KALIN BAĞIRSAKLAR (Intestinum crassum) Hazırlayan: Prof. Dr. Nihat EKİNCİ

1. KALIN BAĞIRSAKLAR (Intestinum crassum) Hazırlayan: Prof. Dr. Nihat EKİNCİ

2. KALIN BAĞIRSAKLAR (Intestinum crassum) Sindirim kanalının ince bağırsaklardan sonraki son kısmıdır. Sağ fossa iliaca’dan başlar anüsle sonlanır. İnce bağırsağın kalın bağırsağa açıldığı yerin (valva ileocaecalis) aşağısındaki 7-8 cm kadar uzunlukta ve çıkmaz şeklindeki bölüme kalın bağırsağın birinci parçası caecum denir. Caecum’dan sonra kalın bağırsak yukarı doğru devam eder ve kalın bağırsağın bu yükselen kolon parçasına colon ascendens denir.

3. Colon ascendens karaciğerin altında bir köşe meydana getirerek (flexura coli dextra- hepatica), enine cololon (colon transversum) adını alarak sol tarafa doğru ilerler. Sol tarafta dalak hizasına gelince bir köşe meydana getirerek (flexura coli sinistra-lienalis) aşağıya kıvrılır ve inen colon (colon descendes) adını alarak devam eder. Colon descendens sol fossa iliaca’ya geldikten sonra içe kıvrılarak m. psoas major’un önünden geçer. Sigmoid colon (colon sigmoideum) halinde bir S harfi meydana getirecek şekilde kavis çizerek ilerler ve üçüncü sakral omurun önüne gelir. Artık adı değişir düz bağırsak (rectum) adını alır. Rectum ve canalis analis adı verilen sindirim kanalının bu son bölümü anüs ile sonlanır. colon sigmoideum

4. Kalın bağırsakların peritonla ilişkisi Kalın bağırsağın transvers colon ve sigmoid colon parçaları meso vasıtasıyla karnın arka duvarına tutunmuş olduklarından hareketlidir. Caecum’un da arka yüzüne kısmen peritoneum sokulmuş olduğundan burası da az çok hareketlidir. Colon ascendens ve colon descendens’in eksriya arka yüzleri peritonsuz olduklarından karın arka duvarına fazla hareket etmeyecek şekilde tesbit edilmişlerdir. Rectum’un sadece yukarı bölümünün ön yüzü, kısmen de yan yüzleri peritoneumla örtülüdür. Diğer kısımları peritonsuzdur. Kalın bağırsağın bölümleri başlangıçta daha kalınca iken sona doğru gittikçe incelir. Rectumda tekrar kalınlaşır. Kalın bağırsakların uzunluğu 130-150 cm, genişliği 3-8 cm kadardır.

5. KALIN BAĞIRSAĞIN İNCE BAĞISAKTAN FARKI 1- Kalın bağırsakların çapı daha büyüktür. 2- Büyük bölümü sekonder retroperitonealdir. 3- Kalın bağırsakların tunica muscularis’inde bulunan dıştaki longitidunal kas tabakası belli kısımlarda toplanmak suretiyle taeniaadı verilen oluşumu meydana getirirler 4- Haustra coli 5- Plica semilunaris 6-Appendices epiploicaediye adlandırılan özel yapılar bulunur.

6. Taenia Kalın bağırsakta üç bölgede toplanır. Bulundukları yere göre de isimlendirilir. 1-Taeniae liberacaecum’un arka alt kısmında appendix vermiformis’den başlayıp kalın bağırsağın ön yüzüne geçerek devam eden yapıya denir. Taenia libera rectum hariç diğer parçalarda bulunur. 2-Taenia mesocolica: Kalın bağırsağın arka kısmında olup colon transversum’u ve colon sigmoideum’u asarak mesocolon transversum buraya tutunmuştur ve bu iki kolonu periton tamamiyle örtmüştür. 3-Taenia Omentalis: Kalın bağırsağın ön kısmında bulunur. Omentum majus’u oluşturan peritoneum plicalarından arkadakiler buraya tutunur. Taenia mesocolica

7. 4- Haustra coli: Taeniaların uzunluğu bağırsağın uzunluğuna göre daha az olduğundan bağırsak duvarının taenialar arasında kalan kısmındagirinti ve kabartılar meydana delir. Bu kabartılara haustra coli denir. Haustra coli’lerin duvarında longitudinal kas tabakası çok incedir. Tenialar çıkarılırsa haustralar kaybolur.

8. Plica semilunaris 5- Plica semilunaris Kalın bağırsağın iç yüzünde haustra coli’ler birbirinden plica semilunaris denen mukoza kabartıları ile ayrılmıştır. Bu plikalar muscularis mucosa ve sirkuler kas tabakası liflerinin kasılması ile meydana gelir. 6- Appendices epiploicae Kalın bağırsağın ön yüzünde taenia’lar boyunca dizilmiş ve karın boşluğunda sallanan ve içerisinde yağ dokusu bulunduran periton uzantıları görülür. Bu uzantılara appendices epiploicae denir. Bunların çapı 0.5-1 cm kadardır. Appendices epiploicae

9. Kalın bağırsağın bölümleri: a- Caecum ve uzantısı appendix vermiformis, b-Colon: 1-colon ascendens, 2–colon transversum, 3-colon descendens, 4-colon sigmoideum, c- Rectum, d-Canalis analis olmak üzere dört kısm

10. a- Caecum: Kör bağırsak Kalın bağırsağın birinci parçasına caecum denir. Caecum ince bağırsağın kalın bağırsağa açıldığı yerin (valva ileocaecalis) aşağısında çıkmaz şeklindeki bir bölümdür. Tepesi sağ fossa iliaca’ya oturmuş, tabanı colon ascendens’le devam eden asimetrik bir torba gibidir. Uzunluğu6 cm, genişliği 7,5 cm kadardır. Arka alt yüzde appendix vermiformis bulunur.

11. Caecum’un dış yüzünde taenia’lar bulunur. Taenia’lar arka alt yüzünde appendix vermiformis’in caecum’a birleştiği yerden başlar. Taenia’lar arasında haustra coli’ler yer alır. Caecum’un ön ve yan yüzleri peritonla örtülüdür. Ön yüzünü örten peritoneum genellikle arka yüzde arkaya doğru dönerek yukarı doğru ilerler ve karın arka duvarı ile caecum’un arka yüzü arasında recessus retrocaecalis’i yapar.

12. sağ medioclavicularis Valva ileocaecalis (valva ilealis-Bauhin kapağı) Bu deliğin karın ön duvarındaki projeksiyonunu, sağ medioclavicularis’inplanum transtuberculare ile kesiştiği nokta olarak gösterebiliriz. Bu noktanın takriben 2 cm aşağısında, appendix vermiformis caecum’a bağlanır. planum transtuberculare

13. Komşulukları: Ön yüzü: Dolu iken karın ön duvarı, boş iken ince bağırsak ansları Arka yüzü: Aşağıda–recessus retrocaecalis’le, yukarıda bağ dokusu ile karın arka duvarına bağlanarak komşu olur. Dış yüzü: M. iliacus ve fossa iliaca’nın ön bölümü İç yüzü: İnce bağırsak ansları, m. psoas major ve sağ vasa iliaca ile komşudur. 

14. Appendix vermiformis Appendix vermiformis caecum’un arka yüzünde bulunmaktadır. Valva appendix vermiformis (ostium appendicis vermiformis) ile başlar. Ostium appendicis vermiformis’in ağzında bazen yarımay şeklinde mukozadan yapılmış bir kapak bulunur. Appendix vermiformis’in caecum’a tutunduğu yer, spina iliaca anterior superior’ugöbeğe birleştiren hattın 1/3 dış ve 1/3 orta bölümlerinin birleştiği noktaya uymaktadır. Klinikte buraya McBurney noktası denilir. Uzunluğu ortalama 9 cm’dir (2-20 cm arasında değişir). Çocuklarda erişkinlere göre daha uzundur. Erişkin yaşa kadar olan zamanın ortasında atrofiye olmaya başlar.

15. Appendix vermiformis’in pozisyonu çok değişiktir. 1-Retrocaecal, veya retrokolik, 2- Pelvik, 3-Subsekal, 4- Preileal, 5- Postileal pozisyon olmak üzere beş farklı pozisyonda bulunur. En sık görülen şekli retrosekal veya retrokoliktir. Genişliği: 5-7 mm’dir. Yaşlılarda kısmen veya tamamen kapanır. Zengin kan damarları ve özel histolojik yapısından dolayı, appendix vermiformis’i rudimente bir organdan ziyade, özel bir organ olarak kabul etmek gerekir. Appendix vermiformis mesoappenix denilen bir mesoya sahiptir. 

16. Tela submocosa’da lenfatik folliküller bulunur. Bunlar tonsillalarda bilinen ve reaksiyon merkezleri denilen folliküllere benzer. Bundan dolayı tonsilla intestinalis denir. b-Kolon dört bölümde incelenir: 1- Colon ascendens, 2- Colon transversum, 3- Colon descendes, 4- Colon sigmoideum. 

17. 1- Colon ascendens Colon ascendens caecum’un devamı olarak valva ileocaecalis’ten yukarı doğru uzanır. Yukarıda karaciğerin alt kısmına geldiğinde flexura coli dextra adı verilen bir kıvrımı yaparak sola doğru döner. Buradan itibaren colon transversum’la devam eder. Uzunluğu 15 cm (12-20), genişliği 5-7 cm kadar olup caecum’dan dardır. Arka yüzü hariç diğer yüzleri peritoneum’la örtülüdür. Haustra coli’ler ve taenia’lar bulunur.

18. Komşulukları: Ön yüzü:Dolu olduğunda karın ön yan duvarı ile boş olduğunda ince bağırsak ansları (kıvrımları) İçte: İnce bağırsak kıvrımları ve m. psoas major Dışta: Karın yan duvarları ile Arkada: Fascia iliaca, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis’in aponevrotik orijini sağ böbreğin ön yüzünün alt-dış bölümü ile komşudur. Komşu olduğu bu dokulara gevşek bağ dokusu aracılığı ile yapışmıştır. Ayrıcan. cutaneus femoris lateralis, genellikle IV. a. lumbalis dextra, bazen n. ilioinguinalis ve n. iliohypogastricus ile komşudur.

19. 2- Colon transversum: Enine colon Sağda flexura coli dextra’dan başlayıp solda flexura coli sinistra’ya kadar uzanan ve genelde transvers olarak seyreden kolonun ikinci bölümüdür. Uzunluğu yaklaşık 50 cm kadardır. Kolonun bu parçası tamamen intraperitonealdir ve mesocolon transversum ile karın arka duvarına tutunur. Taenia’lar, haustra coli’ler ve appendices epiploica’lar bu kolonda bulunur. Plica phrenicocolica dextra ve plica phrenicocolica sinistra ile diaphrafmaya tutunur. Ancak plica phrenicocolica sinistra sağa göre daha derinde bulunur.

20. Komşulukları: Alt yüzü: ince bağırsak kıvrımları Ön yüzü: omentum majus’un arka yüzü ve karın ön duvarı Üst yüzü: sağdan sola doğru: karaciğer, safra kesesi, midenin büyük kurvaturu ve dalağın dış kenarı Arka yüzü: sağdan sola doğru: -sağ böbreğin ön yüzü, -pars descendens duodeni, -caput pancreatis, -mesocolon transversum’un yakın bölümü, -ince bağırsak kıvrımları ve -sol böbreğin ön yüzü ile komşudur.

21. 3-Colon descendens: İnen Colon Yukarıda flexura coli sinistra’dan başlar, aşağıda sol fossa iliaca’da m. iliopsoas’ın önünde içe kıvrılarak sigmoid kolon’la devam eder. Yukarıda plica phrenicocolica sinistra daha derinde bulunduğu gibi colon descendens de colon ascendens’e göre daha derinde yer alır. Uzunluğu yaklaşık 25-30 cm, genişliği 4-5 cm kadardır. Taenia’lar, haustra coli’ler ve appendices epiploica’lar bu kolonda bulunur. Taenia’lar sona doğru silinmeye başlar.

22. Komşulukları: İç yüzü: M. psoas major’un dış yüzü ve ince bağırsak kıvrımları Ön yüzü: İnce bağırsak kıvrımları Dış yüzü: Karın yan duvarı Arka yüzü: Arka yüzü peritonsuz olup karın arka duvarına yapışır. Sol böbreğin ön yüzü dış-alt kısmına (fascia renalis’e), m. transversus abdominis’in aponevrotik orijini, m. iliopsas, m. quadratus lumbrum ve m. psoas major’un fasciasına tutunur. Arka taraftan çaprazladığı oluşumlar: A., v., n., subcostalis, 4. a. lumbalis, n. cutaneus femoris lateralis, n. femoralis, n. genitofemoralis, a., v. testicularis (veya ovarica) ve vasa iliaca’lar ile komşudur. 

23. 4-Colon Sigmoideum Colon descendens’den sonra sol m. iliopsoas’ın dış kenarından içe kıvrılan kolon bölümüdür. S harfi şeklinde bir seyir takip eder. Üçüncü sakral omur hizasında rektumla devam eder. Sigmoid kolonun uzunluğu 40 cm, genişliği 4 cm kadardır. Haustra coli’ler sonunda tamamen silinmiştir. -Sigmoid kolon tamamen intraperitonealdir. -Bu kolon mesocolon sigmoideum ile karın arka duvarına tutunur. -Taenia’lar yukarıda belirgindir. -Aşağıda silinir ve longitidunal kas lifleri eşit şekilde dağılır

24. Komşuluğufazlaca değişiktir Dış tarafta: A., v. iliaca externa, n. obturatorius, kadında ovarium, erkekte ductus deferens, pelvis dış duvarı Arka tarafta: Sol a. iliaca externa, ureter, m. priformis ve plexus sacralis Aşağıda: Pelis organlarının üst yüzü, erkekte mesane, kadında uterus ve mesane üzerine oturur. 

25. Rectum ve canalis analis Uzunluğu 14,5-17,5 cm kadar olup kalın bağırsağın en son parçasıdır. Yukarıda üçüncü sakral vertebra yüksekliğinde colon sigmoideum’la başlar ve aşağıda anüsle dışarıya açılır. Bağırsağın bu bölümüne düz bağırsak (intestinum rektum) denmesine rağmen rektumun doğrultusu düz değildir (sagittalve frontal eğrilikler gösterir).  

26. Evvela os sacrum ve os coccygis’in iç yüzünün konkavlığını takip ederek konveksliği arkaya bakan bir eğrilik gösterir (flexura sacralis). Centrum tendineum perinei yüksekliğinde rektum arkaya ve aşağıya doğru bükülerek konveksliği öne bakan ikinci eğrilik meydana getirir (flexura perinealis). Burada rektum m. levator ani’yi geçerek pelvisten çıkar, bundan sonraki parçası perineden geçer. Pelvis içinde bulunan yukarı kısmına pars pelvina Perineden geçen aşağı kısmına pars perinealis veya pars analis recti denir.  pars pelvina M.levator ani

27. Pars pelvina 12 cm kadar uzunluktadır. Yukarı kısmı daha genişdir, dolu olduğu ve genişlediği zaman ampül şeklini aldığından pars ampullaris veya ampulla recti adı verilir. • Arkada: • Sacrum, • koksiks, • septum anoccygeum ve bağırsak dolu olduğu zaman plexus sacralis, • iliaca interna ve dalları ve • m. piriformis ile komşudur.

28. Ön yüzde:2/3 yukarı kısmı peritonla örtülüdür. Bu ön yüzü örten periton erkekte mesane üzerine geçer. Bu ikisi arasında bir çıkmaz oluşur, buna excavatio rectovesicalis, kadında uterus üzerine geçer, arada oluşan çıkmaza excavatio rectouterinadenir. Excavatio rectouterina, excavatio rectovesicalise göre daha derindir. Kadınlarda çıkmazın en derin noktası anüsden 5,5 cm yukarıda bulunur. Erkeklerde excavatio rectovesicalisin en derin noktası anüsden 7-7,5 cm yukarıda bulunur. excavatio rectovesicalis excavatio rectouterina

29. Ön yüzde Erkekte mesane, gl. vesiculosa (vesicula seminalis), ductus deferens ve prostat. Kadında Yukarda Douglas çıkmazı araçılığı ile ulterus ve vaginanın fornix posterioru Aşağıdaseptum rectovaginale aracılığı ile vagina ile komşudur. Yanlarda, periton rektumun 1/3 veya 1/4 ünü örter. Aşağıdarektumun yan yüzleri m. levator ani ve m. coccygeus ile komşudur. 

30. Rektumen iç yüzünü örten mukoza kalın bağırsağın diğer bölümlerine göre daha kalın ve açık kırmızı renktedir. Pars pelvina’nın iç yüzünde biraz eğik durumda, rektum boşluğunun 1/2 veya 1/3 ünü kuşatan mukoza plikaları görülür. Bu plikalara plicae transversae recti veya Houtson kapakları denir. Sayıları ve uzunlukları değişik olmakla beraber çoğunlukla 3 plika görülür. Bir tanesi sağda olup Kohlrausch kapağı denir. En uzunu ve en genişidir. İki tanesi soldadır. Kohlrausch kapağının biri altında diğeri üstündedir. Rektuma muayene için sokulacak aletlere engel olabilir, dikkat edilmesi gerekir. 

31. Canalis Analis veya Pars perinealis Uzunluğu 2,5-3,5 cm. kadardır. Bu kısım peritonsuzdur, kaslar arasında (m. levator ani , m. sphinter ani externus ve m. sphinter ani internus) bulunur. Yanlardagevşek bağ dokusu bulunduranfossa ischiorectalisler ÖndeErkeklerde Bulbus penis ve ürogenital diaghragma’nın arka kenarı ile komşudur. Kadınlarda Vagina’nın aşağı parçası ve vestibulum vagina ile komşudur.

32. Canalis analis’in iç yüzünde bağırsağın uzunluğuna parelel durumda 6-10 tane mukoza plikası görülür. Bu plikalara columna analis veya Morgagni plikaları denir. Burada venler, lenfa damarları ve uzunlamasına kas lifleri bulunur. Bağırsak dolu iken kaybolmaz. Columnae anales aşağıya doğru gittikçe yükselir ve anüsten yaklaşık 1,5-2 cm kadar yukarıda plikaların alt ucları genişler ve birbiriyle birleşerek konkavlıkları yukarı bakan küçük plikalar oluştururlar. Bunlara valvula anales denir. Bu plikaların arkasında kalan cep gibi çukurcuklara sinus anales ismi verilir.

33. Columna analis’lerin kaideleri ve bunların arasında bulunan valva analis’lerin birleşmesinden meydana gelen ve bağırsağın iç yüzünü tamamiyle çevreleyen halkaya zona haemorihoidalis denir. Bu halka bağırsağın menşeini ektoderma ve endodermadan alan kısımların sınırını gösterir. Yukarıda bağırsak epiteli, aşağıda çok katlı yassı epitel bulunur. Aşağıda daha fazla deri karakterini alır, yağ ve ter bezleri bulunur. Zona haemorraidalis Pecten analis Linea anocutanea Zona cutanea

34. Yapısı Dışta: Yukarıda periton, aşağıda bağ dokusu Ortada kas tabakası: Dışta longitudinal (arka ve önde kalın), içte sirkuler durumda İçte: mukoza Anus kanalının sfinkter kasları M. sphircter ani internus düz kas M. sphircter ani externus çizgili kas M. levator ani çizgili kas

35. A.sacralis mediana Arterleri 1-A.sacrealis media: ince dallar alır Aorta abdominalis’in uç dalıdır. 2- A. rectalis superior en büyük arteri A.meserterica inferior’dan gelir A. sigmedia ile arostomaz yapar 3- A. rectalis media : A. ilica internanın dalı 4- A. rectalis inferior : A. pudendalis interna’dan gelir Son üç arterin dalları birbirleriyle anastomaz yapar.  A .rectalis superior A. rectalis media A. rectalis inferior

36. Venleri Tela submukoza’da ve kas tabakası dışında (adventitiada) ven ağı oluştururlar. Bu iki ven ağı kas tabakasını delerek birbiriyle arastomatik bağlantı kurarlar. 1-Anus etrafında sifinkter kasların daimi kontrakisyonu oradan geçen arastomatik dallar üzerine basınç yapar ve kan akışını zorlaştırır. 2-Bağ dokusunun gevşekliği ve 3-Damar duvarlarının zayıflığı gibi başka sebeplerle de birleşerek submukozada bulunan venlerin genişlemesine ve burada sık sık görülen haemorrhoideus adı verilen memelerin meydana gelmesine sebep olur.

37. Bu plexuslar iki yol takip eder 1-V. rectalis superior yoluyla: V. colica sinistra, v. mesenterica inferior, v. porta’ya 2-Vv. anales’ler aracılığıyla: V. ilica interna, v. ilica communis, v. cava inferior’a dökülür. Böylece rektum ve canalis analis etrafındaki venler arasında oluşan anastomoz klinik açıdan önemli bir anastomozdur (pota- cav anastomoz) Lenf Damarları Yukarı ve orta kısmı arterleri etrafındaki lenf düğülerinenodi lymhatici mesenterici’ye, alt kısımdanodi lymphatici ingainales superficiales’e drene olur.

38. Sinirleri Sempatik lifleriplexus pelvicus ve plexus mezentericus inferior’dan Parasempatik liftleri2.-4. sakral sinirlerden gelir. Parasmpatik ve sempatik lifler rectum çevresinde plexus rectalis superior ve plexus rectalis inferior’u oluşturur.