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2. DERRAME PLEURAL Marina Gaburro da Silveira � MR3
3. DERRAME PLEURAL Conceito
Ac�mulo anormal de l�quido no espa�o pleural resultante de um desequil�brio fisiol�gico das for�as que regulam a forma��o e reabsor��o do l�quido pleural ou de eventos fisiopatol�gicos decorrentes de processos inflamat�rios ou infiltrativos dos folhetos pleurais.
4. DERRAME PLEURAL Anatomia
Pleura visceral � cobre a superf�cie externa do pulm�es
Pleura parietal � reveste a parede interna da caixa tor�cica.
L�quido Pleural � Forma uma pel�cula lubrificante que possibilita o deslizamento de uma pleura sobre a outra durante os movimentos respirat�rios. � estimado em 0,1 a 0,2 ml/Kg de peso.
5. DERRAME PLEURAL Fisilogia do Espa�o Pleural
Devido � diferen�a de press�o hidrost�tica entre os vasos dos dois folhetos, cerca de 700 ml de l�quido circulam diariamente no espa�o pleural e s�o absorvidos pelos linf�ticos e capilares do folheto visceral.
Qualquer altera��o nas press�es que controlam a din�mica do l�quido pleural, na permeabilidade dos capilares pleurais ou na integridade dos vasos linf�ticos, poder� acarretar excesso de forma��o ou d�ficit de reabsor��o e provocar ac�mulo anormal de l�quido, caracterizando a forma��o do derrame pleural.
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7. DERRAME PLEURAL Caracteriza��o dos Derrames Pleurais
Transudatos � n�o h� envolvimento inflamat�rio das pleuras, e o ac�mulo de l�quido � resultante do aumento da press�o hidrost�tica sist�mica ou pulmonar ou da diminui��o da press�o coloidosm�tica do plasma.
8. Exsudatos � resultam de patologias que determinam rea��o inflamat�ria local, com consequente aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de prote�nas para o espa�o pleural. Os exsudatos podem tamb�m se formar por impedimento ou redu��o da drenagem linf�tica
9. DERRAME PLEURAL Quilosos ( quilot�rax) � ocorre por ac�mulo de quilo e resulta da obstru��o do ducto tor�cico ou da veia subcl�via esquerda, de f�stula linf�tica cong�nita ou da ruptura traum�tica do ducto tor�cico ou de vasos linf�ticos.
� o tipo de derrame mais comum no per�odo neonatal. O aspecto do l�quido � leitoso em virtude do seu alto teor em gorduras.
10. DERRAME PLEURAL Hemorr�gicos � pode ocorrer por traumatismos de caixa tor�cica, eros�o vascular por neoplasias, ruptura espont�nea de vasos subpleurais ou de grandes vasos ou h�rnia diafragm�tica estrangulada ou ainda por les�o vascular iatrog�nica durante a toracocentese ou drenagem pleural.
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12. DERRAME PLEURAL Obs:
DHL � uma enzima que participa do metabolismo dos glic�dios e est� elevada nas doen�as que determinam inflama��o das serosas.
Dosagem isolada da prote�na total ou do DHL no l�quido pleural leva a uma alta porcentagem de falsos diagn�sticos, mas a rela��o com a dosagem plasm�tica reduz consideravelmente esta possibilidade.
13. DERRAME PLEURAL Epidemiologia
Derrames pleurais parapneum�nicos ainda acometem de 5 a 46% das crian�as brasileiras internadas por pneumonia. Estas porcentagens variam de 0,1 a 5% em pa�ses desenvolvidos.
70% das crian�as com DPP s�o menores de cinco anos.
14. DERRAME PLEURAL Derrames Pleurais Parapneum�nicos
S�o os derrames pleurais associados �s pneumonias.
Os derrames pleurais parapneum�nicos que apresentam l�quido purulento na cavidade pleural com grande quantidade de leuc�citos polimorfonucleares e de fibrina s�o denominados empiemas.
Os DPP s�o sempre exsudatos que resultam da rea��o inflamat�ria pleural causada pelo processo pneum�nico.
15. DERRAME PLEURAL Classifica��o da rea��o das pleuras ao processo infeccioso:
1- Fase inicial ou exsudativa: caracterizada pela forma��o de l�quido seroso rico em prote�nas e com baixo conte�do celular. Nesta fase o derrame pode ainda n�o estar contaminado e tem dura��o m�dia de 48 horas.
16. 2- Fase fibrinopurulenta: Nesta fase acumulam-se polimorfonucleares, proliferam bact�rias, e ocorre dep�sito de fibrina em grande quantidade nos dois folhetos pleurais, existe forte tend�ncia � locula��o e em consequ�ncia os pulm�es tendem a diminuir sua expansibilidade. Dura��o de 5 a 7 dias.
17. DERRAME PLEURAL 3- Fase de organiza��o: ocorre prolifera��o fibrobl�stica nas superf�cies pleurais, que se envolvem com a forma��o e reabsor��o de uma membrana espessa e inel�stica. A evolu��o deste est�gio � lenta, podendo atingir 6 meses.
18. Se o derrame n�o for adequadamente tratado, o aumento da fibrose resulta em paquipleuris e o l�quido espesso pode drenar espontaneamente produzindo abaulamento na parede tor�cica ou resultar em f�stula broncopleural.
19. DERRAME PLEURAL Etiologia
Streptococcus pneumoniae 44 a 53%
Staphyloccus aureus 18 a 39%
Haemophilus influenzae 4 a 7%
Estima-se que 5 a 10 % das pneumonias por S. pneumoniae e 75% das pneumonias por S. aureus causam derrame pleural durante sua evolu��o.
Cerca de 20% das crian�as com pneumonia viral e por mycoplasma pneumoniae desenvolvem derrame pleural.
20. DERRAME PLEURAL Empiema de origem tuberculosa � raro na inf�ncia e s� ocorre em cerca de 2% das pleurisias com essa etiologia.
Empiema estafiloc�cico deve ser lembrado em crian�as menores de 2 anos de idade e portadores de fibrose c�stica, de osteomielite e/ou les�es de pele.
O empiema devido H. influenzae tipo B tamb�m est� entre os mais frequentes nos lactentes e pr�- escolares at� cinco anos. Benef�cio na redu��o da preval�ncia ap�s vacina��o.
21. DERRAME PLEURAL Pacientes debilitados e submetidos � VPM prolongada pode fazer empiema por Pseudomonas aeruginosa.
Bact�rias anaer�bias raramente s�o isoladas. S�o encontrados em crian�as e adolescentes portadores de derrames pleurais associados �s pneumonias aspirativas, abscessos pulmonares, subdiafragm�ticos e abscessos de origem dent�ria e orofar�ngea.
22. DERRAME PLEURAL Diagn�stico
Quadro Cl�nico:
1- Infec��o
2- Pneumonia
3- Insufici�ncia respirat�ria.
Os sinais e sintomas s�o variados e dependem do agente etiol�gico, do grau de desnutri��o, da extens�o do DPP e de doen�as concomitantes.
23. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de infec��o:
Comprometimento do estado geral, febre alta, letargia, prostra��o e anorexia, pode ocorrer distens�o abdominal devido ao �leo infeccioso. Os lactentes podem apresentar-se com sinais inespec�ficos como; v�mitos, diarr�ia, irritabilidade, desidrata��o e convuls�o.
24. DERRAME PLEURAL A dor � manifestada no local do processo pleur�tico ou por irradia��o pode ser referida no ombro ou no abdome, e quando for intensa pode limitar os movimentos respirat�rios.
25. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de pneumonia: crian�as pequenas podem n�o apresentar sinais de condensa��o ao exame f�sico. Em pacientes maiores podem ser observados: redu��o do MV e da expansibilidade, submacicez � percuss�o, atrito pleural e contratura paravertebral no lado afetado( sinal de Ramond), esta pode resultar em escoliose acentuada e em abaulamento intercostal no final da expira��o ( sinal de Lemos-Torres). Na ausculta s�o comuns o sopro tub�rio e os estertores alveolares.
26. DERRAME PLEURAL Sinais e sintomas de insufici�ncia respirat�ria aguda: gem�ncia, taquipn�ia, taquicardia, BAN, cianose, respira��o bucal, respira��o r�pida e superficial, retra��o intercostal e tiragem.
27. DERRAME PLEURAL Alguns autores citam que 1/3 dos DPP por H. influenzae ocorre meningite associada e sugere PL em pacientes com empiema por H. influenzae mesmo na aus�ncia de sinais de irrita��o men�ngea.
A presen�a de doen�as cr�nicas ( anemia, desnutri��o...) podem influenciar na evolu��o e extens�o do derrame.
28. DERRAME PLEURAL EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de T�rax
- Sinal radiol�gico precoce dos pequenos derrames � a oblitera��o do �ngulo costofr�nico.
- Os derrames moderados ascendem ao longo da parede tor�cica e apagam a imagem diafragm�tica, formando uma imagem triangular radiopaca com base no diafragma.
29. DERRAME PLEURAL Paciente em dec�bito lateral, pode-se evidenciar o deslocamento gravitacional do l�quido com forma��o de imagem radiopaca na margem lateral do hemit�rax doente. ( Na aus�ncia de ader�ncia e de locula��es)
30. Derrames subpulmonares pode-se evidenciar eleva��o anormal da c�pula diafragm�tica no lado doente ( em PA), e ou apagamento de sua imagem na incid�ncia lateral e/ ou distanciamento anormal entre a c�pula diafragm�tica esquerda e a imagem g�strica.
31. DERRAME PLEURAL Nos grandes derrames observa-se opacidade homog�nea em todo hemit�rax, deslocamento da imagem card�aca e do mediastino para o lado oposto, preenchimento isolateral dos espa�os intercostais e rebaixamento diafragm�tico.
32. Piopneumot�rax � documentado quando existe imagem com n�vel de separa��o entre ar e l�quido e que se estende na por��o lateral do hemit�rax.
33. DERRAME PLEURAL Ultra-sonografia de T�rax
- Pode detectar derrames pequenos.
- � poss�vel fazer estimativa do volume de l�quido acumulado, seu aspecto e conte�do fibroso, determinar sua localiza��o e presen�a de septa��es com forma��es de lojas, orientar o local ideal para toracocentese
- Fornece informa��es sobre a evolu��o cl�nica, efici�ncia da drenagem e avalia o espessamento pleural.
34. DERRAME PLEURAL Tomografia computadorizada do T�rax
- Indicada em pacientes com altera��es concomitantes da pleura e do par�nquima, principalmente abscessos, atelectasia, pneumatoceles e doen�as do mediastino. � muito �til em pacientes com opacifica��o total de um hemit�rax.
35. DERRAME PLEURAL An�lise do L�quido Pleural
- A pun��o pleural deve ser realizada ap�s anestesia local, no quinto ou sexto espa�o intercostal, na linha axilar m�dia ou posterior, no bordo superior da costela inferior e deve ser aspirada a maior quantidade de l�quido poss�vel.
- Amostras do l�quido devem ser enviadas para citologia, bioqu�mica ( DHL, prote�nas, glicose), determina��o do PH, bacterioscopia e cultura. Contraimunoeletroforese � realizado em laborat�rio especializado.
36. DERRAME PLEURAL - Concomitantemente � colhido amostra de sangue para bioqu�mica e hemocultura.
- Ap�s a toracocentese realizar controle radiol�gico com o objetivo de detectar poss�veis complica��es ( pneumot�rax, hemot�rax).
37. DERRAME PLEURAL An�lise do PH: normalmente � alcalino. � necess�rio conhecer o PH sist�mico. Na aus�ncia de acidose sist�mica, pode-se considerar valores pleurais < 7,2 geralmente est�o associados a empiemas ou a derrames serosos que evoluir�o para purulentos. Valores acima > 7,3 costumam indicar curso cl�nico favor�vel.
38. Glicose: valores < 50mg/dl s�o geralmente encontrados nos casos que evoluir�o para empiema. Derrames tuberculosos e secund�rios a colagenoses tamb�m mostram n�veis de glicose baixos, sendo que valores menores que 20 mg/dl s�o sugestivos de artrite reumat�ide juvenil.
39. DERRAME PLEURAL Prote�nas: 1,5 g/dl. Valores > 3,0 g/dl indicam tratar-se de em exsudato. Por�m � mais fidedigno a rela��o prote�na pleural/prote�na plasm�tica.( 0,5)
DHL: valores > 200UI/dl ou 2/3 da DHL s�rica, sugerem o derrame ser um exsudato. Por�m a rela��o DHL pleural/DHL plasm�tica.( > 0,6)
40. DERRAME PLEURAL Celularidade: tem pequeno valor na diferencia��o entre exsudato e transudato. Leuc�citos acima de 10.000/mm3 e hem�cia acima de 100.000 sejam sugestivos de exsudato.
Bacterioscospia e cultura: culturas negativas nos DPP podem ser decorrentes de uso pr�vio de antibi�ticos, coleta e semeadura inadequada, derrame em fase inicial e etiologia n�o bacteriana.
Bi�psia Pleural: Indicada quando houver suspeita cl�nica de tuberculose ou neoplasia.
41. DERRAME PLEURAL Pontua��o para os itens componentes do escore indicativo de drenagem
1- Aspecto macrosc�pico
Purulento 3
Turvo 1
Citrino 0
2- Estudo radiol�gico
DP pequeno ou m�dio 1
DP grande 2
Desvio do mediastino 3,5
42. DERRAME PLEURAL 3- Bioqu�mica
Ph < 7,2 0,5
Glicose < 50 0,5
Bacterioscopia + 2
Citologia: pi�citos 2
neutr�filos 1,5
Cultura + 1
Rela��o Proteina pleural/plasm�tica > 0,5 0,75
Rela��o DHL pleural/plasmatica > 0,5 0,75
4- Segunda pun��o ap�s 72 horas 2
� indicado se drenagem se pontua��o > 5,5
43. DERRAME PLEURAL Tratamento
- Medidas de suporte: repouso, analg�sicos, maior oferta de l�quidos, oxig�nio se sinais de hipoxemia e fadiga muscular.
- Antibioticoterapia emp�rica � orientada pelos dados cl�nicos- radiol�gicos e epidemiol�gicos( na aus�ncia de agente etiol�gico isolado)
44. DERRAME PLEURAL Crian�as menores de 2 anos:
Bom estado geral, n�o toxemiado, sem sinais de insufi�ncia respirat�ria, com padr�o radiol�gico de pneumonia lobar ou broncopneumonia acompanhada de derrame pleural de pequena monta � Penicilina G Cristalina.
Aus�ncia de melhora cl�nica em 72 horas, verificar resultado dos estudos antimicrobianos e caso inconclusivos, considerar H. influenzae e administrar Cloranfenicol.
Pacientes inicialmente graves, toxemiados e/ou com outras complica��es ( pneumatoceles, abscessos, piopneumot�rax) � associa��o de cloranfenicol e oxacilina at� resultados bacteriol�gicos.
45. DERRAME PLEURAL Crian�as acima de 2 anos
Penicilina G Cristalina
Pn graves, acompanhadas de insufici�ncia respirat�ria, focos m�ltiplos de condesa��o e/ou pneumatoceles, considerar S. aureus � introduzir Oxacilina. Mesmo racioc�nio nos casos em que houve trauma com ou sem solu��o de continuidade.
S. aureus - Oxacilina. Op��es: Cefalosporinas de 2� gera��o e amicacina. Resist�ncia a oxacilina: Vancomicina, clindamicina.
46. DERRAME PLEURAL H. influenzae: Ampicilina, Cloranfenicol
Bact�rias gram negativas: amicacina ou cefalosporina de 2� ou 3� gera��o.
Geralmente os derrames estafiloc�cicos devem ser tratados por um per�odo m�nimo de 3 a 4 semanas.
Derrames causados pelo H. influenzae, S. pneumoniae sa� tratados por um per�odo de 10 a 14 dias.
47. DERRAME PLEURAL Drenagem Pleural
- Objetivos:
Permitir a completa reexpans�o pulmonar
Reduzir o desconforto respirat�rio
Prevenir a forma��o de uma camada pleural que restringe a expansibilidade pulmonar.
48. DERRAME PLEURAL Fase exsudativa inicial � uma ou no m�ximo 3 pun��es esvaziadoras seriadas com intervalo de dois a tr�s dias, promovem uma drenagem adequada.
Fase fibrinopurulenta � drenagem fechada cont�nua sob selo d� �gua, com dreno de calibre adequado para idade, exceto quando o derrame for muito pequeno.
O dreno deve ficar bem posicionado, permanecer at� que a quantidade de material drenado seja m�nima, a coluna l�quida pare de oscilar em sua por��o mais distal e n�o existam evid�ncias de f�stula broncopleural.
49. DERRAME PLEURAL O tempo m�dio de drenagem � de 5 a 7 dias. Sendo observado um tempo mais prolongado para derrames estafiloc�cicos.
A presen�a de f�stula broncopleural aumenta o per�odo de drenagem. Alguns autores sugerem ap�s longo per�odo de drenagem a convers�o da drenagem fechada em aberta, seccionando o tudo 1 a 2 cm de dist�ncia da parede tor�cica.
Pleuroscopia desfaz septa��es e remove a camada espessa que recobre as superf�cies pleurais.
Decortica��o � remo��o por toracotomia da camada de tecido fibroso que restringe a expansibilidade pulmonar. Essa camada geralmente � reabsorvida no pulm�o em desenvolvimento, sendo raramente necess�rio em crian�as.
50. DERRAME PLEURAL Refer�ncias Bibliogr�ficas
Rozov, Tatiana. Derrames Pleurais. Doen�as Pulmonares em Pediatria. 233-244. 1� Edi��o.
Marchi E, Lundgren F, Mussi R. Derrame Pleural parapneum�nico e empiema. Jornal Brasileiro de pneumologia 2006; 32( supl 4): S190-S196.
Moreira GO, Ribeiro JD, Tresoldi AT. Utilidade de um escore e de vari�veis indicativas de drenagem pleural em crian�a com derrame pleural parapneum�nico. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005;31 (3), 205-11.
Fletcher, et al. Invasive Community Acquired Infection Study Group
Childhood Empyema: Limited Potential Impact of 7-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatric Infectious Disease Journal. 25(6):559-560, June 2006.
51. I M Balfour-Lynn, et al. BTS Guidelines for the Management of Pleural Infection in Children. Thorax. Volume 60. Number suppl 1. February 2005.
Yean-Huei Shen, Kao Pin Hwang, Chen-Kuang Niu. Complicated parapneumonic effusion and empyema in children. Journal Microbiol Immunol Infect. 39:483-488, 2006.
Crawford O; Wallisn C; Dinwiddie R.Treatment of pleural empyema. Journal of Paediatrics and child healt. 36 (4):375-377, august 2000.