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Avanços no Diagnóstico do Derrame Pleural Indeterminado

Avanços no Diagnóstico do Derrame Pleural Indeterminado. VIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA 19 A 21 DE ABRIL DE 2007 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SÃO PAULO. História Clínica Imagem Laboratório. Revisão. Derrame Pleural Indeterminado.

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Avanços no Diagnóstico do Derrame Pleural Indeterminado

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  1. Avanços no Diagnóstico do Derrame Pleural Indeterminado VIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA 19 A 21 DE ABRIL DE 2007 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - SÃO PAULO

  2. História Clínica • Imagem • Laboratório Revisão Derrame Pleural Indeterminado • Evidentes avanços nas técnicas diagnósticas • 10 a 20% dos DP  sem diagnóstico etiológico • DERRAME PLEURAL INDETERMINADO • Evolução  Resolução Espontânea  Seguimento  Persistente e Recidivante

  3. Derrame Pleural Indeterminado Investigação - 1o Etapa • Diferenciar Transudato x Exsudato (critérios de Light) Esxudato - Proteína do Líquido Pleural / Soro > 0,5 - DHL Líquido Pleural / Soro > 0,6 - DHL > 2/3 do valor superior de referência do método •  sensível para identificar Exsudatos - 25% dos Transudatos  interpretados erroneamente como Exsudatos (diuréticos) Clin Chest Med 2006

  4. Derrame Pleural Indeterminado Investigação - 1o Etapa • Gradiente de Albumina - Diferença Sérica - Pleural > 1,2 g/dL = Transudato • Gradiente de Proteína - Diferença Sérica - Pleural > 3,1 = Transudato • Não devem ser usadas isoladamente - Em 13% pode confundir Exsudato com Transudato Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004

  5. Derrame Pleural Indeterminado Cronograma de Investigação Rever: História Clínica Exames Laboratoriais Imagem Solicitar Novos Exames: Laboratoriais Imagem

  6. Causas Menos Comuns Urinotórax Mixedema Fístula Liquórica Derrame Pleural Indeterminado TRANSUDATOS Causas Mais Comuns Insuf. Cardíaca Congestiva Insuficiência Hepática Síndrome Nefrótica

  7. DPI - Transudatos Insuficiência Cardíaca Congestiva • História clínica = fundamental - Dispnéia de decúbito + edema ou anasarca - Derrame pleural uni ou bilateral LIVRE - Certeza de ICC = Toracocentese desnecessária • Critérios de Light • Diferença de Proteína Sérica – Pleural > 3,1 = Transudato • Pro brain natriuretic peptide - Pro BNP > 1.500 pg/mL = Transudato Derrame Pleural, 2004; Curr Opin Pulm Med 2004

  8. Síndrome Nefrótica • 20% são derrames pleurais bilaterais • Proteinúria e hipoproteinemia • Cuidado = Elevada incidência de Embolia Pulmonar Respiration 2003;70:423; Clin Chest Med 2006 DPI - Transudatos Hidrotórax Hepático • Fácil diagnóstico quando ascite concomitante - Raros casos sem ascite = fenestração do diafragma - Graus variados de insuficiência hepática - Maioria dos derrames do lado direito com  proteína

  9. Fístula Liquórica • Shunt ventrículopleural, pós trauma, pós cirurgia • Valores muito baixos de proteína • Proteína beta 2 transferrina – Presente somente no líquor DPI - Transudatos Urinotórax • Derrame de urina via retroperitônio - Odor de Urina; Creatinina Pleural > Sérica - Valores baixos pH (únicos Transudatos com  pH) Clin Chest Med 2006

  10. Masculino, 66 anos, carcinoma de cólon Edema pulmonar e insuficiência renal aguda  Hemodiálise com estabilização do quadro hemodinâmico USG: Hidronefrose bilateral Pielografia retrógrada: obstrução ureteral bilateral  Realizada Nefrostomia Rx de Tórax: Derrame pleural esquerdo Líquido pleural: citrino; proteína 0,7 g/dL; DHL 58 UI/L; 230 leucócitos/mL; pH 7,2; glicose 75 mg/dL TC: Coleção perirenal e hidronefrose esquerda

  11. Qual a causa mais provável para o Derrame Pleural e que exame confirmaria este diagnóstico ? • Embolia Pulmonar; angio CT • Insuficiência Cardíaca Congestiva; pro BNP pleural • Hidronefrose; proteinúria e hipoproteinemia • Urinotórax; relação Creatinina LP / S > 1 • Hipervolemia pré hemodiálise; proteína sérica

  12. Qual a causa mais provável para o Derrame Pleural e que exame confirmaria este diagnóstico ? • Embolia Pulmonar; angio CT • Insuficiência Cardíaca Congestiva; pro BNP pleural • Hidronefrose; proteinúria e hipoproteinemia • Urinotórax; relação Creatinina LP / S > 1 • Hipervolemia pré hemodiálise; proteína sérica

  13. Urinotórax • DP causa renal: Sd. Nefrótica; pleurite da uremia; diálise peritonial; obstrução do trato urinário • DP secundários a obstrução do trato urinário = urinotórax • Urinotórax: ca de bexiga e próstata; válvula de uretra posterior; cistos renais; nefrolitíase; cirurgia ou trauma ureteral • Obstrução   Líquido Perirenal  DP ipsilateral • Odor característico • Creatinina Pleural / Sérica > 1 com pH baixo • Tratamento da nefropatia resolve DP

  14. Derrame Pleural Indeterminado EXSUDATOS Síndrome de Meigs Sd. da Hiperestimulação Ovariana Pleurite Reumatóide Lúpus Eritematoso Sistêmico Pleurite por Drogas Pleurite por Asbestos Síndrome das Unhas Amarelas Uremia Pulmão Encarcerado Quilotórax - Pseudoquilotórax Neoplasia Pneumonia (especialmente anaeróbio) Tuberculose Embolia Pulmonar Infecção Fúngica Pseudocisto de Pâncreas Abscesso Intra-abdominal Pós Revascularização de Miocárdio Síndrome de Dressler Doença Pericárdica

  15. Não há urgência no diagnóstico: - DPM indica metástase e doença não cirúrgica - Indica que neoplasia responde mal a QT - Não há evidências de que a pleurodese melhora a QV Clin Chest Med 2006 DPI - Exsudatos Derrame Maligno • Causa mais comum de derrame indeterminado - Pacientes com antecedente de neoplasia - Pulmão, mama, leucemia / linfoma - Linfoma: Citologia oncótica e citometria de fluxo - HIV (+), LP linfocítico e  DHL = linfoma - Exposição ao asbesto = Mesotelioma (Toracoscopia)

  16. Tuberculose • Causa + freqüente de TB extrapulmonar no Brasil • ADA > 40 UI/L   probabilidade de TB pleural • IFN  > 140 pg/mL = TB (exclui DP artrite reumatóide) Chest 1996; 109:1508 DPI - Exsudatos Derrame Parapneumônico e Empiema • Características clínicas sugerem etiologia - Febre, escarro purulento e infiltrado pulmonar - Infecção por anaeróbios = evolução arrastada - Se LP neutrofílico e cultura para aeróbios negativa  solicitar cultura para anaeróbios e fungos - Pensar em actinomicose e nocardiose

  17. Masculino, 54 anos, alcoólatra crônico Há 3 meses tosse e dor tipo pleurítica, febre, perda ponderal e sudorese noturna Tratado como pneumonia há 3 meses sem melhora EF: Temperatura 38 oC; dentição em mau estado  MV e do frêmito na base direita Ex: 11.500 leucócitos; Ht 30%; PPD e BK escarro (-) Rx com DP e infiltrado na base direita LP: 1.200 leucócitos; 90% linfo; DHL 700UI/L; proteína 5,3g/dL; pH 7,54; amilase 40 UI/L; citologia oncótica (-); bacterioscopia e cultura negativas Bx pleural: pleurite crônica inespecífica; cultura do fragmento (-) Broncofibroscopia sem lesões

  18. Diante desta história e achados, qual o diagnóstico? • Tuberculose • Actinomicose • DP por pancreatite crônica • Infecção por anaeróbios • Nocardiose

  19. Diante desta história e achados, qual o diagnóstico? • Tuberculose • Actinomicose • DP por pancreatite crônica • Infecção por anaeróbios • Nocardiose

  20. Actinomicose • Infecção crônica supurativa (bactéria Actinomyces) • Doença abdominal, cérvico-facial e / ou torácica • Foco bucal + freqüente, com abscessos locais sem dor • Sexo masculino mais comum, de 30 a 60 anos • Manifestação crônica é comum (meses ou anos) • Tosse crônica, dor pleurítica, febre com sudorese noturna • Hemoptoicos, leucocitose discreta e VHS elevada • Infiltrado lobo inferior, eventual extensão parede e costelas • Derrame pleural pequeno ou moderado em 40% • LP purulento (neutrofílico) ou seroso (linfocítico) • Tratamento com penicilina por 2 a 3 meses

  21. DPI - Exsudatos Tromboembolismo Pulmonar • Causa de difícil diagnóstico - Ocorre em ± 30% dos casos de TEP - Maioria exsudato de pequeno volume - angioTC de tórax = auxilia diagnóstico (estudo vascular e de parênquima)

  22. Fúngico • Blastomicose e coccidioidomicose: linfocítico • DP linfocítico crônico = cultura para fungos Pancreático • Pseudocisto de pâncreas: evolução consumptiva • Amilase pleural > 1.000 U/L: tratamento cirúrgico Abscesso intra-abdominal • Sub-frênico, intra-hepático, esplênico ou pancreático • Febre e perda de peso: diagnóstico por imagem • LP estéril com predomínio neutrofílico DPI - Exsudatos Causa Características

  23. Paciente de 55 anos, sexo masculino, antecedente de alcoolismo Instalação aguda de tosse, dificuldade para respirar e mal estar geral Nega queixas abdominais Amilase no Líquido Pleural: 3.400 UI/L

  24. Pós cirurgia de revascularização miocárdica • Presente em 25% dos pacientes operados • Pode persistir por anos • Predomínio linfocítico, com ADA < 40 UI/l Síndrome pós-injúria cardíaca • Febre, pleuropericardite e infiltrado pulmonar • Após trauma de pericárdio ou miocárdio • LP hemorrágico (30%), neutrofílico ou mononuclear • Sd. Dressler = após IAM DPI - Exsudatos Causa Características

  25.  Ovários com cistos, hemoconcentração e edema • Induzida pela HCG = dor abdominal, ascite e DP • Exsudato neutrofílico com DHL elevada Sd. hiper estimulação ovariana • Raramente derrame é a 1ª manifestação • Clássico: adulto masculino, nódulos subcutâneos • Glicose e pH reduzidos, DHL elevada Pleurite reumatóide DPI - Exsudatos Causa Características Síndrome de Meigs • Neoplasia pélvica benigna + ascite + DP • Baixa celularidade, CA-125 elevado • Retirada cirúrgica do tumor resolve o derrame

  26. Síndrome das unhas amarelas • Unhas amarelas deformadas + linfedema + DP • Bilateral em 50%, varia de discreto a volumoso • Rapidamente recidivante e persistente • Líquido amarelo-claro, linfocítico e glicose normal DPI - Exsudatos Causa Características Derrame pleural por asbesto • Relacionado ao tempo e carga de exposição • Assintomáticos, com remissão espontânea • Predomínio de neutrófilos ou mononucleares

  27. Masculino, 69 anos Dor pleurítica há 3 semanas; febre intermitente Dispnéia a pequenos esforços e fadiga geral Há 3 meses cirurgia de revascularização do miocárdio Ex Físico: Febril; eupneico; emagrecido MV  com EC bilaterais e atrito pleural esquerdo Exames: 12.000 leucócitos sem desvio; VHS 62 mm/h Rx tórax: DP pequeno volume bilateral LPleural: aspecto serosanguíneo; proteína 3,8 g/dL; DHL 220 UI/L; glicose 75 mg/dL 25.000 leucócitos; 50% N e 50% linfomono; pH 7,42 Ecocardio: Discreto derrame pericárdico

  28. Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ? • Pericardite Constritiva • Pós cirurgia de revascularização do miocárdio • Microembolias de pulmão • Síndrome pós injúria cardíaca • Derrame parapneumônico

  29. Qual a causa mais provável do Derrame Pleural ? • Pericardite Constritiva • Pós cirurgia de revascularização do miocárdio • Microembolias de pulmão • Síndrome pós injúria cardíaca • Derrame parapneumônico

  30. Sd. Pós Injúria Cardíaca • Após agressões ao miocárdio ou pericárdio • - após cirurgia cardíaca; IAM (Sd. Dressler) • - trauma fechado; implantação de marcapasso • Febre; sinais de inflamação pericárdio, pleura, pulmão • Sintomas dias ou até semanas após o evento • Diferencial com ICC, atelectasia, pneumonia e TEP •  VHS com leucocitose moderada • Derrame pleural esquerdo ou bilateral • Exsudato aspecto serosanguíneo com  leucócitos e pH normal • Difícil diferencial com TEP e Infarto Pulmonar • Ecocardio: Derrame pericárdico discreto

  31. Toracoscopia Métodos menos invasivos sem resultados Diagnóstico diferencial de adenocarcinoma e mesotelioma Broncoscopia Diagnóstico de lesões pulmonares e atelectasias Biópsia por toracotomia Na suspeita de mesotelioma sem derrame pleural Toracoscopia não disponível Derrame Pleural Indeterminado Métodos invasivos no DPI Biópsia pleural Diagnóstico diferencial de tuberculose e neoplasias Coleta de fragmentos de pleura para cultura (tuberculose) Imunohistoquímica (diagnóstico diferencial das neoplasias)

  32. Derrame Pleural Indeterminado Biópsia Pleural • Neoplasias:  7 a 30% chance diagnóstico no DP maligno • Mínimo de 4 fragmentos • 3 em formol • 1 em SF - cultura para BK • Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico • Quantas vezes repetir a biópsia? • Biópsia dirigida por USG / Tomografia? Derrame Pleural 2004

  33. Derrame Pleural Indeterminado Biópsia Pleural Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting needle biopsy for dignosis of malignant disease in pleural effusions: A randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1326-30 • Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega • Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para facilitar • > 80% sensibilidade e 100% especificidade no mesotelioma

  34. Obrigado pela Atenção ! Evaldo Marchi evmarchi @ uol.com.br

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