Caso clínico Febrero 2012

1. Caso clínico Febrero 2012 Niña con depresión respiratoria

2. ESCENARIO • Usted se encuentra de guardia en un Servicio de Urgencias a las 6:00 de la madrugada. • Llega una ambulancia medicalizada que traslada a una niña de 12 años. • El médico que traslada a la niña refiere convulsión tónico-clónico generalizada, de 20 minutos de duración, activa a su llegada. Cede tras administración midazolam IM(7.5 mg). • Durante el traslado se administra segunda dosis de midazolam (2.5 mg IV) por repetición del episodio. Cede convulsión.

3. A.P: Epilepsia sin etiquetar que ha requerido ingresos en múltiples ocasiones, en seguimiento por Neuropediatría: tratamiento con Keppra y Depakine. Ultima crisis octubre 2011 (Status epiléptico) que requirió ingreso en UCIP con intubación por depresión respiratoria asociada. Estenosis Valvular Pulmonar en control en Cardiología infantil. Vacunación según calendario. ESCENARIO

4. Sí. Se debe avisar al Centro Receptor por todo traslado en ambulancia medicalizada. Sí, en casos seleccionados. En este caso porque hemos administrado medicación. No. No es necesario de rutina. No. Este paciente ya ha sido estabilizado y no necesita una actuación inmediata. Sólo es conveniente avisar en pacientes inestables. ¿Es necesario avisar al Hospital Receptor de la llegada de una paciente de estas características?

5. Sí. Se debe avisar al Centro Receptor por todo traslado en ambulancia medicalizada La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un contínuo desde el punto inicial de atención: domicilio, vía pública, centro sanitario hasta su destino final. Si las personas que van a atender al paciente en el Hospital Receptor están informadas de su llegada, la atención puede ser optimizada: ubicación del paciente, personal, medicación y monitorización preparados. Se debe avisar al Centro Receptor por todo paciente que requiere un transporte medicalizado, aunque en ese momento esté estable. Durante el traslado la enfermedad puede progresar, pueden aparecer complicaciones relacionadas con el tratamiento y/o con el transporte. El Equipo de Emergencias realizará una primera asistencia en el lugar del incidente y posteriormente, una vez estabilizado el enfermo procederá a su traslado a un Centro Hospitalario. A lo largo del recorrido se mantendrá contacto con el Centro Coordinador que será responsable de comunicar con el Centro receptor y alertar sobre la duración aproximada del traslado, tipo de patología y situación clínica del enfermo ¿Cuál es su actitud?

6. ¿Cuál es su actitud? 2. Sí, en casos seleccionados. En este caso porque hemos administrado medicación. La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un contínuo desde el punto inicial de atención: domicilio, vía pública, centro sanitario a su destino final. Si las personas que van a atender al paciente en el Hospital Receptor están informadas de su llegada, la atención puede ser optimizada: ubicación del paciente, personal, medicación y monitorización preparados. Se debe avisar al Centro Receptor por todo paciente que requiere un transporte medicalizado, aunque en ese momento esté estable. Durante el traslado la enfermedad puede progresar, pueden aparecer complicaciones relacionadas con el tratamiento y/o con el transporte. El Equipo de Emergencias realizará una primera asistencia en el lugar del incidente y posteriormente, una vez estabilizado el enfermo procederá a su traslado a un Centro Hospitalario. A lo largo del recorrido se mantendrá contacto con el Centro Coordinador que será responsable de comunicar con el Centro receptor y alertar sobre la duración aproximada del traslado, tipo de patología y situación clínica del enfermo

7. 3. No es necesario de rutina. La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un contínuo desde el punto inicial de atención: domicilio, vía pública, centro sanitario a su destino final. Si las personas que van a atender al paciente en el Hospital Receptor están informadas de su llegada, la atención puede ser optimizada: ubicación del paciente, personal, medicación y monitorización preparados. Se debe avisar al Centro Receptor por todo paciente que requiere un transporte medicalizado, aunque en ese momento esté estable. Durante el traslado la enfermedad puede progresar, pueden aparecer complicaciones relacionadas con el tratamiento y/o con el transporte. El Equipo de Emergencias realizará una primera asistencia en el lugar del incidente y posteriormente, una vez estabilizado el enfermo procederá a su traslado a un Centro Hospitalario. A lo largo del recorrido se mantendrá contacto con el Centro Coordinador que será responsable de comunicar con el Centro receptor y alertar sobre la duración aproximada del traslado, tipo de patología y situación clínica del enfermo ¿Cuál es su actitud?

8. 4. No. Este paciente ya ha sido estabilizado y no necesita una actuación inmediata. Sólo es conveniente avisar en pacientes inestables. La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un contínuo desde el punto inicial de atención: domicilio, vía pública, centro sanitario a su destino final. Si las personas que van a atender al paciente en el Hospital Receptor están informadas de su llegada, la atención puede ser optimizada: ubicación del paciente, personal, medicación y monitorización preparados. Se debe avisar al Centro Receptor por todo paciente que requiere un transporte medicalizado, aunque en ese momento esté estable. Durante el traslado la enfermedad puede progresar, pueden aparecer complicaciones relacionadas con el tratamiento y/o con el transporte. El Equipo de Emergencias realizará una primera asistencia en el lugar del incidente y posteriormente, una vez estabilizado el enfermo procederá a su traslado a un Centro Hospitalario. A lo largo del recorrido se mantendrá contacto con el Centro Coordinador que será responsable de comunicar con el Centro receptor y alertar sobre la duración aproximada del traslado, tipo de patología y situación clínica del enfermo ¿Cuál es su actitud?

9. El traslado se realiza con oxigenoterapia en reservorio y acceso venoso. Monitorización con pulsioximetría. Se avisa al Hospital Receptor. Durante éste, el médico refiere que la niña permanece poscrítica.No nuevos episodios de convulsión tras 2ª dosis de benzodiazepina. Con estos datos ¿cree que el transporte ha sido adecuado? ESCENARIO

10. Adecuado. Inadecuado. ¿Cree que el transporte de este paciente ha sido adecuado?

11. Adecuado La seguridad es una premisa en todo programa de transporte. Antes de iniciar el transporte se debe: - Evaluar y estabilizar el ABC. En nuestro paciente A,B (administración de oxigenoterapia en reservorio), C( evaluación estabilidad hemodinámica y canalización de acceso venoso ante posibilidad deterioro y/o administración de fármacos/ sueroterapia) .- Monitorización- Valorar necesidades de sedoanalgesia y tener varias dosis de reserva. -Iniciar tratamiento de forma inmediata en casos determinados: medicación anticomicial en nuestro caso, o antitérmico si fiebre, broncodilatadores en insuficiencia respiratoria, adrenalina en anafilaxia,… En nuestro paciente el traslado se considera adecuado si estos pasos previos se cumplen y además se reevalúa de forma estrecha durante todo el traslado: el ABCD, sueros y perfusión de medicaciones, suministro de oxigenoterapia, temperatura y necesidades de analgesia sedación.No olvidar comunicación con Centro Receptor para optimizar atención del paciente a su llegada. ¿Cree que el transporte ha sido adecuado?

12. Inadecuado La seguridad es una premisa en todo programa de transporte. Antes de iniciar el transporte se debe: - Evaluar y estabilizar el ABC. En nuestro paciente A,B (administración de oxigenoterapia en reservorio), C( evaluación estabilidad hemodinámica y canalización de acceso venoso ante posibilidad deterioro y/o administración de fármacos/ sueroterapia). - Monitorización - Valorar necesidades de sedoanalgesia y tener varias dosis de reserva. -Iniciar tratamiento de forma inmediata en casos determinados: medicación anticomicial en nuestro caso, o antitérmico si fiebre, broncodilatadores en insuficiencia respiratoria, adrenalina en anafilaxia,… Con los datos que tenemos hasta este momento el traslado se considera adecuado. Parece que estos pasos previos se cumplen. El traslado es adecuado si además se reevalúa de forma estrecha durante todo el traslado: el ABCD, sueros y perfusión de medicaciones, suministro de oxigenoterapia, temperatura y necesidades de analgesia sedación. No olvidar comunicación con Centro Receptor para optimizar atención del paciente a su llegada. ¿Cree que el transporte ha sido adecuado?

13. Se inicia evaluación y estabilización inicial a su llegada y nos encontramos con: TEP (Comportamiento anormal; Respiración anormal; Circulación normal) ABCD: A: Vía aérea permeable tras - Administración oxígeno en mascarilla reservorio - Colocación de guedel - Maniobras de apertura de vía aérea. - Incorporación camilla B: BVB con abundante ruidos de secreciones. No movimientos respiratorios espontáneos eficaces. C: Ruídos cardíacos rítmicos, no soplos. Relleno capilar <2seg, .Monitorización. Se canaliza nueva vía venosa por pérdida de anterior. Se extrae analítica. D: Pupilas puntiformes no reactivas, no reacciona a estímulos dolorosos Estabilización inicial y exploración

14. Se toman las constantes vitales: FC 116x’ FR 6x’ SatO2 98% (mascarilla oxígeno con reservorio), Tª 36,8ºC axilar, TA 100/60. Se realiza medición capnografía no invasiva con los siguientes valores: Estabilización inicial y exploración O2 Sat 98 % RR 6 HR 116 Et CO2 90

15. Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar administración de Flumazenilo. Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación con bolsa reservorio y administración de Flumazenilo. Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación con bolsa reservorio. Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación con bolsa reservorio, preparar material y medicación para SRI e intubación. ¿Cuál es su actitud?

16. Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar administración de Flumazenilo Tras realizar TEP y evaluación ABCD inicial nos encontramos en situación de Insuficiencia respiratoria producida posiblemente por las dosis repetidas de benzoadizepinas asociadas al periodo poscrítico de una convulsión prolongada. Para garantizar vía aérea permeable y ventilación eficaz además de medidas iniciadas: oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, debemos iniciar ventilacíón con bolsa reservorio y anticiparnos a la posible intubación, si la depresión respiratoria se mantiene, preparando el material e intubación y los fármacos necesarios para la SRI. En el abordaje inicial al paciente grave todas las actuaciones de estabilización inicial deben seguirse de reevaluación. Debemos anticipar actuaciones siguientes y tener preparado material y medicación. El Flumazenilo es el antídoto de las benzodiazepinas. Indicado para revertir la depresión respiratoria producida por éstas cuando las maniobras de estabilización inicial de la vía áerea: apertura de la vía aérea y ventilación con bolsa no son eficaces. No debe ser dado empiricamente en aquellos niños con riesgo de presentar convulsiones. ¿Cuál es su actitud?

17. 2. Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación con bolsa reservorio y administración de Flumazenilo. Tras TEP y evaluación ABCD inicial nos encontramos en una situación de Insuficiencia respiratoria producida posiblemente por las dosis repetidas de benzoadizepinas asociadas al periodo poscrítico de una convulsión prolongada. Para garantizar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz además de las medidas iniciadas anteriormente: oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, debemos iniciar ventilacíón con bolsa reservorio y anticiparnos a la posible intubación, si la depresión respiratoria se mantiene, preparando el material e intubación y los fármacos necesarios para la SRI. En el abordaje inicial al paciente grave todas las actuaciones que realicemos en la estabilización inicial deben seguirse de una reevaluación. Debemos anticipar las actuaciones siguientes y tener preparado el material y medicación. El Flumazenilo es el antídoto de las benzodiazepinas. Indicado para revertir la depresión respiratoria producida por éstas cuando las maniobras de estabilización inicial de la vía áerea: apertura de la vía aérea y ventilación con bolsa no son eficaces. No debe ser dado empiricamente en aquellos niños con riesgo de presentar convulsiones. ¿Cuál es su actitud?

18. 3. Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación con bolsa reservorio. Tras realizar el TEP y la evaluación ABCD inicial nos encontramos en una situación de Insuficiencia respiratoria producida posiblemente por la combinación de las dosis repetidas de benzoadizepinas asociadas al periodo poscrítico de una convulsión prolongada. Para garantizar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz además de las medidas iniciadas anteriormente: oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, debemos iniciar ventilacíón con bolsa reservorio y anticiparnos a la posible intubación, si la depresión respiratoria se mantiene, preparando el material e intubación y los fármacos necesarios para la SRI. En el abordaje inicial al paciente grave tras estabilización inicial deben seguirse reevaluando. Debemos anticipar las actuaciones siguientes y tener preparado el material y medicación. El Flumazenilo es el antídoto de las benzodiazepinas. Indicado para revertir la depresión respiratoria producida por éstas cuando las maniobras de estabilización inicial de la vía áerea: apertura de la vía aérea y ventilación con bolsa no son eficaces. No debe ser dado empiricamente en aquellos niños con riesgo de presentar convulsiones. ¿Cuál es su actitud?

19. Continuar con oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, acceso venoso. Iniciar ventilación con bolsa reservorio, preparar material y medicación para SRI e intubación. Tras TEP y evaluación ABCD inicial nos encontramos en una situación de Insuficiencia respiratoria producida posiblemente por dosis repetidas de benzoadizepinas asociadas al periodo poscrítico de una convulsión prolongada. Para garantizar una vía aérea permeable y una ventilación eficaz además de las medidas iniciadas anteriormente: oxígeno en mascarilla reservorio, colocación de guedel, apertura de vía aérea, debemos iniciar ventilacíón con bolsa reservorio y anticiparnos a la posible intubación, si la depresión respiratoria se mantiene, preparando el material e intubación y los fármacos necesarios para la SRI. En el abordaje inicial al paciente grave todas las actuaciones que realicemos en la estabilización inicial deben seguirse de una reevaluación. Debemos anticipar las actuaciones siguientes y tener preparado el material y medicación. El Flumazenilo es el antídoto de las benzodiazepinas. Indicado para revertir la depresión respiratoria producida por éstas cuando las maniobras de estabilización inicial de la vía áerea: apertura de la vía aérea y ventilación con bolsa no son eficaces. No debe ser dado empiricamente en aquellos niños con riesgo de presentar convulsiones. ¿Cuál es su actitud?

20. Evolución La analitica a su llegada: Gasometría venosa pH 6.96, pCO2 101mm/Hg, pO2 181 mm/Hg, Bicarbonato 23 mmol/L, Exceso de bases -11 mmol/L, Saturación de O2 99 % Bioquímica: Glucosa 351 mg/dL, Urea, 26mg/dL, Creatininio 0.65 mg/dL, Sodio 138 mEq/L, Potasio 3.6 mEq/L, Cloro 105 mEq/L, Osmolalidad (calculada)307mOsm/Kg, PCR<0.1 mg/dL Hematimetría automatizada: Sin hallazgos

21. Evolución O2 Sat 99 % RR 19 HR 125 Et CO2 38

22. Se inicia ventilación con bolsa con reservorio presentando ventilación bilateral adecuada y elevación de ambos hemitórax. Ante persistencia de depresión respiratoria con ausencia de movimientos respiratorios se decide realizar secuencia rápida de intubación. Se realiza preoxigenación, se administra rocuronio e intubación orotraqueal con tubo del Nº7 efectiva. No se administra sedante por situación del paciente y dosis previas. Evolución

23. Evolución • Con todos los datos que dispone en este momento una vez realizada la evaluación y estabilización inicial en el Servicio de Urgencias ¿Sigue pensando que el transporte ha sido adecuado? • Sí • No

24. Tras esta evaluación ¿cree que el transporte de esta paciente ha sido adecuado? • Si • ES IMPRESCINDIBLE VIGILAR AL PACIENTE DURANTE TODO EL TRANSPORTE. • El riesgo de depresión respiratoria en una niña que ha sufrido una convulsión prolongada y ha recibido benzodiazepinas sobre todo si son dosis repetidas es alto. En esta niña además tenemos un antecedente previo. • El traslado de un paciente de estas características presenta una alta morbilidad por lo que la reevaluación continua que debe hacerse en todos los pacientes cobra mayor importancia, si cabe, en este caso. • La monitorización apoya esta reevaluación, pero la ausencia de alteración de las constantes no excluye la reevaluación ABC del paciente.La reevaluación del ABC continua es clave para detectar situaciones de riesgo para el paciente como la depresión respiratoria donde inicialmente, como en nuestro caso, la saturación de oxígeno era normal.

25. Tras esta evaluación ¿cree que el transporte de esta paciente ha sido adecuado? • No.ES IMPRESCINDIBLE VIGILAR AL PACIENTE DURANTE TODO EL TRANSPORTE. • El riesgo de depresión respiratoria en una niña que ha sufrido una convulsión prolongada y ha recibido benzodiazepinas sobre todo si son dosis repetidas es alto. En esta niña además tenemos un antecedente previo. • El traslado de un paciente de estas características presenta una alta morbilidad por lo que la reevaluación continua que debe hacerse en todos los pacientes cobra mayor importancia, si cabe, en este caso. • La monitorización apoya esta reevaluación, pero la ausencia de alteración de las constantes no excluye la reevaluación ABC del paciente.La reevaluación del ABC continua es clave para detectar situaciones de riesgo para el paciente como la depresión respiratoria donde inicialmente, como en nuestro caso, la saturación de oxígeno era normal.

26. Se conecta a ventilación mecánica. Aviso a Pediatras de UCIP Reevaluación ABCD. Se mantiene estable desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico. Sedada y conectada a ventilación mecánica. Preparación material de vía aérea, fármacos SRI y monitorización para traslado. Traslado a UCIP sin incidencias. Una hora tras su ingreso en UCIP inicia movimientos espontáneos y respiración eficaz por lo que se retira tubo endotraqueal y se administra oxigenoterapia en reservorio. No nuevos episodios de convulsión. Evolución

27. Comentarios • La asistencia a todos los pacientes pediátricos debe ser un contínuo desde el punto inicial de atención: domicilio, vía pública, centro sanitario hasta su destino final. • Estabilización inicial ABCD previo al transporte. • Aviso al Centro receptor. • Reevaluación ABC continua y monitorización durante el traslado del paciente pediátrico. Alta morbilidad durante el transporte. • Si se detecta situación de depresión respiratoria: • Administración de oxígenoterapia con reservorio. • Maniobras de apertura de vía aérea, colocación Guedel. • Monitorización :frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y capnografía. • Acceso venoso • Ventilación con bolsa con reservorio. • Preparación SRI • Intubación