Diät bei gastrointestinalen Erkrankungen H.Vogelsang KIM IV-AKH-Wien

1. Diät bei gastrointestinalen Erkrankungen H.Vogelsang KIM IV-AKH-Wien

2. Enzymdefekte: Laktose-, Fruktoseintoleranz Zöliakie Gastroösophageale Refluxerkrankungen Pankreasinsuffizienz Gallensteinleiden Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) Chron. entzündliche Darmerkrankungen: M. Crohn Postoperativ: Magenresektion, Kurzdarmsyndrom Gastrointestinale Erkrankungen und Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten

3. Diät und GI-Erkrankungen • Diät = Therapie • Laktose-, Fruktosemalabsorption • Zöliakie • Diät : unterstützend – wichtig • Nahrungsmittelallergien • Reizdarmsyndrom • Kurzdarmsyndrom • Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit • CED (M.Crohn, Colitis ulcerosa) • Reflux • Pankreaserkrankungen

4. Nichttoxische Nahrungsmittelintoleranzen • Enzym-/Transporterdefizienzen • Laktoseintoleranz • Fruktoseintoleranz • Histaminintoleranz

5. Ernährungspyramide

6. Laktosemalabsorption

7. Ursachen der Laktoseintoleranz • Hereditärer Laktasemangel • Erworbener Laktasemangel (häufigste Ursache) • Sekundäre Laktosemalabsorption • Dünndarmerkrankungen: Zöliakie, Lambliasis, akute Gastroenteritis, M.Crohn-Jejunum • Bacterial overgrowth • Schnelle Passage: Magen-, Dünndarmresektionen , Kurzdarmsyndrom • Reizdarmsyndrom

8. Häufigkeit des Laktasemangels

9. Verlauf der Lactaseaktivität Certain Human Ethnic Groups Normal Mammal Birth TIME Adult Kretchmer N: Food: A Selective Agent in Evolution

10. Symptome • Blähungen • Meteorismus • Plätschernde Darmgeräusche • Diarrhoen • Bauchkrämpfe • Übelkeit, Erbrechen nach Einnahme von Laktose Cave: Keine Gewichtsabnahme, keine Malabsorption, kein Blut im Stuhl

11. Diagnostik Högenauer,EJGH 2004 • Laktose-H2-Test: Atemtest • Laktose(blut)test: Bluttest • LCT-Gentest • (Laktasebestimmung in Duodenalbiopsie)

13. Laktose-H2-Test

15. Laktosetest Laktosetest ist Resorptionstest! • Messung der Blutglukose: vorher und in 15‘ Abständen bis 90‘ nach Laktoseingestion • 50g Laktose oral • Normal: Glukoseanstieg >20 mg% (oder >25% des Basalwertes)

16. Gentest-Hypolactasie • Congenital:autosomal rezessiv- 2 cM 5‘ von LCT entfernt (Arola,Scand J Gastroenterol 1994) • Erwachsene: LCT-Promoter Region auf 2q21- autosomal rezessiv –Laktose-Nonpersistenz- LCT1(C/T-13910 and G/A-22018) ( Enattah,Nat Gen 2002) • Laktasepersistenz: autosomal dominant

17. Therapie • Strikter Diätversuch über 4 Wochen • Dann: individuelle laktosearme Diät nach Beschwerden und Toleranz • Ev. Laktasesupplementation bei Bedarf (Feiern, etc.)

18. Laktosearme Diät • Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch, Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso wie in verbackener Form • Eis,Milchschokolade • Kein Problem: • Hartkäse • Butter,Margarine • Tabletten (Laktose als Füllstoff)

19. Laktosetoleranz bei LM • Bei Laktosemalabsorption • Keine Symtome bei 10-15g Laktose ( 1 Tasse Milch) • Insbesondere in Kombi mit anderen Speisen

20. Laktoseintoleranz • Bei Laktoseintoleranz: Risiko für Osteoporose erhöht • Ursache: verminderte Kalziumzufuhr bei strikter Diät • Maßnahme: • Keine strikte Diät- zumindest Hartkäse.. • Oder: Kalziumsupplementation!

21. Fruktosemalabsorption

22. Fruktosemalabsorption • Häufigkeit:10 - 50% • Symptome: Blähungen, Bauchschmerzen, Diarrhoen • Diagnose: Fruktose-H2-Test (25g)‏ • Cave: hereditäre Fruktoseintoleranz H.Vogelsang 2008

23. Defekt des Fruktose-Carriers

24. Fruktose/Glukose Gehalt wichtig

25. Fruktosemalabsorption: Diät • Wichtig: relativer Fruktose>Glukose-Gehalt • Äpfel (Saft): 2500-5700mg/ 100g (2000mg/100g Glukose)‏ • Birnen: 1800-6700mg/100g • Honig:28800 mg/100g • Tee: 700mg/100g • Diätberatung H.Vogelsang 2008

26. Laktosearme Diät • Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch, Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso wie in verbackener Form • Eis,Milchschokolade • Kein Problem: • Hartkäse • Butter,Margarine • Tabletten (Laktose als Füllstoff)

27. Fructosin= Glucose(Xylose)-Isomerase

28. Fructose free diet improved abdominal symptoms significantly more often in IBS neg patients than in IBS pos patients Fritz E, Hammer J, Vogelsang H, UEGW 2002 Vgl. Corlew-Roath M, South Med J 2009

29. Histaminintoleranz

30. Histaminintoleranz • Bei best. Nahrungszufuhr: histamininduzierte Phänomene • Kopfschmerz • Hitzegefühl , Gesichtsrötung • GI-Beschwerden (incl. Diarrhoe) • Müdigkeit • Hypotonie • Herzrhythmusstörungen • Asthmaanfälle • Ursache: Verminderung der Diaminoxidase im Dünndarm

31. Histaminintoleranz- Auslöser • Histaminhältige Lebensmittel: • Rotwein,Sekt, Weizenbier • Käse: Emmentaler,Bergkäse,Parmesan • Rohwürste: Salami, Schinken • Rotweinessig • Biogene Amine: • Verdorbene Speisen • Histaminliberatoren: • Schokolade • Zitrusfrüchte • Nüsse

32. Zöliakie

33. Definition der Zöliakie • Duodenum/Dünndarm: Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie (+intraepitheliale Ly) • Remission unter glutenfreier Diät • (Kontrollbiopsie nur bei primär asymptomatischer Zöliakie) • (Glutenbelastung in unklaren Fällen) ESPGAN 1990

34. Neue ESPGHAN Kriterien für Zöliakie bei Kindern/Adoleszenten • Änderungen • Bei sehr hohen TTG(>10xUNL) Diagnose ohne Biopsie bei positiven HLA-DQ2/DQ8 und EMA möglich • Marsh2 : • + TTG • +HLA • +Symptome =Zöliakie Husby ,JPGN 2012

35. Vorher 6 Monate später

36. Komplikationen der Zöliakie Nur ohne oder bei inkompletter glutenfreier Diät ! • Aborti • Autoimmunerkrankungen • Frakturen ( Ereignis in 80 % vor Diagnose) • Lymphome ( ca. 4-fach erhöht)

37. Glutenfreie Ernährung ERLAUBT VERBOTEN Buchweizen Hirse Gerste Weizen Roggen Reis Dinkel Hafer Mais

38. Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie • Routinemäßig nach 3, 6, 12 Monaten und dann in 1-jährlichen Abständen mit • Klinik (Symptome, Lokalbefund) • Diätanamnese, Fehler, Probleme

39. Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie • Labortests: Blut: Antikörper( EMA, TTG, AGA) + Kontrolle anderer bisher pathologischer Parameter ( Blutbild, Eisen,Leberenzyme,Vitamine etc.) Kontrollbiopsien erst nach 2 Jahren: bei unklarer Diagnose, schlechtem Diätansprechen und unklarem Verlauf

40. Diätverhalten bei Zöliakie • Strikte Diät ca. 73% • Geleg.Fehler (2-3/Monat) 15% • Häufige Fehler/ keine Diät 12% • Abhängig von Geschlecht (Frauen>Männer), Schulbildung, Alter (jünger>älter), Kontrollen, Kompetenz des Betreuers, Diätberatung

41. Gliadingehalt und Darmtoxizität • Je 10 CD-Patienten : 100, 500, 1000mgGliadin/d oral für 4 Wochen • Klinischer Rückfall : 0, 33%, 50% • Path. Laborwerte/Histologie:0, 33 %, 87% • IEL(intraepitheliale Lymphozyten)-Erhöhung auch bei 100 % mit 100mg/d Catassi,1993

42. Verlauf der Zöliakie • 90% bei strikter glutenfreier Diät kurzfristig bechwerdefrei • auch bei olig-”asymptomatischen” Verläufen bald Besserung (unspezifischer Symptome) • ältere Patienten langsamer • bei Befund- und Symptombesserung • tw. durch schlechtere Diätadhärenz • Diätresistenz=refraktäre Sprue(Zöliakie): <2% • bes. bei älteren, unkomplianten Patienten (Lymphomrisiko!)

43. Ursachen für Mortalität - (Zöliakie) Patienten Registrierte SMR (95% CI) p Todesfälle KrankheitspräsentationenSchwer590 (55%) 43 2,5 (1,8 - 3,4) < 0,0001Mild 415 (39%) 9 1,1 (0,5 - 2,2) 0,79Asymptomatisch 67 (6%) 1 1,2 (0,1 - 7,0) 0,99DiätadhärenzVollständig 627 (59%) 5 0,5 (0,2 - 1,1) 0,16Keine155 (15%) 26 6,0 (4,0 - 8,8) < 0,0001Ungewiß 290 (27%) 22 2,0 (1,2 - 3,0) 0,005 Corrao, Lancet 2001

44. Gliadingehaltvon mutmaßlich glutenfreienLebensmitteln Gliadin-Gehalt,a n (% ) 0–2 2–29       30 Coffee, tea, and soft drinks 28 (93.3) 2 (6.7) 0 (0.0) Fleisch 13 (81.2) 0 (0.0) 3 (18.7) Vegetables 21 (95.4) 1 (4.5) 0 (0.0) Legumes 19 (95.0) 0 (0.0) 1 (5.0) Fruits, fruit juices 29 (96.6) 1 (3.4) 0 (0.0) Mehle:Mais,Reis,Kastanien 10 (66.7) 0 (0.0) 5 (33.3) Puddings 9 (90.0) 0 (0.0) 1 (10.0) Rice-based foods 11 (78.5) 2 (14.3) 1 (7.2) Sauces and condiments 14 (93.3) 0 (0.0) 1 (6.7) Candies 14 (93.3) 1 (6.7) 0 (0.0) Dairy products (yogurt/fresh cheeses) 13 (86.7) 1 (6.7) 1 (6.7) Total 181 (89.6) 8 (3.9) 13 (6.4) amg/100 g of food. Ciacci , Gastroenterology 1998

45. Permeabilität bei Glutensensitiven niedriger als bei Gesunden! 48% AGA + Sapone,BMC Medicine 2011

46. Diät verbessert Beschwerden bei Reizdarmpatienten Biesiekierski,AJG 2011

47. Glutensensitivität

48. Diät und GI-Erkrankungen • Diät = Therapie • Zöliakie • Laktose-, Fruktosemalabsorption • Diät : unterstützend – wichtig • Nahrungsmittelallergien • Reizdarmsyndrom • Kurzdarmsyndrom • Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit • CED (M. Crohn, Colitis ulcerosa) • Reflux • Pankreaserkrankungen

49. Nahrungsmittel - Unverträglichkeiten toxisch nicht-toxisch Immunologisch (Allergie) nicht immunologisch (Intoleranz) • IgE - mediiert • nicht IgE - mediiert • enzymatisch • pharmakologisch • undefiniert

50. Immunologisch nicht IgE-mediiert • Zöliakie • IgG-mediierten Nahrungsmittelintoleranzen