Réflexions sur les USC

1. Réflexions sur les USC Pr B Guidet Chef de service, Réanimation, hôpital Saint Antoine, AP-HP Président de CUB-REA Ancien président de la SRLF Président de la CME du GH HUEP

2. Quelques questions à partager • Nombre et taille • Relation avec la réanimation • Unité séparée ou intégrée • Si pas de réa , convention/réseau • Gestion • Lits • Ressources humaines • Financement

3. État des lieux • USC contractualisées avec ARS en France: (Données SFAR et FHF : B Garrigues) • 450 USC • 5 lits/USC • DMS 3-4 jours • Enquête pandémie grippale H1N1 2009 (hors AP-HP et HCL) • 624 USC dont 309 dans secteur public • Total : 5311 lits dont 2700 dans secteur public • DMS : 3-4 jours • Enquête du comité de coordination de la réanimation : 2011 • 209 USC adossées à un service de réanimation • 390 séjours par an • DMS : 5 j • Age : 61 ans • IGS2 : 26 • Mortalité : 4%

4. Projet UNISURC (M Beaussier) • Évaluation nationale du fonctionnement des USC. Impact sur la prise en charge des patients à hauts risques de complications postopératoires • Maillage national • Étude une semaine donnée en USC et en SSPI • Mortalité à 1 mois

5. Eloise project Study Protocol A multi-centre Europeanobservational study to assess whether patients admitted to the ICUs with availability of intermediate care unit (IMCU) have lower hospital mortality than those admitted to the ICUs without availability of IMCU.

6. Résultats préliminaires • This analysis concerns 153 ICUs (111 mixed), • 85.6% of them located in teaching Hospitals, • 62.8% in hospitals with >500 beds. • 52 ICUs (34%) have intermediate care beds physically included in the ICU, • Nurse-to-bed ratio of the ICUs ranges in morning shift from • 0.50 (Europe du Sud), • 0.56 (Europe de l’Est), • 0.88 (Europe de l’Ouest et centrale), • 1.16 (Europe du Nord), • Nurse-to-bed ratio of the ICUs in night shifts • 0.33 (Europe de l’Est), • 0.40 (Europe du Sud), • 0.79 (Europe de l’Ouest et centrale), • 1.06 (Europe du Nord). • Physician-to-bed ratio ranges from 0.12 (Europe de l’Ouest et centrale), to 0.27 (Europe du Nord), to 0.29 (Europe de l’Est), to 0.30 (Europe du Sud) in morning hours.

7. Hétérogénéité en fonction des régions d’Europe Area N. of ICUs N. of ICUs in N. ICUs in HO with IMCU discharging to IMCU Sud 93 12 (9-18) 82 (91%*) 46 (56%) Ouest et central 32 11 (10-16) 23 (72%) 15 (65%) Est 20 16 (9-25) 15 (75%) 9 (60%) Nord 8 9.5 (8-11) 5 (63%) 4 (80%)

8. Plaidoyer pour des unités mixtes Lits de réanimation et d’USC mélangés • En contradiction avec la circulaire du 27 Août 2003 qui demande une individualisation géographique des USC. • Le patient qualifie le lit • Avantages: • Adaptabilité de l’offre de soins en cours d’année ou en cas de pandémie • Réduction de la charge en soins • Continuité des soins • Qualité des soins • Réduction du burn out et donc du turn over des personnels

9. Financement des USC négociation en 2009 Négociation DHOS – SRLF – SFAR - Fédérations

10. Réunions • Réunions DHOS • 17 septembre 2007 • 16 octobre 2007 • 26 Juin 2008 • 19 Décembre 2008 • Ministère : • DHOS : A Podeur • DHOS – O : M Krawczak • ATIH : M Mendelsohn, M Bensadon • DHOS – F : P Olivier • JP Blériot • Mission T2a : M Aoustin

11. Présent Lits :SROS III Déclaration lits réduction lits réa nombre de lits ? Structure :Réa USI USC USI Tarifs 2008 PublicREA 811 STF 406 SRC 270 (50%) (33%) Privé REA 644 STF 322 SRC 73 (50%) (11%)

12. Avenir? Réa USI USC1 (USC2) USC2

13. Discussion • Raisonnement par structure ou activité ? • Fonctionnement des structures et donc niveau des suppléments ? • Spécificités des différentes USC : - hôpital avec ou sans réa - activité publique / privée - valorisation activité médicale et chirurgicale

14. ORGANISATION GENERALE • Les USC constituent un niveau intermédiaire entre les unités de réanimations et les unités de soins conventionnelles. • Le fonctionnement des USC doit s’inspirer du document de synthèse réalisé par la SFAR et la SRLF

15. RECRUTEMENT Les patients sont admis en USC en aval : • Des services de soins actifs (lit MCO), • Des blocs opératoires et SSPI • Des urgences • De la réanimation, cette dernière éventualité concernant les malades disposant d’un projet de soins et dont la charge en soins est excessive pour les transférer d’emblée en services de soins conventionnels.

16. Caractéristiques des patients pouvant bénéficier d’une admission en USC 1 Il s’agit de malades 1. Stables, sans dysfonction viscérale, 2. Mais à risque évolutif potentiel de défaillance aiguë 3. Ou nécessitant une prise en charge thérapeutique sans suppléance des fonctions vitales mais «à risque » de par sa nature ou le terrain  Impossible à définir : suppression de cette catégorie de séjour. Décision actée lors de la réunion de Juin 2008

17. Caractéristiques des patients USC2 Critères patients pour USC2 : 1- Tous les patients transférés après un séjour de réanimation 2- Tous les patients dans les suites immédiates d’une intervention lourde (liste) 3- Les patients médicaux ou chirurgicaux moins lourds si deux critères sont présents : IGS2 sans les points de l’âge > 6 et présence d’au moins un diagnostic ou un acte de la liste « diagnostic » 4- A défaut, les patients médicaux ou chirurgicaux hors liste mais présentant un IGS2 sans les points de l’âge >15

18. Malades médicauxListe des diagnostics et actes pouvant justifier une prise en charge en USC de niveau 2 Exemples (voir liste complète) A1Insuffisance cardiaque (R57.0) autres chocs (R57.8) nécessitant inotropes + dopa ou dobu<8gamma/kg/min (EQLF001) A2 OAP (I50.1) nécessitant O2 à fortes doses (GLLD017) ou CPAP (GLLD003)

19. Patients chirurgicaux : listes des interventions pouvant nécessiter une surveillance répétée et méthodique en USC de niveau 2 Quelques exemples Pose de tuteur trachéal, par endoscopie Fermeture de fistule bronchique, par thoracotomie Exérèse de duplication de l'œsophage, par thoracoscopie Hépatectomie droite, par laparotomie Pose d'une dérivation artérioveineuse au membre supérieur, par abord direct

20. Les problèmes • Règles compliquées • Difficiles à actualiser • Ajustements • Pédiatrie • Listes des actes chirurgicaux (lobby FHP) • Diagnostics en DP et en DAS • Sensibilité et spécificité des propositions • Surtout supplément 80% de celui des USI

21. Risque d'inflation de passages en USCDonnées 2009 • "Faux positifs"Critères SC2 / Hors supplément (dont USC) Public 3 %Privé 2 % • Effectifs globaux très importants => Public 227 000 séjours Privé 135 000 séjours

22. Perspectives • Disposer d’un indicateur composite de charge en soins: adaptation de lTISS • Projet de recherche : ASIC (B Misset) • 50 centres • Appliquer les règles à l’ensemble des secteurs de soins intermédiaires • Revoir les montants des suppléments en fonction de la charge en soin réelle.