1 / 50

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL. Marina Gaburro da Silveira

Thomas
Download Presentation

DERRAME PLEURAL

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


    2. DERRAME PLEURAL Marina Gaburro da Silveira � MR3

    3. DERRAME PLEURAL Conceito Ac�mulo anormal de l�quido no espa�o pleural resultante de um desequil�brio fisiol�gico das for�as que regulam a forma��o e reabsor��o do l�quido pleural ou de eventos fisiopatol�gicos decorrentes de processos inflamat�rios ou infiltrativos dos folhetos pleurais.

    4. DERRAME PLEURAL Anatomia Pleura visceral � cobre a superf�cie externa do pulm�es Pleura parietal � reveste a parede interna da caixa tor�cica. L�quido Pleural � Forma uma pel�cula lubrificante que possibilita o deslizamento de uma pleura sobre a outra durante os movimentos respirat�rios. � estimado em 0,1 a 0,2 ml/Kg de peso.

    5. DERRAME PLEURAL Fisilogia do Espa�o Pleural Devido � diferen�a de press�o hidrost�tica entre os vasos dos dois folhetos, cerca de 700 ml de l�quido circulam diariamente no espa�o pleural e s�o absorvidos pelos linf�ticos e capilares do folheto visceral. Qualquer altera��o nas press�es que controlam a din�mica do l�quido pleural, na permeabilidade dos capilares pleurais ou na integridade dos vasos linf�ticos, poder� acarretar excesso de forma��o ou d�ficit de reabsor��o e provocar ac�mulo anormal de l�quido, caracterizando a forma��o do derrame pleural.

    6. DERRAME PLEURAL

    7. DERRAME PLEURAL Caracteriza��o dos Derrames Pleurais Transudatos � n�o h� envolvimento inflamat�rio das pleuras, e o ac�mulo de l�quido � resultante do aumento da press�o hidrost�tica sist�mica ou pulmonar ou da diminui��o da press�o coloidosm�tica do plasma.

    8. Exsudatos � resultam de patologias que determinam rea��o inflamat�ria local, com consequente aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de prote�nas para o espa�o pleural. Os exsudatos podem tamb�m se formar por impedimento ou redu��o da drenagem linf�tica

    9. DERRAME PLEURAL Quilosos ( quilot�rax) � ocorre por ac�mulo de quilo e resulta da obstru��o do ducto tor�cico ou da veia subcl�via esquerda, de f�stula linf�tica cong�nita ou da ruptura traum�tica do ducto tor�cico ou de vasos linf�ticos. � o tipo de derrame mais comum no per�odo neonatal. O aspecto do l�quido � leitoso em virtude do seu alto teor em gorduras.

    10. DERRAME PLEURAL Hemorr�gicos � pode ocorrer por traumatismos de caixa tor�cica, eros�o vascular por neoplasias, ruptura espont�nea de vasos subpleurais ou de grandes vasos ou h�rnia diafragm�tica estrangulada ou ainda por les�o vascular iatrog�nica durante a toracocentese ou drenagem pleural.

    11. DERRAME PLEURAL

    12. DERRAME PLEURAL Obs: DHL � uma enzima que participa do metabolismo dos glic�dios e est� elevada nas doen�as que determinam inflama��o das serosas. Dosagem isolada da prote�na total ou do DHL no l�quido pleural leva a uma alta porcentagem de falsos diagn�sticos, mas a rela��o com a dosagem plasm�tica reduz consideravelmente esta possibilidade.

    13. DERRAME PLEURAL Epidemiologia Derrames pleurais parapneum�nicos ainda acometem de 5 a 46% das crian�as brasileiras internadas por pneumonia. Estas porcentagens variam de 0,1 a 5% em pa�ses desenvolvidos. 70% das crian�as com DPP s�o menores de cinco anos.

    14. DERRAME PLEURAL Derrames Pleurais Parapneum�nicos S�o os derrames pleurais associados �s pneumonias. Os derrames pleurais parapneum�nicos que apresentam l�quido purulento na cavidade pleural com grande quantidade de leuc�citos polimorfonucleares e de fibrina s�o denominados empiemas. Os DPP s�o sempre exsudatos que resultam da rea��o inflamat�ria pleural causada pelo processo pneum�nico.

    15. DERRAME PLEURAL Classifica��o da rea��o das pleuras ao processo infeccioso: 1- Fase inicial ou exsudativa: caracterizada pela forma��o de l�quido seroso rico em prote�nas e com baixo conte�do celular. Nesta fase o derrame pode ainda n�o estar contaminado e tem dura��o m�dia de 48 horas.

    16. 2- Fase fibrinopurulenta: Nesta fase acumulam-se polimorfonucleares, proliferam bact�rias, e ocorre dep�sito de fibrina em grande quantidade nos dois folhetos pleurais, existe forte tend�ncia � locula��o e em consequ�ncia os pulm�es tendem a diminuir sua expansibilidade. Dura��o de 5 a 7 dias.

    17. DERRAME PLEURAL 3- Fase de organiza��o: ocorre prolifera��o fibrobl�stica nas superf�cies pleurais, que se envolvem com a forma��o e reabsor��o de uma membrana espessa e inel�stica. A evolu��o deste est�gio � lenta, podendo atingir 6 meses.

    18. Se o derrame n�o for adequadamente tratado, o aumento da fibrose resulta em paquipleuris e o l�quido espesso pode drenar espontaneamente produzindo abaulamento na parede tor�cica ou resultar em f�stula broncopleural.

    19. DERRAME PLEURAL Etiologia Streptococcus pneumoniae 44 a 53% Staphyloccus aureus 18 a 39% Haemophilus influenzae 4 a 7% Estima-se que 5 a 10 % das pneumonias por S. pneumoniae e 75% das pneumonias por S. aureus causam derrame pleural durante sua evolu��o. Cerca de 20% das crian�as com pneumonia viral e por mycoplasma pneumoniae desenvolvem derrame pleural.

    20. DERRAME PLEURAL Empiema de origem tuberculosa � raro na inf�ncia e s� ocorre em cerca de 2% das pleurisias com essa etiologia. Empiema estafiloc�cico deve ser lembrado em crian�as menores de 2 anos de idade e portadores de fibrose c�stica, de osteomielite e/ou les�es de pele. O empiema devido H. influenzae tipo B tamb�m est� entre os mais frequentes nos lactentes e pr�- escolares at� cinco anos. Benef�cio na redu��o da preval�ncia ap�s vacina��o.

    21. DERRAME PLEURAL Pacientes debilitados e submetidos � VPM prolongada pode fazer empiema por Pseudomonas aeruginosa. Bact�rias anaer�bias raramente s�o isoladas. S�o encontrados em crian�as e adolescentes portadores de derrames pleurais associados �s pneumonias aspirativas, abscessos pulmonares, subdiafragm�ticos e abscessos de origem dent�ria e orofar�ngea.

    22. DERRAME PLEURAL Diagn�stico Quadro Cl�nico: 1- Infec��o 2- Pneumonia 3- Insufici�ncia respirat�ria. Os sinais e sintomas s�o variados e dependem do agente etiol�gico, do grau de desnutri��o, da extens�o do DPP e de doen�as concomitantes.

    23. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de infec��o: Comprometimento do estado geral, febre alta, letargia, prostra��o e anorexia, pode ocorrer distens�o abdominal devido ao �leo infeccioso. Os lactentes podem apresentar-se com sinais inespec�ficos como; v�mitos, diarr�ia, irritabilidade, desidrata��o e convuls�o.

    24. DERRAME PLEURAL A dor � manifestada no local do processo pleur�tico ou por irradia��o pode ser referida no ombro ou no abdome, e quando for intensa pode limitar os movimentos respirat�rios.

    25. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de pneumonia: crian�as pequenas podem n�o apresentar sinais de condensa��o ao exame f�sico. Em pacientes maiores podem ser observados: redu��o do MV e da expansibilidade, submacicez � percuss�o, atrito pleural e contratura paravertebral no lado afetado( sinal de Ramond), esta pode resultar em escoliose acentuada e em abaulamento intercostal no final da expira��o ( sinal de Lemos-Torres). Na ausculta s�o comuns o sopro tub�rio e os estertores alveolares.

    26. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de insufici�ncia respirat�ria aguda: gem�ncia, taquipn�ia, taquicardia, BAN, cianose, respira��o bucal, respira��o r�pida e superficial, retra��o intercostal e tiragem.

    27. DERRAME PLEURAL Alguns autores citam que 1/3 dos DPP por H. influenzae ocorre meningite associada e sugere PL em pacientes com empiema por H. influenzae mesmo na aus�ncia de sinais de irrita��o men�ngea. A presen�a de doen�as cr�nicas ( anemia, desnutri��o...) podem influenciar na evolu��o e extens�o do derrame.

    28. DERRAME PLEURAL EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia de T�rax - Sinal radiol�gico precoce dos pequenos derrames � a oblitera��o do �ngulo costofr�nico. - Os derrames moderados ascendem ao longo da parede tor�cica e apagam a imagem diafragm�tica, formando uma imagem triangular radiopaca com base no diafragma.

    29. DERRAME PLEURAL Paciente em dec�bito lateral, pode-se evidenciar o deslocamento gravitacional do l�quido com forma��o de imagem radiopaca na margem lateral do hemit�rax doente. ( Na aus�ncia de ader�ncia e de locula��es)

    30. Derrames subpulmonares pode-se evidenciar eleva��o anormal da c�pula diafragm�tica no lado doente ( em PA), e ou apagamento de sua imagem na incid�ncia lateral e/ ou distanciamento anormal entre a c�pula diafragm�tica esquerda e a imagem g�strica.

    31. DERRAME PLEURAL Nos grandes derrames observa-se opacidade homog�nea em todo hemit�rax, deslocamento da imagem card�aca e do mediastino para o lado oposto, preenchimento isolateral dos espa�os intercostais e rebaixamento diafragm�tico.

    32. Piopneumot�rax � documentado quando existe imagem com n�vel de separa��o entre ar e l�quido e que se estende na por��o lateral do hemit�rax.

    33. DERRAME PLEURAL Ultra-sonografia de T�rax - Pode detectar derrames pequenos. - � poss�vel fazer estimativa do volume de l�quido acumulado, seu aspecto e conte�do fibroso, determinar sua localiza��o e presen�a de septa��es com forma��es de lojas, orientar o local ideal para toracocentese - Fornece informa��es sobre a evolu��o cl�nica, efici�ncia da drenagem e avalia o espessamento pleural.

    34. DERRAME PLEURAL Tomografia computadorizada do T�rax - Indicada em pacientes com altera��es concomitantes da pleura e do par�nquima, principalmente abscessos, atelectasia, pneumatoceles e doen�as do mediastino. � muito �til em pacientes com opacifica��o total de um hemit�rax.

    35. DERRAME PLEURAL An�lise do L�quido Pleural - A pun��o pleural deve ser realizada ap�s anestesia local, no quinto ou sexto espa�o intercostal, na linha axilar m�dia ou posterior, no bordo superior da costela inferior e deve ser aspirada a maior quantidade de l�quido poss�vel. - Amostras do l�quido devem ser enviadas para citologia, bioqu�mica ( DHL, prote�nas, glicose), determina��o do PH, bacterioscopia e cultura. Contraimunoeletroforese � realizado em laborat�rio especializado.

    36. DERRAME PLEURAL - Concomitantemente � colhido amostra de sangue para bioqu�mica e hemocultura. - Ap�s a toracocentese realizar controle radiol�gico com o objetivo de detectar poss�veis complica��es ( pneumot�rax, hemot�rax).

    37. DERRAME PLEURAL An�lise do PH: normalmente � alcalino. � necess�rio conhecer o PH sist�mico. Na aus�ncia de acidose sist�mica, pode-se considerar valores pleurais < 7,2 geralmente est�o associados a empiemas ou a derrames serosos que evoluir�o para purulentos. Valores acima > 7,3 costumam indicar curso cl�nico favor�vel.

    38. Glicose: valores < 50mg/dl s�o geralmente encontrados nos casos que evoluir�o para empiema. Derrames tuberculosos e secund�rios a colagenoses tamb�m mostram n�veis de glicose baixos, sendo que valores menores que 20 mg/dl s�o sugestivos de artrite reumat�ide juvenil.

    39. DERRAME PLEURAL Prote�nas: 1,5 g/dl. Valores > 3,0 g/dl indicam tratar-se de em exsudato. Por�m � mais fidedigno a rela��o prote�na pleural/prote�na plasm�tica.( 0,5) DHL: valores > 200UI/dl ou 2/3 da DHL s�rica, sugerem o derrame ser um exsudato. Por�m a rela��o DHL pleural/DHL plasm�tica.( > 0,6)

    40. DERRAME PLEURAL Celularidade: tem pequeno valor na diferencia��o entre exsudato e transudato. Leuc�citos acima de 10.000/mm3 e hem�cia acima de 100.000 sejam sugestivos de exsudato. Bacterioscospia e cultura: culturas negativas nos DPP podem ser decorrentes de uso pr�vio de antibi�ticos, coleta e semeadura inadequada, derrame em fase inicial e etiologia n�o bacteriana. Bi�psia Pleural: Indicada quando houver suspeita cl�nica de tuberculose ou neoplasia.

    41. DERRAME PLEURAL Pontua��o para os itens componentes do escore indicativo de drenagem 1- Aspecto macrosc�pico Purulento 3 Turvo 1 Citrino 0 2- Estudo radiol�gico DP pequeno ou m�dio 1 DP grande 2 Desvio do mediastino 3,5

    42. DERRAME PLEURAL 3- Bioqu�mica Ph < 7,2 0,5 Glicose < 50 0,5 Bacterioscopia + 2 Citologia: pi�citos 2 neutr�filos 1,5 Cultura + 1 Rela��o Proteina pleural/plasm�tica > 0,5 0,75 Rela��o DHL pleural/plasmatica > 0,5 0,75 4- Segunda pun��o ap�s 72 horas 2 � indicado se drenagem se pontua��o > 5,5

    43. DERRAME PLEURAL Tratamento - Medidas de suporte: repouso, analg�sicos, maior oferta de l�quidos, oxig�nio se sinais de hipoxemia e fadiga muscular. - Antibioticoterapia emp�rica � orientada pelos dados cl�nicos- radiol�gicos e epidemiol�gicos( na aus�ncia de agente etiol�gico isolado)

    44. DERRAME PLEURAL Crian�as menores de 2 anos: Bom estado geral, n�o toxemiado, sem sinais de insufi�ncia respirat�ria, com padr�o radiol�gico de pneumonia lobar ou broncopneumonia acompanhada de derrame pleural de pequena monta � Penicilina G Cristalina. Aus�ncia de melhora cl�nica em 72 horas, verificar resultado dos estudos antimicrobianos e caso inconclusivos, considerar H. influenzae e administrar Cloranfenicol. Pacientes inicialmente graves, toxemiados e/ou com outras complica��es ( pneumatoceles, abscessos, piopneumot�rax) � associa��o de cloranfenicol e oxacilina at� resultados bacteriol�gicos.

    45. DERRAME PLEURAL Crian�as acima de 2 anos Penicilina G Cristalina Pn graves, acompanhadas de insufici�ncia respirat�ria, focos m�ltiplos de condesa��o e/ou pneumatoceles, considerar S. aureus � introduzir Oxacilina. Mesmo racioc�nio nos casos em que houve trauma com ou sem solu��o de continuidade. S. aureus - Oxacilina. Op��es: Cefalosporinas de 2� gera��o e amicacina. Resist�ncia a oxacilina: Vancomicina, clindamicina.

    46. DERRAME PLEURAL H. influenzae: Ampicilina, Cloranfenicol Bact�rias gram negativas: amicacina ou cefalosporina de 2� ou 3� gera��o. Geralmente os derrames estafiloc�cicos devem ser tratados por um per�odo m�nimo de 3 a 4 semanas. Derrames causados pelo H. influenzae, S. pneumoniae sa� tratados por um per�odo de 10 a 14 dias.

    47. DERRAME PLEURAL Drenagem Pleural - Objetivos: Permitir a completa reexpans�o pulmonar Reduzir o desconforto respirat�rio Prevenir a forma��o de uma camada pleural que restringe a expansibilidade pulmonar.

    48. DERRAME PLEURAL Fase exsudativa inicial � uma ou no m�ximo 3 pun��es esvaziadoras seriadas com intervalo de dois a tr�s dias, promovem uma drenagem adequada. Fase fibrinopurulenta � drenagem fechada cont�nua sob selo d� �gua, com dreno de calibre adequado para idade, exceto quando o derrame for muito pequeno. O dreno deve ficar bem posicionado, permanecer at� que a quantidade de material drenado seja m�nima, a coluna l�quida pare de oscilar em sua por��o mais distal e n�o existam evid�ncias de f�stula broncopleural.

    49. DERRAME PLEURAL O tempo m�dio de drenagem � de 5 a 7 dias. Sendo observado um tempo mais prolongado para derrames estafiloc�cicos. A presen�a de f�stula broncopleural aumenta o per�odo de drenagem. Alguns autores sugerem ap�s longo per�odo de drenagem a convers�o da drenagem fechada em aberta, seccionando o tudo 1 a 2 cm de dist�ncia da parede tor�cica. Pleuroscopia desfaz septa��es e remove a camada espessa que recobre as superf�cies pleurais. Decortica��o � remo��o por toracotomia da camada de tecido fibroso que restringe a expansibilidade pulmonar. Essa camada geralmente � reabsorvida no pulm�o em desenvolvimento, sendo raramente necess�rio em crian�as.

    50. DERRAME PLEURAL Refer�ncias Bibliogr�ficas Rozov, Tatiana. Derrames Pleurais. Doen�as Pulmonares em Pediatria. 233-244. 1� Edi��o. Marchi E, Lundgren F, Mussi R. Derrame Pleural parapneum�nico e empiema. Jornal Brasileiro de pneumologia 2006; 32( supl 4): S190-S196. Moreira GO, Ribeiro JD, Tresoldi AT. Utilidade de um escore e de vari�veis indicativas de drenagem pleural em crian�a com derrame pleural parapneum�nico. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005;31 (3), 205-11. Fletcher, et al. Invasive Community Acquired Infection Study Group Childhood Empyema: Limited Potential Impact of 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatric Infectious Disease Journal. 25(6):559-560, June 2006.

    51. I M Balfour-Lynn, et al. BTS Guidelines for the Management of Pleural Infection in Children. Thorax. Volume 60. Number suppl 1. February 2005. Yean-Huei Shen, Kao Pin Hwang, Chen-Kuang Niu. Complicated parapneumonic effusion and empyema in children. Journal Microbiol Immunol Infect. 39:483-488, 2006. Crawford O; Wallisn C; Dinwiddie R.Treatment of pleural empyema. Journal of Paediatrics and child healt. 36 (4):375-377, august 2000.

More Related