LE SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE arnold menjuc congres national de kinesitherapie 2010

1. LE SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE arnoldmenjuccongres national de kinesitherapie 2010

2. ANATOMIE • La rotule est un sésamoïde, Elle est située dans la terminaison du tendon quadriccipital et se prolonge vers le bas par le tendon rotulien. • L'enveloppe fibreuse qui recouvre la rotule est en continuité avec ces deux tendons • Elle est maintenue latéralement par deux ligaments l'aileron interne et l'aileron externe.

3. QUELQUES GENERALITES • Pathologie rotulienne fréquente • Plutôt la femme (2F pour 1H) • Tous les âges • Conséquence de microtraumatismes répétés • Elément dominant hypertonie quadriceps • Trouble statique genuvalgum baïonnette statique ou dynamique de H. Dejour

4. CINETIQUE DE LA ROTULE • L’équilibre rotulien est instable • Les pressions exercées sur les surfaces articulaires sont élevées • La rotule est indissociable de l’appareil extenseur formation capsulo-ligamentaire et musculaire qui assure son équilibre ainsi toute déséquilibre dans le rapport va entrainer une instabilité et un syndrome douloureux. La rotule a un rôle de protection du tendon du quadriceps, mais elle augmente aussi le bras de levier de celui-ci, donc sa force sur le tibia (son ablation fait perdre 30% de force au quadriceps).

5. INTERROGATOIRE Les antécédents traumatiques et luxation La douleur à la face antérieure du genou : En position assise (syndrome du cinéma) Lors de la montée et descente des escaliers

6. EXAMEN CLINIQUE il doit être rigoureux, articulaire et ligamentaire Plus spécifiquement: Recherche d’un épanchement (signe du glaçon) Douleur provoquée à la pression et mobilisation (signe du rabot) Douleur à la palpation des facettes Douleur à la palpation des tendons Le signe d’appréhension: Mobilité externe anormale lors du passage à 30° de flexion avec sensation d’instabilité (signe de Smilie) Signe de la baïonnette( position latéralisée de la rotule entre l’extension et la flexion). l’hyper-rotation externe du tibia genou en flexion (RE:45 RI:15)

8. PALPATION FACETTE ROTULIENNE

9. RECHERCHE D’UNE INSTABILITE

10. SIGNE DE SMILIE

11. SIGNE DE LA BAIONNETTE

12. ROTULE DOULOUREUSE 2 entités: 1° Syndromes douloureux sur rotule stable • Soit adolescent liée à la croissance, genuvarum, excès de torsion tibiale externe • Soit adulte traumatismes répétés 2° syndromes douloureux sur rotule instable: • Sujets hyperlaxes et troubles morphologiques de la patella et de la trochlée avec faible rotation tibiale externe et baïonnette

13. SEMIOLOGIE Les syndromes douloureux sur rotule stable – syndrome d’hyperpression externe – chondromalacie – ostéochondrite

14. SYNDROME D'HYPERPRESSION EXTERNE – atteinte élective de la facette rotulienne externe – syndrome rotulien douloureux sans malposition -------->ARTHROSE –diagnostic clinique ,confirmation radiologique –traitement identique aux malpositions

15. Hyperpression externe

16. CHONDROMALACIE atteinte isolé du cartilage rotulien à type de fissuration -Apres la deuxième décennie -Constant après quarante ans -Chez le sportif post traumatique

17. Chondromalacie • Jeune de 23 ans • Atcd de traumatisme du genou adolescence • Absence de trouble statique • Arrêt sportif depuis 2 ans • À l’examen • Épanchement chronique • Douleur à l’extension genou • Smilie négatif • Rabot et palpation facettes rotuliennes ++ • Soulagé 6 mois par infiltration visco puis récidive

19. Imagerie la chondromalacie Arthroscopie Scanner et chirurgie

20. OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE DE LA ROTULE – douleur chez l’adolescent avec ou sans traumatisme – présence d’un séquestre au niveau du cartilage rotulien mis en évidence par la radio et surtout l’IRM – traitement arthroscopique

21. osteochondrite

22. SYNDROME DOULOUREUX AVEC DEPLACEMENT

23. DEPLACEMENT DANS LE SENS FRONTAL • Rotule instable: - subluxation permanente - luxation récidivante

24. DEPLACEMENT DANS LE PLAN SAGITTAL • – syndrome d’engagement • – trochlée convexe • – maladie de Milgram ou rotule basse

25. AUTRES PATHOLOGIES • Osgood –Schlatter ou épiphysite tibiale antérieure, maladie de l’adolescent ,douleur sur l’insertion tibiale du tendon rotulien

26. PATELLA BIPARTITA Découverte fortuite lors d’un examen radiologique. Habituellement indolore elle peut accompagner une chondropathie rotulienne

27. SEMEIOLOGIE ROTULE INSTABLE

28. LUXATION RECIDIVANTE À l’interrogatoire: • suite à un saut et lors de la réception • dérobement du genou ou chute • impotence de courte durée car repositionnement par le patient et reprise d’une marche précautionneuse

29. EXAMEN CLINIQUE • Gros genou douloureux • liquide hémorragique • deux signes: – douleur palpation rotulienne interne ( aileron rotulien interne) – signe de Smilie positif

30. Troubles statiques 1- hyper-antéversion du col 2-genuvalgum 3-malposition de la TTA 4-torsion tibiale externe diminuée 5-insuffisance vaste int 6-tonicité du vaste ext

31. IMAGERIE ROTULIENNE • Radiographies /clichés face +profil +défilé 30° de flexion • La luxation sur le cliché de face • Les troubles morphologiques: Hauteur rotulienne sur le profil Dysplasie rotulienne sur le défilé

32. Profil Rotule haute subluxée

33. RADIOGRAPHIES DEFILE 30° FLEXION Affirme la subluxation Montre l’agénésie trochléenne ou rotulienne Mesure la TAGT distance entre la TTA et la gorge de la trochlée (12 à 15 mm)

34. GONIOMETRIE bilan pré-opératoire Physiologique 1 à 3° GENU VARUM GENU VALGUM

35. LE SCANNER et IRM L’IRM permet de voir la lésion cartilagineuse Et le scanner permet de mesurer la TAGT La hauteur rotulienne et la rotation externe du tibia et l’antéversion du col fémoral

36. SCANNER SUBLUXATION ROTULES Montre la dysplasie Mesure

37. LE TRAITEMENT Les bases: • les rotules douloureuses stables mis à part l’ostéochondrite , les lésions cartilagineuses sont peu évolutives et peu arthrogènes. Le traitement doit être médical. • Les rotules instables : Leur évolution dépend du degré de l’instabilité et de leur caractère arthrogène

38. Le traitement médical Le traitement doit prendre en compte l’hypertonie quadricipitale et la position de la rotule (patellaalta) dans la grande majorité des cas ,les troubles ont tendance à s’améliorer avec le temps avec un traitement Conservateur: • Rééducation et physiothérapie adaptée • Infiltrations cortisoniques et viscosupplémentation (acide hyaluronique) • Contention rotulienne

39. viscosupplémentation • L’acide hyaluronique HG 20 a été étudiée dans de nombreuses études • Le but est de réparer la lésion arthrogène qu’elle soit primitive ou lié à une instabilité • L’injection par voie sous rotulienne une par semaine pendant 3 semaines.

40. Injection de concentré plaquettaire Le but réparer la lésion arthogène et ou la lésion tendineuse. • Mode opératoire: prélèvement de sang autologue ;après centrifugation on recueille le concentré et on l’injecte : au tendon rotulien si tendinite au niveau du cartilage si lésion traumatique

41. Le traitement chirurgical • C’est le traitement des rotules instables • Le but est de restaurer la stabilité • En dehors des luxations et subluxations récidivantes le traitement doit débuter par la rééducation. • De nombreuses techniques ont été utilisés • Toujours après 18 ans

42. chirurgie L‘intervention , Consiste à: -rééquilibrer les parties molles - section de l’aileron externe -plastie d’abaissement et d’horizontalisation du vaste interne -transposition des muscles de la patte d’oie -retention de l’aileron interne Pas avant une rééducation bien menée

43. CONCLUSION L’examen clinique précis est un préalable avant tout traitement . Il doit permettre de séparer deux entités: -Rotule stable douloureuse -Rotule instable Leur physiopathologie ,leur pronostic et leur traitement sont différents Il doit être adapté en privilégiant le traitement médical ,la chirurgie étant réservée aux rotules instables arthrogènes.