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Derrame pleural y Empiema

Derrame pleural y Empiema. Realizó: Dra. Lizett Carrillo RIMI Supervisó: Dr. Pablo Sánchez R4MI Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber. Caso Viñeta.

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Derrame pleural y Empiema

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  1. Derrame pleural y Empiema Realizó: Dra. Lizett Carrillo RIMI Supervisó: Dr. Pablo Sánchez R4MI Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

  2. Caso Viñeta • Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, portador de resistencia a insulina en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, calofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva. • En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, vigil, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg Rev ChilEnfRespir 2008; 24: 304-308

  3. T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente. • En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria. Rev ChilEnfRespir 2008; 24: 304-308

  4. Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica. Rev ChilEnfRespir 2008; 24: 304-308

  5. Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) 223.000 proteínastotales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinasséricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae. • Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (64,3 U/L), pH: 7,39

  6. Derrame pleural • El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica. • Normalmente hay 15 ml de líquido (0,1 a 0,2 mL/ kg de peso corporal) claro, seroso y acelular. Pleura parietal capa de células mesoteliales y tejido conectivo (con microvasculatura y lagunas linfáticas) HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

  7. Derrame pleural Fisiopatología • El drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que están comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos torácicos. • El movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10 L/día Acta Médica Grupo Ángeles. Vol 4, No.3, 2006 N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

  8. Derrame Pleural • Fisiopatología

  9. Derrame Pleural 6 mecanismos para formación de derrame • 1. Incremento de la presión hidrostática capilar (insuficiencia cardiaca congestiva). • 2. Disminución en la presión oncótica capilar (hipoalbuminemia severa) • 3. Aumento de la permeabilidad capilar (procesos inflamatorios o neoplásicos). • 4. Disminución del drenaje linfático: obstrucción (por tumor, fibrosis) • 5. Disminución de la presión del espacio pleural (colapso o atelectasia). • 6. Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma (enfermedad hepática). Acta Médica Grupo Ángeles. Vol 4, No.3, 2006

  10. Derrame Pleural • Etiología N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

  11. Derrame Pleural • Etiología Rev. Inst. Nac. Enfermedades Respir; 12(2):97-100, 1999

  12. Derrame Pleural Clínica: • Disnea, tos, dolor de tipo pleurítico. Exploraciónfísica: • Inspección: disminución de la movilidad del hemitóraxafectado. Posiciónantiálgica (decúbito lateral) • Palpación: útil para delimitar tamaño. • Percusión: matidez en el lado afecto. • Auscultación: disminución o ausencia del mv y de las vv. N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

  13. Abordaje del Paciente

  14. Derrame Pleural Rx Torax AP y Lateral • Borramiento del ángulo costofrénico por opacidad homogénea, cóncava hacia arriba (250 mL). • La proyección en decúbito lateral se usa en derrames pequeños, >1cm se puede hacer toracocentesis. • Ayuda a determinar tabicamiento N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

  15. HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

  16. HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

  17. Derrame Pleural • Derrame Subpulmonar • Se presenta con 75 ml de líquido entre la superficie inferior del pulmón y el diafragma. • RxTx: Aparente elevación del diafragma. En el lado izquierdo se evidencia una marcada separación entre la burbuja gástrica y la base pulmonar (2cm). Boletín Pontífica Universidad Católica de Chile, Vol. 26 No. 2, 2007

  18. Derrame Pleural • Derrame subpulmonar Elevación del hemidiafragma, con lateralización de la cúpula diafragmática y medialización del seno costofrénico derecho.

  19. Derrame Pleural Indicaciones para toracocentesis diagnóstica: • Derrame mayor al 10% • Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida. • Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. • Neumonía con derrame no resuelto. • Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

  20. Derrame Pleural Contraindicaciones relativas: • Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con tiempos de coagulación mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3, o creatinina sérica mayor de 6 mg/dl. • Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía de tórax en decúbito). • Ventilación mecánica. • Infección en piel activa en el punto de inserción de la aguja. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

  21. Toracocentesis

  22. Derrame Pleural N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

  23. Derrame Pleural Trasudado • Filtrados del plasma que resultan del aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica o alteración de la permeabilidad capilar. Exudado • Líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar o por obstrucción del drenaje linfático. American Family Physician, volume 73:7, abril 2006

  24. Derrame Pleural Criterios de Light: • Para ser exudado debe cumplir al menos 1 de los siguientes: • Proteínas del líquido pleural entre proteínas séricas >0.5 • LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6 • LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior normal para el suero. American Family Physician,volume 73:7, abril 2006

  25. Derrame Pleural • Sensibilidad y especificidad de las pruebas N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

  26. Derrame Pleural HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

  27. American Family Physician, volume 73:7, abril 2006

  28. American Family Physician, volume 73:7, abril 2006

  29. Derrame en Insuficiencia Cardiaca • Tratamiento con diurético a menos que: • Unilateral • Bilateral con gran diferencia de tamaño entre un lado y otro. • Bilateral sin cardiomegalia • Presencia de fiebre o dolor torácico y persistencia del derrame a pesar del tratamiento diurético. N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25

  30. Derrame paraneumónico Derrame pleural paraneumónico. Guíadiagnóstico-terapeútica, España 2008

  31. Derrame paraneumónico • El tratamiento empírico debe incluir antibióticos efectivos contra Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. • Una pauta empírica inicial : Cefotaxima (1g c/12hrs) o ceftriaxona (1g c/24hrs) • con clindamicina (1,200-1,800 mg/día administrados en 3 ó 4 dosis). Derrame pleural paraneumónico. Guíadiagnóstico-terapeútica, España 2008

  32. Derrame Pleural por malignidad Derrame por malignidad • En EUA los más frecuentes son: • Ca pulmonar, mama y linfoma. Acta Médica Grupo Ángeles. Vol 4, No.3, 2006

  33. Empiema Derrame macroscópicamente purulento. Colección de pus en el espacio transpleural. • Contigüidad: Pulmón (neumonía), abscesohepático y perforación esofágica. • Metástasissépticas: Porbacteriasprovenientes de focos infecciosos a distancia y/o septicemia. • Contaminacióndirecta: Porprocedimientosquirúrgicos (toracocentesis, toracotomía, pleurotomía, o bien, traumatismo por herida penetrante) Derrame pleural paraneumónico. Guíadiagnóstico-terapeútica, España2008 Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane review 2009

  34. Empiema Etiología • Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus Derrame pleural paraneumónico. Guíadiagnóstico-terapeútica, España 2008

  35. Hong Kong Med J 2007;13:178-86

  36. Empiema Complicaciones • Fístula Broncopleural: drenaje a través de bronquios a parénquima pulmonar uno o múltiples focos neumónicos riesgo de neumotórax a tensión. • Empiema Necessitans: Empiema que drena al tejido subcutáneo manifestándose como absceso subcutáneo lumbar o en pared anterior de torax o abdomen. Hong Kong Med J 2007;13:178-86

  37. Empiema derecho loculado

  38. cultivos corrientes y de Koch fueron negativos, citología reveló abundantes células plasmáticas inmaduras. • Dx: leucemia de células plasmáticas y neumonía • comunitaria grave por Streptococcus pneumoniae. Rev ChilEnfRespir 2008; 24: 304-308

  39. GRACIAS

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