DERRAME PLEURAL

1. DERRAME PLEURAL � a presen�a de l�quido (sangue, pus, transudato, exsudato, l�quido peritoneal, linfa etc.) no espa�o pleural

2. DERRAME PLEURAL Perguntas: H� derrame pleural? H� ind�cios cl�nico-radiol�gicos sugestivos da causa do derrame pleural? O derrame pleural � benigno ou n�o? A patologia exigir� uma conduta peculiar? � necess�rio investigar a pleura?

3. FISIOPATOLOGIA Normalmente h� l�quido entre as pleuras, formado por �gua, c�lulas, eletr�litos e pouca proteina. Finalidade de permitir o deslizamento das pleuras parietal e visceral. Forma��o do l�quido: a partir da pleura parietal por simples diferen�a entre as press�es hidrost�tica e onc�tica.

4. FISIOPATOLOGIA REABSOR��O Pela pleura visceral: Por simples diferen�a de press�o ex: �gua e eletr�litos Pelos estomas da superf�cie mesotelial chegando �s lacunas e vasos linf�ticos da pleura parietal(nos espa�os intercostais e na por��o mediastinal inferior) ex: �gua, prote�nas, hem�cias e outras part�culas. Lembrar que normalmente h� seletividade da barreira pleuro-capilar ex: 1 a 2 g% de prote�nas e poucas c�lulas.

5. FATORES QUE INFLUENCIAM NA REABSOR��O DO L�QUIDO PLEURAL 1. AUMENTO DA PRESS�O HIDROST�TICA 2. DIMINUI��O DA PRESS�O ONC�TICA 3. AUMENTO DA PERM EABILIDADE DA MICROCIRCULA��O ex: INFLAMA��O 4. DIST�RBIO DA DRENAGEM LINF�TICA DO ESPA�O PLEURAL 5. PASSAGENM TRANS-DIAFRAGM�TICA DO L�QUIDO PERITONEAL 6. DIMINUI��O DA PRESS�O DO ESPA�O PLEURAL ex: DERRAME EX-V�CUO (atelectasia)

6. ETIOLOGIA Transudatos 1. INSUFICI�NCIA CARD�ACA CONGESTIVA 2. CIRROSE 3. S�NDROME NEFR�TICA 4. DI�LISE PERITONEAL 5. EMBOLIA PULMONAR 6. OBSTRU��O DA VEIA CAVA SUPERIOR 7. GLOMERULONEFRITE 8. SARCOIDOSE 9. MIXEDEMA 10. CONDI��ES HIPOALBUMIN�MICAS

7. DERRAME PLEURAL NA ICG EXPLICA��ES � BILATERAL ( 25 A 30%) OCORRE POR FAL�NCIA VE E GLOBAL SE UNILATERAL � MAIS A DIREITA A��O DA GRAVIDADE � O CARDIOPATA PREFERE O DEC�BITO LATERAL DIREITO

8. DERRAME MAIS � DIREITA 2. MAIOR NEGATIVIDADE DA PLEURA � DIREITA 3. MAIOR SUPERF�CIE DE PLEURA VISCERAL � DIREITA ( O PULM�O D � TRILOBULADO). 4. COMPRESS�O AS VEIA �ZIGOS MAIOR CONTRA O HILO PULMONAR AO SER TRACIONADA PELO VENTRICULO DILATADO

9. DERRAME MAIS � DIREITA 5. O FATO DE QUE A CIRCULA��O DE RETORNO PLEURAL DIREITA DES�GUA DIRETAMENTE NA �ZIGO MAIOR. Qualquer conflito est�sico na cava superior se manifestar� antes na �zigos maior.

10. EXSUDATOS A) DOEN�AS INFECCIOSAS BACT�RIAS FUNGOS V�RUS PARASITAS BACILO DA TUBERCULOSE

11. EXSUDATOS B) DOEN�AS NEOPL�SICAS CARCINOMA BRONCOG�NICO MET�STASE MESOTELIOMA

12. EXSUDATOS C) DOEN�AS GASTRO-INTESTINAIS 1. PANCREATITE COM ABSCESSO SUBFR�NICO 2. PERFURA��O DO ES�FAGO 3. CIRURGIA ABDOMINAL ALTA

13. EXSUDATOS D) DOEN�AS COL�GENO-VASCULARES 1. PLEURITE REUMAT�IDE 2. L�PUS ERITEMATOSO SIST�MICO 3. S�NDROME DE SJ�GREN 4. GRANULOMATOSE DE WEGENER

14. EXSUDATOS E) MISCEL�NEA EXPOSI��O AO ASBESTO S�NDROME DE MEIGS UREMIA IRC EM HEMODI�LISE S�NDROME DE DRESSLER S�NDROME DA UNHA AMARELA

15. DADOS CL�NICOS LABORATORIAIS IDADE: 35 ANOS OU < = BENIGNO > 45 ANOS = MALIGNO IN�CIO: AGUDO C/FEBRE = Benigno e EXUDATO INSIDIOSO = Maligno e TRANSUDATO CONTATO C/ TUBERCULOSOS C/ PPD REATOR = EXUDATO (PROTEINAS > 4g%) RECORR�NCIA e HIPERTENSIVO: Maligno TRAUMA TOR�CICO E DERRAME HEM�TICO PENSAR EM HEMOT�RAX

16. Exames realizados Prote�nas Bacteriol�gico Citologia diferencial Citopatol�gico Em situa��es especiais: pH, desidrogenase l�tica, glicose, amilase,lip�dios, marcadores imunol�gicos, adenosinadeaminase, �cido hialur�nico e outros

17. Prote�nas A quantidade no l�quido pleural vai depender: 1. O n�vel de prote�nas s�ricas 2. Maior ou menor passagem pela barreira pleurocapilar. OBS: O EXAME F�SICO � NORMAL QUANDO H� MENOS DE 300 ML Faz a # entre transudato e exsudato Transudato = ou < 3g% Exsudato = ou > 3g%

18. Light em 1972 A presen�a de uma dessas caracter�sticas indica: EXSUDATO 1. RELA��O PROTE�NA DO L�QUIDO E PROTE�NA S�RICA >0,5 2. RELA��O DHL NO L�QUIDO E DHL S�RICA > 0,6 3. DHL NO L�QUIDO PLEURAL > 200 UI

19. PROTE�NAS SERVEM PARA DIAGN�STICO DIFERENCIAL ENTRE: DERRAME TUBERCULOSO = 4,5g% DERRAME NEOPL�SICO = 3,5g% Obs: Nenhum caso de DPT teve < 3,5g% Taxas acima de 4,5g% foram comuns no DPT e infreq�entes no DPN

20. Desidrogenase L�tica ELEVA-SE QUANDO: H� restos de tecidos no l�quido pleural H� muitas c�lulas degeneradas Serve como crit�rio # entre transudato e exsudato Pode estar elevada na embolia pulmonar

21. GLICOSE NORMAL � SER = OU POUCO < QUE A S�RICA ESTAR� BAIXA NO DPT E DPN MAS A SUA TAXA BAIXA SE DEVE: PRESEN�A DE C�LULAS LIVRES MAIOR GLIC�LISE PLEURA ESPESSADA IMPORTANTE: EST� BAIXA NA ARTRITE REUMAT�IDE E NAS PNEUMONIAS QUE PODEM EVOLUIR PARA EMPIEMA

22. EXAME BACTERIOL�GICO GRAM E CULTURA PESQUISA DE BAAR CULTURA DO BACILO TUBERCULOSO PESQUISA DE FUNGOS (RARO NA PLEURA)

23. EXAME CITOL�GICO # LINF�CITOS: TBC - SE HOUVER AUS�NCIA DE C�LULAS MESOTELIAIS, AL�M DE CARCINOMAS, LINFOMAS, SARCOIDOSE E DERRAMES CR�NICOS NEUTR�FILOS:NOS EXSUDATOS INFECCIOSOS OU NA FASE INICIAL DE TBC DE PLEURA EOSIN�FILOS:PRESEN�A DE SANGUE ATUAL OU ANTIGA. DOEN�AS IMUNOAL�RGICAS

24. Exame Citopatol�gico Positivo para c�lulas malignas Negativo para c�lulas malignas Insatisfat�rio Ex: Carcinoma epiderm�ide, adenocarcinoma, indiferenciado de pequenas c�lulas.

25. Medida do pH O l�quido deve ser obtido em condi��es de anaerobiose e conservado em gelo durante o transporte ao laborat�rio O pH do l�quido depende do pH arterial S� serve como crit�rio para drenagem nos derrames parapneum�nicos Obs: pH < 7,2 em vig�ncia de pneumonia, drenar imediatamente pois pode evoluir para EMPIEMA.

26. pH ao redor de 6,0 Com amilase elevada no l�quido pleural = pensar em F�STULA ES�FAGOPLEURAL EMPIEMA Em caso de l�quido purulento = EMPIEMA

27. Outros exames n�o realizados de rotina 1. DENSIDADE: n�o muito utilizada pois h� correla��o linear entre o conte�do proteico e a densidade < 1,016 = transudato > 1,016 = exsudato ICC = transudato TBC ou NEOPLASIA = exsudato 2. AMILASE: nas f�stulas es�fagopleural e na pancreatite (derrame pleural � esquerda)

28. Outros exames n�o realizados de rotina 3. ADENOSINA DEAMINASE = � um produto da degrada��o das purinas. Se encontra aumentado em: Tuberculose, Artrite Reumat�ide e Empiemas. ADA > 40 U/L sugere Derrame pleural Tuberculoso. NOS LINFOMAS > 300U/L 4. �cido Hialur�nico: elevado no MESOTELIOMA maligno. N�o h� no nosso meio esse recurso. 5. MARCADORES IMUNOL�GICOS ex: Lupus e A.reumat�ide. 6. Lip�dios: no Quilot�rax qdo. > 400mg%

29. PUN��O BI�PSIA PLEURAL Para diagn�stico diferencial entre Derrame Pleural Tuberculose e DP por Neoplasia CONTRAINDICA��O: 1) DISCRASIA SANGU�NEA (PERIGO DE HEMORRAGIA) 2) EMPIEMA(PERIGO DE INFEC��O DA PAREDE TOR�CICA)