Neoadjuváns kezelés emlőrák esetén „a sebész szempontjai”

Neoadjuváns kezelés emlőrák esetén „a sebész szempontjai” Lázár György SZTE ÁOK Sebészeti Klinika, Szeged

Daganat sebészet • „quod medicamentum non sanat: ferrum sanat, quod ferrum non sanat: ignis sanat, quod ignis non sanat: nihil sanat” Hippocrates

Neoadjuváns kezelés az emlődaganatok sebészetében „pro” • a daganat loko-regionális kiterjedésének csökkentése (”down-staging”) • növeli a daganat resecabilitását, emlőmegtaró műtétek aránya növelhető • előrehaladott (kötött) axilláris metasztázisok könnyebb eltávolíthatósága • mikrometasztázisok eliminációja • kemoterápia hatékonyságának objektivizálása

Neoadjuváns kezelés az emlő daganatok sebészetében „contra” • Pontos patológiai stádium meghatározás nem mindig lehetséges (axilláris nyirokcsomó status megváltozik) • Késik a sebészi kezelés • A neoadjuvans kezelés növeli-e a tünetmentes és a teljes túlélést? • Hogyan befolyásolja az életminőséget? • Milyen a kezelés morbiditása? • Költségek?

Lokálisan előrehaladott emlőrák •  T2 (50 mm), mastitis carcinomatosa • Elsődleges cél: javítsuk a sebészi kezelési lehetőségeket(Emlőmegtartás) • Másodlagos: (1) tumormentes/abszolút túlélést javítsuk(2) kezelés hatásosságának felmérése (response)

Operábilis emlőrák • Elsődleges:tumormentes/abszolút túlélés javítása • Másodlagos: (1) a sebészi kezelés lehetőségénekjavítása (emlőmegtartás) (2) kezelés hatásosságának felmérése (response)

Sebészi dilemmák • Operáljunk? cCr = pCR ? B-18 NSABP : cCr 36%; pCr 13 • Milyen műtétet válasszunk? mastectomia vs emlő megtartás • Axilláris satus meghatározása • Pontos pathológiai stadium meghatározás

Emlőmegtartás vs. mastectomia • 23-32 % válik alkalmassá emlőmegtartó műtétre • lokális recidíva arány nő (16 % ; NSABP-B-18) • A lokális recidíva az utánkövetés időtartamával arányosan emelkedik 36 hónap: < 5 % 52 hónap: 14 % 85 hónap: 19 %124 hónap: 23 %

A lokális recidíva csökkentése • A lokális kiújulás veszélye nő: N2-N3residualis tumor  2 cmlymphovascularis invázió kimutathatómultifocalis(Chen et al. 2005)

Axilláris staging • Mikor? (NCT előtt vs után) • NCT előtt pontosabb! • Nem változtatja meg a kezelést • SNB vs ALND

SLNB NCT utánI. Klinikai észleléskor N negatív (UH, cytológia) • SLNB: azonosítás 84-94 %FNRs 0-33 %(Breslin et al. 2000, Nason et al. 2000, Julian et al. 2001, Fernandez et al. 2001, Stearns et al. 2002, Haid et al. 2001, Miller et al. 2002) • NSABP-27 (Mamounas et al. 2005)Azonosítás: 85 %FNR 11 %(pontosság 56 %)negatív predictios érték 93 %) Javasolt?

SLNB NCT utánII. Klinikailag/cytologiailag N pozitív • 25 %-ban a nyirokcsomó metasztázis eltűnik • Azonosítás (91-93 %)FNR (9-26 %)(Lang et al. 2004, Shen et al. 2004) Nem javasolt

ALND • Lokális tumor clearance • Javítja a túlélést? (NSABP B-92, ACOSO6 2-11)

Tapasztalataink „TEX” PST-vel Kiegészítő műtét: Emlőrekonstrukció n=3 Komplettizáló mastectomia n=1 (local recidíva miatt) Műtét: Mastectomia+ABD: N=4 Excízió+ABD: N=4 Posztoperatív sugárterápia: Emlő/mellkasfal: 3 Emlő/mellkasfal + nyirokrégiók: 3 Patológiai terápiás válasz: pCR=2 (ypT0 és ypN0) pPR=6 (ypT1 n=5, ypN0 n=4) R1: n=1 (LCIS)

Összefoglalás • NCT nem javítja a túlélést • pCR fontos indicatora a túlélésnek • NCT növeli az emlőmegtartó műtétek arányátpárhuzamosan nő a lokális recidívák aránya • SLN? Csak klinikailag/cytologiailag negatív esetekben • ALND  túlélés? Prognosztikai faktor

Konklúzió „A viták nem tartanának olyan sokáig, ha csak az egyik oldal tévedne.” F. La Rochefoucauld

Neoadjuváns kezelés emlőrák esetén „a sebész szempontjai”