Tratamento cirúrgico eletivo da doença ulcerosa péptica

1. Curitiba, 18 de junho de 2010 Tratamento cirúrgico eletivo da doença ulcerosa péptica Camila Osiowy Carina Azevedo Dhiogo Corrêa Isabelle Cunningham Jorge Roth Zélia Molina UNIVERSIDADE POSITIVO

2. 1. Introdução • INDICAÇÕES TTO CIRÚRGICO • Intratabilidade clínica: não cicatrizar após tentativa terapêutica com duração de 8 a 12 semanas, ou em casos de recidiva após o tratamento ter sido suspenso. • Hemorragia: > causa morte por úlcera duodenal • Perfuração: reparo imediato • Obstrução.

3. 1. Introdução Inervação Estômago e Duodeno:  sistema simpático e parassimpático (X). • Vagos anterior (E) e posterior (D): secreção ácido-péptica e a motilidade.

4. 2. Classificação das úlceras pépticas • Úlcera Duodenal Intratável (UDI): • VT + piloroplastia: aumenta chance de colelitíase e de distúrbios da motilidade digestiva; • VS: só o estômago perde inervação + Drenagem (piloroplastia); • VSS: - inervação só da porção ác.secretora do estômago • Reincidência é de 5% a 25%. • Taylor: VT post. (laparosc.) + stapler gastrointestinal (endoscópico)  seromiotomia (através da porção anterior do estômago) seccionando as fibras vagais que fazem o trajeto pela camada seromuscular. • = à vagotomia de células parietais; • vagotomia posterior: supressão ác. similar à VSS ou VT com drenagem. • Preservar o eixo celíaco da inervação vagal diminui pouco os efeitos colaterais da vagotomia. • Esvaziamento gástrico também é similar ao da VSS (aumenta o esvaziamento de líq. e preserva o de sól.). • O dumping e a diarréia são menos freqüentes após VT com drenagem.

5. 2. Classificação das úlceras pépticas • Úlcera Gástrica Intratável (UGI): • Tipo 1: Antes terapia adequada p/ cicatrização: -- tratamento para H. pylori -- eliminação dos DAINHS • Malignidade é uma preocupação importante = excisão da úlcera. • Gastrectomia distal • Para restabelecer a continuidade intestinal pode ser realizado o Billroth I (B1) ou Billroth II (B2). • B1: anastomose gastroduodenal: + fisiológica// B2: anastomose gastrojejunal, com duodeno excluso; • B1: preferência quando é descartada malignidade. • Morbidade 3% a 5% para o tratamento eletivo, • Mortalidade 1% a 2% com reincidência < 2%. • Geralmente não é necessário vagotomia na úlcera gástrica tipo I, pois não depende do ácido gástrico.

7. 2. Classificação das úlceras pépticas • Úlcera Gástrica Intratável (UGI) • Tipo 2 ou 3: • H.pylori tratado e houve tempo p/ cicatrização  gastrectomia distal + V. • VSS: retira a inervação apenas do antro do estômago, • Apresenta pior resultado que a ressecção, • Recidiva é de 20% a 30%. • Alguns autores preferem a V laparoscópica de cél parietais e deixam a ressecção para a recorrência da úlcera.

8. 2. Classificação das úlceras pépticas • UDS • Paciente em MEG e com maior chance de complicações pós tentativas endoscópicas e IBP’s + ATB • Abertura do duodeno + sutura da úlcera c/ ponto U a partir do vaso (a. pancreaticoduodenal ou a. gastroduodenal) • Vagotomia troncular com piloroplastia • Vagotomia de células parietais contra-indicada (maior tempo x hipotensão e comorbidades)

9. 2. Classificação das úlceras pépticas • UGS • TIPO 1 • Gastrectomia distal + anastomose a Billroth I • TIPO 2 e 3 • Gastrectomia distal + vagotomia • UDP • H. pylori + • Tamponamento (fechado ou aberto) + ATB + IBP’s • H. pylori – • Vagotomia troncular + piloroplastia

10. 2. Classificação das úlceras pépticas • UGP • TIPO 1 • Gastrectomia radical + anastomose a Billroth I + bíópsia • TIPO 2 e 3 • Tampão • UG TIPO 4 • DEPENDE: Tamanho, distância da JGE e inflamação. • gastrectomia distal + esofagectomia parcial + esofagogastrojejunostomia em Y de Roux

11. 2. Classificação das úlceras pépticas • Úlcera Gástrica Gigante • Diâmetro > 3 cm; • Curvatura menor; • Diagnóstico errôneo de malignidade irressecável • Penetra estruturas contiguas, como pâncreas, baço, fígado ou cólon transverso. • 6 % < Potencial de malignidade < 30% • Diretamente relacionado ao tamanho da úlcera. • Grande chance de complicações: • Principalmente amde sangramentos a perfurações. É isso que justifica a indicação cirúrgica em todos os casos diagnosticados. • Vagotomia é restrita às úlceras do tipo 2 e 3; • Resseção da lesão é a escolha; • Melhores resultados • Se tiver comorbidades relevantes: • a excisão local, combinada com a vagotomia e a piloroplastia pode ser o tratamento de escolha.

12. 3. Indicações • Basicamente: • Dor abdominal intratável, sangramento, perfuração e obstrução do trato de saída gástrico • Vantagens do tratamento cirúrgico: • Combatem os fatores diretamente ameaçadores à vida; • Hemorragias, perfurações e obstrução da saída gástrica. • A cirurgia pode vir a fornecer a cura do paciente; • Retirar uma lesão com potencial de malignidade; • IMPORTANTE: • Tto medicamentoso deve ser suspenso 72 horas antes da cirurgia • A acidez é um fator protetor contra a proliferação bacteriana. • Evita hipercrescimento bacteriano • Reduz a provável extensão da possível infecção cirúrgica.

13. 4. Técnicas operatórias • Vagotomias: • Prevenção da secreção do ác. gástrico. • Interromper as fibras vagais para as céls secretores de ácido • Antes da vagotomia: gastrectomia subtotal • 3 vagotomias descritas: troncular; superseletiva; troncular e antrectomia. • A vagotomia diminui o pico do débito de ácido gástrico ≈50%. • Associada à antrectomia diminui em ≈ 85%.

14. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia Troncular • Secção dos nervos vagos; • Acima dos ramos hepático e celíaco; • Logo acima da junção GE. • É a cirurgia + comum em DUD • As vezes: piloroplastia (VT clássica + piloroplastia de Heinekemikulicz) • Efeitos colaterais pós drenagens independem do tipo de procediment; • Após piloroplastia pode haver refluxo biliar. • Procedimento não complicado e rápido  interessante para úlceras sangrantes (hemodinamicamente instáveis).

15. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia seletiva • somente o estômago é desnervado. Requer drenagem (piloroplastia); • Reparados os troncos vagais, proceder à dissecção inferior até o nível da cárdia, seccionando-se os ramos gástricos localizados à esquerda dos troncos. • Secção do nervo de Latarjet • COMPLICAÇÕES: • Mesmas da troncular, exceto diarréia e colelitíase

16. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia superseletiva • Desnerva somente a porção ácido-secretora do estômago • Secciona-se a Pata de Ganso que inerva o fundo e o corpo do estômago • Idealmente, devem ser preservados dois ou três ramos para o antro e o piloro • COMPLICAÇÕES: • Quase inexistentes

17. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia Superseletiva; • Também conhecida como Vagotomia Gástrica Proximal, • Manutenção da função do antro enquanto bomba propulsora do alimento • Seccionar apenas os ramos responsáveis pela inervação do corpo e fundo gástrico • Preservar a inervação do antro e do piloro. • Indicação : • RESTRITA: Úlcera duodenal não estenosante. • Inicialmente: úlceras gástricas, esofagites de refluxo e até mesmo gastrites. • Contraindicada em casos de úlcera gástrica, qualquer que seja sua etiologia.

18. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia Superseletiva; • “Pata de corvo” (Próximo ao antro gástrico) • Ramos nervosos (destinados à inervação da célula parietal)+ feixe vascular de ramos dos vasos gástricos esquerdos. • Pinçar, seccionar e ligadar: nervos + vasos anteriores da curvatura menor • Isso é feito imediatamente acima do nervo proximal da “pata de corvo”, rebatendo-se o nervo de Letarjet para direita até o nível da cárdia. • Na altura da cárdia  disseca-se em direção ao esôfago • Seccionando-se todos os nervos que se dirijam para a esquerda, rumo ao esôfago e fundo gástrico. • Essa dissecação acontece até que sete centímetros do esôfago abdominal estejam desnudos.

19. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia Superseletiva; • Ligar os vasos da porção posterior da pequena curvatura e seccionar os ramos criminais de Grassi (provenientes do vago posterior, dirigem-se ao fundo gástrico): • Abrir o ligamento gastrocólicoRebater o estomago cranialmente ; • Brecha aberta no pequeno epiplon; • Ligar os vasos gastroepiplóicos na altura da transição corpo-fundo • Acompanhados de nervos provenientes da curvatura maior que irão inervar o corpo e o fundo gástrico. • Ao final desta técnica: esôfago completamente exposto. • Deve-se realizar uma fundoplicaturaantirefluxo de Lortat-Jacob: • O hiato esofágico e a transição esofagogástrica foram manipulados;

20. Úlcera Péptica

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22. 4. Técnicas operatórias • Drenagem Gástrica; • Função de bomba do antro perdida; • (Desenervação vagal) • Evitar estase alimentar; • Se não fizer: • Estase   Gastrina Não cicatriza; • Piloroplastia é a mais utilizado; • Piloroplastia; • Heinecke-Mikulicz • Incisão longitudinal no nível da transição gastroduodenal; • Ligadura dos vasos da túnica submucosa; • Sutura no sentido transversal; • Pontos separados com fio inabsorvível; • Ancorar um pedículo de epiplon;

23. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia troncular e antrectomia: • Tratamento de escolha para úlcera pré-pilóricas • Secção do nervo vago • Vagotomia reduz significativamente a secreção de ácido • Resulta também em estase gástrica • Deve ser feito reconstrução da motilidade: antrectomia

24. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia troncular e antrectomia: • Técnicas de antrectomia: • Bilroth I: gastroduodenostomia (mais fisiológica): evita o problema da síndrome do antro residual, deiscência do coto duodenal e obstrução da alça aferente associada com a gastrojejunostomia após a ressecção.

25. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia troncular e antrectomia: • Técnicas de antrectomia: • Bilroth II: jejuno é trazido através do mesocólon transverso de um modo retrocolico. • Minimiza o comprimento da alça aferente; • probabilidade de torção ou acotovelamento; • evitando obstrução da alça aferente e complicações de uma deiscência do coto duodenal.

26. 4. Técnicas operatórias • Vagotomia troncular e antrectomia: • Principais complicações: • síndromes pós-gastrectomia • diarréia pós-prandial • síndrome de dumping • gastrite alcalina por refluxo biliar • saciedade precoce • síndrome da alça eferente • síndrome da alça aferente

27. 4. Técnicas operatórias • Gastrectomia subtotal • Retirada parcial do estômago e dos linfonodos contíguos; • Pouco usada no tratamento de doença ulcerosa péptica. Mais aplicado em casos de câncer; • Contraindicações: • Pacientes com desnutrição severa; • Função cardiopulmonar comprometida. • Técnica operatória dura aproximadamente de 3 a 4 horas; • Abordagem por videolaparoscopia ou cirurgia aberta;

28. 4. Técnicas operatórias • Gastrectomia subtotal • Realizada uma antrectomia; • Restabelecimento da continuidade gastrintestinal: • Anastomose de Billroth I (gastroduodenal); • Anastomose de Billroth II (gastrojejunal); • Gastrojejunostomia em “Y de Roux; • Geralmente a de escolha é a de Billroth I: • Preserva a passagem do quimo pelo duodeno; • Causa menos refluxo biliar; • Evita complicações técnicas de antro retido, obstrução de alça aferente, intussuscepção jejunogástrica e hérnia retroanastomótica.

29. 4. Técnicas operatórias • Gastrectomia subtotal • Complicações: • TVP; • TEP; • Hemorragia; • Pancreatite aguda; • Fistula pancreática; • Vazamento na anastomose gastroduodenal e gastrojejunal (Billroth I e II); • Dumping (esvaziamento gástrico rápido, provocando diarréia); • Redução de hemoglobina, hematócrito e ferro.

30. 4. Técnicas operatórias • Procedimentos laparoscópicos • Procedimento de Taylor (vagotomia de células parietais ou vagotomia troncular posterior com seromiotomia anterior) pode ser realizado laparoscopicamente; • São operações antiulcerosas eficazes; • No entanto, os resultados a longo prazo ainda não estão disponíveis para serem comparados com os procedimentos abertos; • A síndrome de dumping e a diarreia são semelhantes a observada na vagotomia superseletiva; • As principais preocupações são quanto a sua eficácia e com a prevenção de recorrência das úlceras; • A laparoscopia pode ser usada para reparar perfurações simples e oferecem vantagens nítidas comparadas com a laparotomia formal de procedimentos abertos.

31. 5. Complicações pós-operatórias par a doença ulcerosa péptica • Intra-operatórias: • Lesão esplênica, a perfuração gástrica, a perfuração esofágica e a lesão do nervo de Letarjet. • Pós-operatórias: • Estase gástrica • Transitória; • Dor em ombro esquerdo; • Se não for reversível = lesão do nervo de Letarjet. • Disfagia • Não é exatamente explicada; • Costuma ser passageira. • Necrose da pequena curvatura • Complicação rara; • Explicada pela desvascularização desta área, promovida no ato de secção dos ramos nervosos.

32. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica; • Síndrome de Dumping • Ocorre, em graus variados, após todas as operaçoes gástricas. • Sendo mais comum ocorrer na cirurgia de Bilroth II.

33. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica; • Síndrome de Dumping • Patogenecidade: • esvaziamento rápido do quimo hiperosmolar para o duodeno e o intestino delgado. • O líquido extracelular se move então para a luz do intestino, para repor a isotonicidade; • a diminuição resultante do volume intravascular é, em partes, responsável pelos sintomas vasomotores. • substâncias humorais liberadas em resposta à distensão abdominal, tais como a serotonina, neurotensina e polepeptídeo intestinal vasoativo.

34. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica; • Síndrome de Dumping • Paciente apresenta sintomas vasomotores: • Diaforese • Astenia • Tontura • Palidez seguida de rubor • Visão turva • Palpitações • Taquicardia • Desejo de ficar em posição supina.

35. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica; • Síndrome de Dumping • Paciente apresenta sintomas gastrintestinal: • Plenitude gástrica • Náuseas e vômitos • Cólica abdominal • Timpanismo • Diarréia explosiva.

36. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica; • Síndrome de Dumping • Precoce: ocorrem sintomas gastrointestinais e vasomotores dentro de 10 a 30 minutos após a alimentação. • Tardia: ocorre de 2 a 4 horas após a alimentação, e pode ocorrer isoladamente ou concomitantemente com a precoce. Sintomas vasomotores que duram de 15 a 20 minutos.

37. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica; • Síndrome de Dumping • Tratamento: dietético ; através da redução da ingesta de carboidratos; restringir a dieta líquida nas refeições e evitar excesso de sal.

38. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-gastrectomias relacionadas à reconstrução gástrica; • Síndrome da alça aferente; • Obstrução parcial da alça aferente, dificultando o esvaziamento; • Estenose da anastomose gastrojejunal (Billroth II); • Aderências envolvendo o ramo aferente; • Acumulo de secreção hepatobiliar e pancreática dentro do ramo; • A obstrução completa é emergência cirúrgica: • necrose ou perfuração da alça. • Dor abdominal intermitente no QSD e pode irradiar para a escápula; • Síndrome da alça cega,  proliferação bacteriana na alça aderida  bactérias se ligam à vit. B12,  anemia megaloblástica. • Obstrução da alça aferente; • Herniação do ramo por trás da anastomose da direita para a esquerda; • Comprime o mesentério do ramo aferente, comprometendo seu suprimento sanguíneo e obstruindo-o; • Intervenção cirúrgica, com redução da hérnia e fechamento do espaço retroanastomótico.

39. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-gastrectomias relacionadas à reconstrução gástrica; • Gastrite de refluxo alcalino; • Refluxo da bile; • Principalmente naqueles submetidos a anastomose de Billroth II; • Não é aliviada com a ingesta de alimentos nem uso de antiácidos; • Pctes com sintomas intratáveis  conversão anastomose de Billroth II em “Y de Roux”. • Síndrome do antro retido; • Billroth II em que foi deixado um pedaço residual do antro no coto duodenal; • Gastrectomia parcial com ressecção além do esfíncter pilórico; • Bloqueadores do receptor H2 ou inibidores da bomba de prótons; • Billroth II em Bilroth I; • Excisão do tecido antral retido.

40. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-vagotomia • Diarréia pós-vagotomia; • 30% dos pacientes sofrem de diarréia após uma operação gástrica; • Geralmente desaparece nos primeiros 4 meses; • Síndrome de dumping; • A vagotomia está associada a alterações na frequência das evacuações diárias. Na vagotomia troncular pode aumentar a frequência diária entre 30% a 70%; • Em alguns pessoas a diarréia pode ocorrer uma ou duas vezes na semana ou no mês, já em outras ela pode ser mais explosiva(roupa suja); • Nos pacientes nos quais os sintomas persistem a colestiramina pode diminuir significativamente a gravidade da diarréia(tratamento sintomático); • Apenas em raros casos a terapia cirúrgica é necessária para diarréias pós-vagotomias → não mais que 1%; • Terapia cirúrgica → interposição de 10cm de um segmento anisoperistáltico de jejuno 70 a 100 cm a partir do ligamento de Treitz;

41. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-vagotomia • Atonia gástrica pós-vagotomia; • O esvaziamento gástrico fica retardado após a vagotomia troncular e a vagotomia seletiva, mas não é o caso da vagotomia superseletiva ou de células parietais ; • Nas vagotomias troncular e seletiva o paciente perde a função de bomba antral e apresenta o esvaziamento dos líquidos acelerado; • A atonia pode dar a sensação de plenitude e, ocasionalmente, dor abdominal. Em casos mais raros ela pode estar associada a uma obstrução funcional do trato de saída gástrico; • O diagnóstico é confirmado na avaliação cintigráfica • do esvaziamento gástrico; • Diagnóstico diferencial: diabetes melito, • desequilíbrio eletrolítico, toxicidade medicamentosa, • distúrbios neuromusculares;

42. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-vagotomia • Atonia gástrica pós-vagotomia; • Também precisam ser descartados: aderências pós-operatórias, obstrução da alça aferente ou eferente, as herniações internas e obstrução anastomótica; • Nos pacientes com obstrução funcional são empregados pró-cinéticos: metoclopramida e/ou eritromicina; • A metoclopramida é uma antagonista da dopamina e facilita a liberação da acetilcolina, a partir dos neurônios colinérgicos entéricos; • A eritromicina é uma agonista da motilina e acelera o esvaziamento gástrico pela sua ligação aos receptores motilina sobre as células dos músculos lisos gastrointestinais; • Somente um desses agentes é o suficiente pra regular o esvaziamento.

43. 6. Síndromes pós-gastrectomia • Síndromes pós-vagotomia • Secção vagal incompleta. • Formação de úlceras recorrentes; • Na vagotomia superseletiva isso raramente acontece; • Na vagotomia troncular, a secção incompleta pode estar associada à variação nos tamanhos dos dois troncos e de suas posições anatômicas; • O nervo vago direito é mais frequentemente seccionado de maneira inadequada do que o esquerdo devido as suas posições anatômicas; • A confirmação histológica da secção vagal diminui a incidência de vagotomias incompletas.

44. Sabiton, David C; Townsend, Courtney M; Beauchamp, R. Daniel; Evers, B.Mark; Mattox, Kenneth L. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 17. ed. Rio de Janeiro; Elsevier, 2005. 1289-1300. http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/glo_id/2368/menu/2/Página visitada no dia 16-06-2010. http://ruirodrigues.net/radioterapia/index.php?option=com_content&task=view&id=196&Itemid=77Página visitada em 16-06-2010. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42301997000300011&script=sci_arttextPágina visitada em 16-06-2010. http://www.netdrugs.info/dci/eritro_00.shtmlPágina visitada em 16-06-2010. http://www.misodor.com/ULCERA%20PEPTICA.htmlPágina visitada em 16-06-2010. http://drisaacwalker.site.med.br/index.asp?PageName=VideolaparoscopiaPágina visitada em 16-6-2010. REFERÊNCIAS