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T.ANGUSTIA +/-AGORAFOBIA

T.ANGUSTIA +/-AGORAFOBIA. TRASTORNOS POR IMPULSIVIDAD. Dr. Javier Sánchez García Salud y Bienestar Sangrial Universidad Europea. INTRODUCCIÓN I. Dificultades conceptuales (síntoma-rasgo-síndrome) Apenas estudios controlados, estudios abiertos con muestras pequeñas

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  1. T.ANGUSTIA +/-AGORAFOBIA

  2. TRASTORNOS POR IMPULSIVIDAD Dr. Javier Sánchez García Salud y Bienestar Sangrial Universidad Europea

  3. INTRODUCCIÓN I • Dificultades conceptuales (síntoma-rasgo-síndrome) • Apenas estudios controlados, estudios abiertos con muestras pequeñas • Abordaje psicoterapéutico fundamental para conseguir el cumplimiento y la adherencia

  4. INTRODUCCIÓN II • Muy frecuentes en comorbilidad con trastornos del desarrollo intelectual, abuso de sustancias, psicopatía y otros trastornos de personalidad • Estrategias empíricas: neurolépticos, nuevos antipsicóticos, litio, anticonvulsivantes, inhibidores de la recaptación de serotonina, agonistas serotoninérgicos, estimulantes centrales y antiandrogénicos

  5. TRASTORNOS POR IMPULSIVIDAD • T.explosivo intermitente • Tricotilomanía (relación con el TOC) • Cleptomanía • Piromanía • No especificados: automutilaciones? • Ludopatía

  6. FISIOPATOGENIA: EL BALANCE DE FUERZAS EN EL CONTROL DE LA IMPULSIVIDAD NA/DA 5-HT

  7. SÍNDROME ORBITOFRONTAL Puede producir un estado pseudopsicopático Se caracteriza por desinhibición, irritabilidad, labilidad, euforia y falta de remordimiento Por eso se ha vinculado al t.personalidad antisocial (psicopatía) y al trastorno explosivo intermitente.

  8. PSICOPATA IMPULSIVO • Se diferencia del TEI en que el sujeto psicopático no presenta remordimientos ni sentimientos de culpa posteriores • La impulsividad es un dato prototípico de la descripción de la psicopatía por Cleckley y otros autores

  9. TRASTORNOS del eje I CON CONDUCTAS IMPULSIVAS • T.BIPOLAR • ESQUIZOFRENIA • TDAH • ADICCION

  10. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS SINTOMÁTICAS-SINDRÓMICAS

  11. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS “FISIOPATOGÉNICAS” • ARGUMENTO SEROTONINÉRGICO • En t.personalidad y adicción a drogas y alcohol bajas concentraciones de 5-HIAA (Traskman 1981) • Rasgos impulsivos correlación inversa con el número de lugares de recaptación de serotonina marcados con 3H-paroxetina en plaquetas (Mann 1999, Coccaro 1996) • Suicidios violentos aumento de la densidad de receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A en áreas corticoventrales de la corteza prefrontal

  12. ARGUMENTO “DOPAMINÉRGICO” • DA • Disfunción tónica disminución del control inhibitorio cortical (conductas se “impulsivizan”) • Incremento de dopamina mayor aprendizaje de asociaciones (estímulo-respuesta)

  13. ANTIPSICÓTICOS • DOPAMINÉRGICA/SEROTONÉRGICA • Los nuevos AP o ASG: el antagonismo de receptores 5-HT2 parece disminuir la agresividad en modelos animales • Independientemente de sus efectos antipsicóticos (Rabinowitz et al. Effect of clozapine on physical and verbal aggression. Schizophr Res 1996; 22: 249-55)

  14. CLOZAPINA • ANTAGONISMO 5HT/DA • Efectos beneficiosos sobre hostilidad y agresión en estudios abiertos no controlados en esquizofrénicos • Drake RE y cols. The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophr Bull 2000; 26 (2): 441-449.

  15. INHIBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA y AGONISTAS SEROTONINÉRGICOS • 5-HT • Bajos niveles metabolitos 5-HT en actos impulsivos • Utilidad en ensayos clínico controlado doble ciego en agresividad (fluoxetina en t.p donde disminuyó conducta agresiva) • Los agonistas 5-HT1A podrían reducir la conducta agresiva impulsiva (buspirona en demencia y retraso mental)

  16. 100 Quetiapina Clozapina 10 Olanzapina Kd (nM) 1 Ziprasidona Sertindol Haloperidol 0,1 Risperidona Dosis: Mg/día 0.01 1 10 100 1000 Correlación entre dosis antipsicótica y constante de disociación en el rc. D2 medida por concentración de dopamina desplazada en LCR. Adaptada de Cecilio Álamo, 2005

  17. C.plasma (ng/ml) % binding 100 80 400 60 40 20 300 0 2 horas 12 horas 26 horas 200 100 0 Curvas de correlación de ocupación receptorial y dosis [Plasma] 5HT2A D2 Meltzer, 1992; Gefvert et al, 1998

  18. LITIO • Disminución de la agresividad en psicóticos crónicos, lesiones cerebrales, retraso mental niños y presos con trastornos agresivos, así como en T. Límite personalidad • Dosis similares a las de la manía aguda • Dificultoso por su posible letalidad en sobredosis

  19. ANTICONVULSIVANTES • CARBAMAZEPINA Y VALPROICO: los más estudiados • TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA Y GABAPENTINA

  20. BETA BLOQUEANTES • Dosis elevadas de propranolol eficaces en s.orgánicos cerebrales, esquizofrénicos, adultos con crisis de agitación y TDAH • Posiblemente a través del bloqueo periférico de las señales de estimulación autonómica que interrumpiría la retroalimentación positiva de la estimulación simpática.

  21. ESTIMULANTES y BUPROPION • Metilfenidato en TDAH reduce la agresividad independientemente de otros síntomas (2 estudios controlados con n=8) (12 pacientes 12 semanas en un estudio abierto 40-80 mg/día). Reducción del consumo de cocaína (analíticas) y los síntomas de impulsividad, hiperactividad y dificultades de atención • Bupropion puede ser útil en el TDAH del niño y en las conductas agresivas impulsivas del TDAH del adulto (algunos autores como Waid y cols evitan metilfenidato a favor de AD)

  22. ANTIANDRÓGENOS • Parecen disminuir (acetato de medroxiprogesterona y de ciproterona) el impulso sexual, desviado o no. • Efecto muy limitado en otras formas de agresividad no sexual.

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