Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии

1. Значение концепции хронической болезни почек в геронтологии М.Ю. Швецов Отдел нефрологии НИИ Уронефрологиии репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ имени И.М. Сеченова

2. Почки и сердечно-сосудистая система • При нарушении работы почек активируются механизмы, приводящие к перегрузке и повреждению сердечно-сосудистой системы • Риск сердечно-сосудистых осложнений при болезнях почек возрастает в десятки раз • Почка – орган-мишень артериальной гипертонии, атеросклероза • Сосудистые нефропатии – одна из основных причин утраты функции почек

3. Абсолютное число больных Частота новых случаев ТПН в США в период с 1980 по 2009 г Диабет АГ ХГН Поликистоз Число больных в тыс. • Число больных, поступающих на ЗПТ, увеличивается в 1,5-2 раза каждые 10 лет • Ежегодный прирост числа новых больных, нуждающихся в ЗПТ, происходит, в первую очередь, за счет пациентов с вторичным поражением почек при сахарном диабете и гипертонической болезни На 1 млн населения Число больных на 1 млн населения US RDS, 2011

4. Особенности почечной артериальной гипертонии (АГ) • Возможность полной нормализации АД при успешном излечении первичного заболевания почек или заместительной почечной терапии • Чаще, чем при гипертонической болезни, отмечается резистентность к антигипертензивной терапии • Более раннее поражение органов-мишеней • Высокая частота обменных нарушений • Полипрагмазия, потребность в приеме препаратов, способствующих повышению АД (кортикостероиды, циклоспорин А) • Изменение фармакокинетики гидрофильных препаратов при нарушении функции почек, риск передозировки

5. Факторы сердечно-сосудистого риска при ХБП • Традиционные • Артериальная гипертония • Ожирение и инсулинорезистентность • Гиперлипидемия • Гиперурикемия ХБП потенцирует их неблагоприятное влияние на прогноз • Дополнительные, «почечные» • Снижение функции почек • Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз • Анемия • Белково-энергетическая недостаточность, гипоальбуминемия • Хроническое воспаление • Гемодиализ

6. Цели нефро/кардиопротективной стратегии • Уменьшение распространенности в популяции терминальной почечной недостаточностью • Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии • Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности • Сохранение качества жизни, трудоспособности

8. Эволюция рекомендаций по лечению артериальной гипертонии (АГ) • Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по борьбе с гипертонией (WHO / ISN) – 1999 г. • Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (ДАГ) – 2001 г. • Рекомендации Объединенного национального комитета США по оценке и профилактике АГ VII пересмотра (JNC VII) – 2003 г. • Рекомендации Европейского общества по борьбе с гипертонией и Европейского общества кардиологов (ESH / ESC) – 2003 г. • Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (второй пересмотр) – 2004 г.

9. 2010 г

11. KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Группа экспертов при Национальном почечном фонде США, разрабатывающая клинические рекомендации с целью улучшения прогноза пациентов с ХБП 1995 г – начало работы 1997 г – первые рекомендации На сегодняшний день разработано 13 рекомендаций Современные рекомендации по выявлению, классификации и стратификации ХБП вышли в 2002 г

12. Хроническая болезнь почек (ХБП) • Наднозологическоепонятие, объединяющее всех людей с наличием: • признаков повреждения почек(повышенная альбуминурия, протеинурия и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и др.)И / ИЛИ • Снижения функции почек, оцениваемой по скорости клубочковой фильтрации • Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение не менее 3 месяцев

13. KDOQI: цели концепции ХБП • Дать определение ХБП и ее стадий, независимо от этиологии • Оценить возможности различных лабораторных методов выявления ХБП • Установить связь между состоянием функции почек и риском осложнений ХБП • Стратифицировать риск утраты функции почек и сердечно-сосудистых осложнений

14. KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes • Международная некоммерческая организация, занимающаяся проблемой улучшения ведения пациентов с ХБП и ее исходов во всем мире путем координации, взаимодействия и интеграции инициатив по созданию и внедрению клинических рекомендаций на принципах доказательной медицины • Целевая группа населения – люди, страдающие ХБП, которая может быть выявлена при помощи случайных или целенаправленных обследований • Рекомендации охватывают все возрастные группы, включая детей • Наднозологический подход • Целевая аудитория – врачи общей практики и специалисты-ненефрологи (кардиологи, эндокринологи, врачи-лаборанты и т.д.)

16. Российские рекомендации по ХБП (рабочая группа НОНР, 2012 г)

17. Рекомендации по АГ и антигипертензивной терапии при хронической болезни почек Национального почечного фонда США (K-DOQI)– 2004 г.

20. Артериальная гипертония (АГ) и хроническая болезнь почек (ХБП): современное состояние проблемы • АГ – показатель активности почечного повреждения и проявление сниженной функции почек • АГ – доказанный фактор риска прогрессирования ХБП • Установлено, что при ХБП коррекция АГ требует особой тактики • Выявлена особая роль гиперактивации ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в развитии вторичной почечной АГ и прогрессировании ХБП • доказана эффективность блокады РАС с целью нефро- и кардиопротекции • В клинической практике нет подходов к выявлению механизмов АГ при ХБП, подбор антигипертензивных средств проводится эмпирически, не оценивается их влияние на почечную гемодинамику • Рекомендации по целевому уровню АД при ХБП постоянно пересматриваются, диапазон оптимальных значений АД очень узок и его трудно соблюдать • Препараты, подавляющие РАС, обладают повышенным риском осложнений при ХБП, не разработаны методы оценки в клинике состояния локальной почечной РАС

21. Каким должно быть АД у пациентов с хронической болезнью почек? Снижение АД может ухудшить функцию почек? Контроль АД при ХБП должен быть более строгим, чем у пациентов без признаков поражения почек [S. Klahr, et al., 1994] C т.з. прогрессирования ХБП неблагоприятно как высокое (≥130), так и низкое (<110 мм рт.ст.) систолическое АД [T.H. Jafar и соавт., 2003] C т.з. риска сердечно-сосудистых осложнений неблагоприятно как высокое (≥130 мм рт.ст.), так и низкое (<120 мм рт.ст.) систолическое АД [Wiener и соавт., 2007].

22. Результаты исследования MDRD(1994 г.) • Более строгий контроль АД (АД ср.< 92 или АД < 125/75 мм.рт.ст.) по сравнению со стандартной на момент исследования терапией (АД ср.< 107 или АД < 140/90 мм.рт.ст.) достоверно замедлял прогрессирование ХПН • Наиболее отчетливый эффект отмечен в подгруппах больных с исходной протеинурией 1-3 и более 3 г/сут • Расчетное время наступления терминальной ХПН увеличилось с 8,19 до 9,43 лет

23. Влияние строгого контроля АД на скорость падения фильтрационной функции почек в зависимости от исходного уровня протеинурии по данным исследования MDRD S. Klahr, et al., 1994

24. Кумулятивная частотаснижения СКФ, летальных исходов или диализа по группам лечения у всех больных. * ДГП АК Среднее САД=132 ИАПФ Среднее САД=133 Кумулятивная частота * P=0.008 Месяцы AASK Study Group, JAMA 2001;285:2719

25. Относительный риск ускоренного прогрессирования ХБП в зависимости от уровня систолического АД Систолическое АД, мм рт.ст.Относительный риск(95% CI) <110 2.48 (1.07-5.77) 110-119 1.00 120-129 1.23 (0.63-2.40) 130-139 1.83 (0.97-3.44) 140-159 2.08 (1.13-3.86)  160 3.14 (1.64-5.99) T.H. Jafar, Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252

26. «Защитно-приспособительный, компенсаторный компонент обычно не принимается во внимание современным врачом при оценке артериальной гипертонии, хотя большое значение прессорных рефлекторных реакций в жизнедеятельности нормального организма несомненно... При далеко зашедшей гипертонической болезни, когда почки могут получить только 2% (вместо нормальных 15-20%) от систолического объема крови, значительное снижение артериального давления, как показывает опыт последних лет с лечением ганглиоблокирующими средствами, оказывается небезразличным и у отдельных больных даже может привести к уремии. По аналогии и при нефрите едва ли можно полностью отрицать компенсаторное значение артериальной гипертонии» Е.М. Тареев, «Нефриты», 1958 г.

27. Целевой уровень АД при ХБП (KDIGO 2012)

29. Данные доказательной медицины:уменьшение потребности в ЗПТ при лечении препаратами, подавляющими РАС Относительный риск REIN RENAAL IDNT N=352 N=1513 N=1715 Относительный риск (95% CI) REIN (рамиприл) RENAAL (лозартан) IDNT (ирбесартан) 0.5 1 1.5 G. Remuzzi

30. Механизмы регуляции почечной гемодинамики АнгиотензинII рец АТ-II 1 типа «Аварийный» механизм Вазодилататоры NO Простагландины Кинины Клубочковая гипертензия «Штатный» механизм КФ Гиперперфузия гиперфильтрация Реабс. Na+

31. Цели комбинированной терапии препаратами, блокирующими РАС • Не снижение АД, а максимальное снижение протеинурии / альбуминурии • Повышение эффективности: лечение наиболее тяжелых форм протеинурических нефропатий, не отвечающих на монотерапию • Широкое применение при ХБП с разной степенью протеинурии – для повышения качества нефропротекции и ее безопасности, повышения приверженности врачей и пациентов (по аналогии с тактикой комбинированного лечения гипертонической болезни) ???

32. Применение комбинации иАПФ и БРА может быть полезно в некоторых случаях АГ, связанной с гиперактивацией РАС, в т.ч. При ХБП. Однако оно опасно при инфаркте миокарда, декомпенсированной сердечной недостаточности

33. Кандесартан Кандесартан 60 18 Лизиноприл Лизиноприл Комбинация 16 Комбинация 50 14 40 12 10 Снижение от исходного уровня (мм рт. ст.) 30 Снижение от исходного уровня (%) 8 20 6 4 10 2 0 0 САД Отношение альбумин/креатинин Комбинированная терапия обеспечивает дополнительные преимущества – Исследование CALM Mogensen et al. BMJ 2000;321:1440–1444

34. COOPERATE Nakao et al. Lancet 2003; 361: 117

35. С точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений комбинированная терапия ирбесартаном и рамиприлом не обладает преимуществами по сравнению с монотерапией рамиприлом

36. Исследование ONTARGET 25,620 больных Сочетанная терапия рамиприлом и телмисартаном не улучшала исход в отношении комбинированной конечной точки В группе с высоким риском прогрессирования ХБП улучшения прогноза не отмечалось В группе с низким риском почечный прогноз ухудшался; повышенная частота ОПН

38. Выводы: • Монотерапия ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее комбинированного лечения ввиду недоказанности преимуществ последнего • Выбор между ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов должен проводиться на основании индивидуальной переносимости и фармакоэкономики

40. В декабре 2011 г исследование ALTITUDE прервано из-за высокой частоты побочных эффектов в группе алискирена

41. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов – обоюдоострый меч • Эффективные средства лечения • артериальной гипертонии • сердечной недостаточности • постинфарктного кардиосклероза • диабетической нефропатии • «недиабетических» болезней почек с выраженной протеинурией • Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек • Тормозят прогрессирование атеросклероза • Снижают риск сердечно-сосудистых катастроф и смертность • При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения: • острую почечную недостаточность • повышение калия • резкое падение артериального давления • Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению

42. Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом и ХПН Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ отменить НПВП и мочегонные определить исходный уровень калия и креатинина крови Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз Тщательный мониторинг АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование) креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)

43. Тактика при ухудшении функции почек, связанном с применением ингибиторов АПФ Повышение креатинина крови, не превышающее 30% от исходного уровня, считается допустимым При повышении до 30-50% – активное наблюдение в течение 1 мес; если последующего снижения креатинина не произошло – отмена препарата При повышении на >50% - немедленная отмена В случаях, требующих отмены ингибиторов АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов также противопоказаны Инструментальное обследование для верификации стеноза почечной артерии – важность применения УЗДГ Динамическая ОПН, связанная с приемом ингибиторов АПФ, – показание к хирургическому лечению стеноза почечной артерии

44. Спектрограммы скоростей кровотока в сосудах почек у больного со стенозом левой почечной артериипо данным УЗДГ Левая почечная артерия (на уровне стеноза) Резкое нарастание линейной скорости кровотока в систолу Сегментарная артерия (дистальнее стеноза):ослабление кровотока, “pulsus parvus et tardus”

45. Применение ИАПФ и БРА при ХБП (KDIGO 2012)

46. неДГП: ↓Р, ↓ПУ ДГП:↑Р, ↑ПУ КФ Реабс. Na+

47. Оптимальные комбинации препаратов, снижающих АД, при ХБП в разных клинических ситуациях Базовая терапия Тяжелая гипертония Массивная протеинурия + Диуретик + Диуретик + дигидропиридин. антаг. кальция Ингибитор АПФ или сартан Комбинированная блокада РАС Сартан + ингибитор ренина и др. + β-адреноблокатор + α-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем + α,β-адреноблокатор + агонист имидазол.рец

48. Антигипертензивная терапия при ХБП Снижение АД обладает доказанным нефро- и кардиопротективным действием Целевой уровень АД ниже, чем у людей без ХБП: 120-129/70-75 мм рт.ст. Крайне важно обеспечить стабильность АД, исключить гипертонические кризы и эпизоды гипотонии Избыточный вес, обменные нарушения, употребление анальгетиков и НПВП резко снижают эффективность лечения Одних препаратов, блокирующих РАС, недостаточно. В среднем, требуется 3-4 препарата Тиазидные мочегонные малоэффективны при ХБП 3-5 и опасны из-за риска уратного криза. Основа лечения – петлевые мочегонные Нифедипин и амлодипин могут усиливать протеинурию и клубочковую гипертензию, их комбинация с препаратами, подавляющими РАС нивелирует этот эффект