriátrico • Incapacidad funcional. • Tratamiento integral • Valoración geriátrica • Funciones • Rehabilitación • Mantenimiento • Valoración multidimensional • Tratamientos médicos y de enfermería • Educación sanitaria • Sociales • Los H.D.G mas eficaces son los que se encuentran en el mismo hospital que la unidad de agudos de geriatría

  11. INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE: Unidad de media estancia y cuidados subagudos • Definición • Variabilidad • Características de los pacientes • Edad media 79 a. • Estancia media 30-40 d. • Mortalidad 10% • Altas a domicilio 67% • Grupos RUG: Rehabilitac. especial 67% Alta complejidad 16% • Características del médico y personal sanitario • Areas de experiencia clínica • Síndromes geriátricos • Paciente quirúrgico y ortopédico de edad avanzada • Lesiones cutáneas • Tratamiento del dolor y cuidados paliativos • Patologías mas frecuentes en agudos: CV, respiratorios, infecc. • Uso de fármacos en el anciano • Rehabilitación en geriatría • Ingreso del paciente: importancia de la comunicación • Complicaciones y relación con la unidad de agudos

  12. DETERIORO FUNCIONAL IRREVERSIBLE: niveles asistenciales • Unidad de Coordinación con Atención Primaria • Asistencia Domiciliaria • Atención Primaria • Asistencia Geriátrica Domiciliaria • ESAD • PADES • Cuidados paliativos domiciliarios • Hospitalización a Domicilio • Unidades de Cuidados Paliativos • Unidades de Larga Estancia-CSS-Residencias

  13. NIVELES ASISTENCIALES HOSPITAL HOSPITAL DE DIA UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA CONSULTA EXTERNA UNIDAD DE COORDINACION CON ATENCION PRIMARIA CENTRO DE SALUD CENTROS SOCIO- SANITARIOS UNIDAD DE AGUDOS DOMICILIO

  14. DETERIORO EVALUACION INICIAL INCAPACIDAD MODERADA PAC. ESTABLE DETERIORO NO RAPIDO FUNCIONALM. BIEN INCAPACIDAD SEVERA DETERIORO RAPIDO ESCASA MOVILIDAD DIAGNOSTICO RAPIDO ENFERMEDAD AGUDA UME H. DE DIA CONSULTA NO SUBSIDIARIO DE TRATAMIENTO NI DE INGRESO INGRESO E.A.P. Y UNIDAD DE COORDINACION

  15. CONTROVERSIAS • El problema de la alternativa • Eficacia y eficiencia • Heterogeneidad de los programas • Heterogeneidad de los pacientes • Implantación en diferentes sistemas de salud • Fragmentación del sistema sanitario • Administración • Presupuestos-formas de financiación • Quienes sufren los problemas clínicos y los que ponen las soluciones no tienen la misma opinión que quienes administran los recursos

  16. MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICA • SERVICIOS CON NIVELES ASISTENCIALES • UNIDADES DE VALORACION-UFISS • EQUIPOS CONSULTORES

  17. UNIDADES DE AGUDOS • Al alta • Mejoría funcional • Disminución institucionalización • Disminución síntomas depresivos • Disminución mortalidad • Disminución de estancia • Disminución reingresos • Ausencia de mejoría funcional a los 3 m. • Costes similares • Fuerte recomendación para su creación en USA Landefeld y cols NEJM 1995;332:1338-1344 Covinsky y cols JAGS 1997:45:729-734

  18. UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA, REHABILITACION O CONVALECENCIA • Deterioro funcional por hospitalización: 35% • Su ausencia aumenta los costes postalta (recursos sociales y atención domiciliaria) • Disminución de deterioro funcional, mortalidad, deterioro cognitivo e institucionalización a corto y largo plazo • Para su éxito es fundamental cumplir los criterios de acreditación (estructura, funcionamiento y calidad) así como la posibilidad de hacer seguimiento al alta • El ACVA y la fractura de cadera son las dos enfermedades agudas mas incapacitantes y que ingresan con mas frecuencia por lo que se han desarrollado unidades específicas. • Es el nivel asistencial con mayor número de evidencias que recomiendan su implantación Stuck y cols Lancet 1993;342:1032-1036 Wieland y cols J. Gerontol 1994;49:M195-M200 Rubenstein y cols N. Engl. J. Med 1984;311:1664-1670

  19. HOSPITALES DE DIA • Los múltiples cuidados que reciben los pacientes dificultan su evaluación • Disminución de mortalidad, deterioro funcional, institucionalización, dependencia severa a corto y largo plazo • Disminución de estancia hospitalaria • Resultados similares a otros niveles asistenciales alternativos con leve aumento de costes • Gran heterogeneidad de los estudios • Solo se ha analizado la función rehabilitadora Hornillos y cols. An Med Int 2000;17(MN2):26-36 Forster y cols. Br. Med. J. 1999;318:837-841

  20. UNIDADES ORTOGERIATRICAS • Disminción de • mortalidad • deterioro funcional • institucionalización a corto y largo plazo • Especialmente en los ancianos frágiles Cameron y cols Cochane Library 1999, nº 1 Cameron y cols Health Technol. Assess. 2000;4:1-83

  21. UNIDADES DE ICTUS • Disminción de mortalidad, deterioro funcional e institucionalización a corto y largo plazo (12 meses) • Reducción de los costes globales • El éxito se basa en la forma de trabajo, especialización de los profesionales y educación de profesionales, familiares y pacientes • Los mejores resultados se obtenían en las unidades establecidas en servicios de Geriatría Stroke Units Trialists´ Colaboration Br. Med. J. 1997;314:1077-1083

  22. UNIDADES DE VALORACION GERIATRICA • Equipos consultores multidisciplinarios • Unidades de valoración • Mejoría de la mortalidad a los 6 meses pero no a los 12 • Mejoría de la función cognitiva a los 6 m. • No influencia en la situación funcional, reingreso o institucionalización • Factores influyentes • Falta de infraestructura • Incapacidad de intervención directa • Escaso cumplimiento de recomendaciones • Tiempo prolongado desde el alta hasta la revaloración • Ausencia de seguimiento y control de los pacientes • Excepción: Traumatología Reuben y cols N. engl. J. Med. 1995;332:1345-1350

  23. HOSPITALIZACION A DOMICILIO • Estudios hetereogéneos • No existen ensayos controlados • Alternativa atractiva para prevenir deterioro funcional y complicaciones por hospitalización • Los criterios de exclusión coinciden con los de anciano frágil (comorbilidad, deterioro funcional y aislamiento social) • Con frecuencia realizan funciones de apoyo al alta • No existen evidencias firmes para recomendar su implantación en el ámbito de la Geriatría Shepperd S, Iliffe S. J. Public Health Med 1998;20-344-350 Gravil y cols. Lancet 1998;351:1853-1855

  24. CUIDADOS POSTALTA HOSPITALARIA • Equipos de especialistas hospitalarios con primer control a las 48-72 h y seguimiento corto • Reduce reingresos y costes globales a largo plazo • Disminuye riesgo de institucionalización • Sin repercusión sobre la situación funcional • Reducción de la mortalidad solo en pacientes con insuficiencia cardiaca • El seguimiento hasta 15 y 30 días aumenta el beneficio Naylor y cols. Ann. Int. Med. 1999;281:613-620 Nikolaus y cols. Age Ageing 1999;28:543-550

  25. EQUIPOS DE SOPORTE Y ATENCION DOMICILIARIOS • Orientados a pacientes con deterioro clínico o funcional avanzado • Difícil medir eficiencia por que los objetivos se limitan a la satisfacción y calidad de vida de pacientes y familiares • No se ha demostrado su eficacia en otras variables • La tendencia es a coordinar los servicios hospitalarios y comunitarios con equipos especializados de apoyo domiciliario Landi y cols. JAGS 1999;47:1430-1434 Bernabei y cols. Br. Med. J. 1998;316:1348-1351

  26. BENEFICIOS DE LAS INTERVENCIONES

  27. RECOMENDACIONES FINALES * Eficiencia cuestionable. Datos favorables si selección previa de pacientes diana **Equipos especializados. Eficacia analizada por variables como calidad de vida, satisfacción, etc

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