Le patient candidat à la chirurgie bariatrique

1. Le patient candidat à la chirurgie bariatrique Avant – pendant – et après….. 1er avril 2010 • Sallé • Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition • CHU Angers

2. QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ? HAS janvier 2009

3. Sujets adultes de plus de 18 ans et moins de 60 ans • Obésité sévère (IMC > 35 kg/m²) compliquée d’au moins 1 comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie : • Diabète de type 2 , • HTA, • Syndrome d’apnée du sommeil, trouble respiratoire sévère, • maladie ostéo-articulaire invalidante, • stéato-hépatite non alcoolique • ou • Obésité morbide (IMC > 40 kg/m²) sans comorbidité

4. en deuxième intention, après échec d’un traitement médical bien conduit : • mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long court, • suivi médical et diététique régulier, • correction des grosses erreurs alimentaires, • activité physique régulière, • en l’absence de perte de poids ou en l’absence du maintien de la perte de poids. • en cas de persistance de complications mal contrôlées (DT2, HTA).

5. Patient bien informé au préalable : • ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge pré opératoire pluridisciplinaire, • ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme, • risque opératoireacceptable

6. Patients potentiellement concernés par la chirurgie en 2009 en France : quelques chiffres OBEPI 2009 En France : - Prévalence de l’obésité : 14,5 % - obésité sévère : 2,8 % - obésité morbide :1,1 % Prévalence de l’obésité dans la région Nord Ouest : - Pays de la Loire : 13,3 %

8. Evolution de la prévalence de l’obésité entre 1997 et 2009

9. CONTRE INDICATIONS A LA CHIRURGIE BARIATRIQUE HAS janvier 2009

10. Troubles cognitifs ou mentaux sévères • Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire • Incapacité prévisible à un suivi médical prolongé • Dépendance à l’alcool et aux substances psycho-actives • Absence de prise en charge médicale préalable identifiée • Contre indication à l’anesthésie générale

11. L’AVANT CHIRURGIE EVALUATION ET PREPARTION A LA CHIRURGIE Une étape cruciale : la clé du succès de la chirurgie bariatrique

12. Ne pas oublier les objectifs du traitement de l’obésité

13. OBJECTIF 1 : rendre service au patient en améliorant son espérance de vie et sa qualité de vie. • OBJECTIF 2 : éviter l’échec Valable pour le traitement médical comme pour le traitement chirurgical de l’obésité. • Développer une médecine centrée sur la personne et non sur les kilos, • Identifier les causes de l’échec : • l’échec ne se résume pas à la reprise pondérale • dès le départ prendre le patient dans sa globalité et notamment sa personnalité

14. Les clés du succès

15. 1.Respect des indications et des contre indications 2. qualité de la préparation hygiéno-diététique • alimentation équilibrée et activité physique quotidienne en place depuis au moins 6 mois avant toute chirurgie • 3. prise en charge pluridisciplinaire en pré et post opératoire : complémentarité et globalité de la prise en charge • 4. prise en charge médicale et chirurgicale à vie • 5. prise en charge en réseau : même discours • 6.le patient : au centre de l’action • 7. avoir conscience des contraintes (médecin et patient)

16. La prise en charge en réseau • Prise en charge complète et complémentaire du fait de sa multidisciplinarité, • permettant une prise en charge du patient et de la maladie obésité danssa globalité : • quelles en sont les causes ? • obésité secondaire à une pathologie endocrinienne ? • (endocrinologue-nutritionniste) • histoire personnelle, troubles du comportement alimentaire ? • (psychiatre/psychologue) • hyperphagie et alimentation déstructurée ? (diététicienne, endocrinologue)

17. quelles en sont les conséquences ? • métaboliques ? • - Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie : • cardio-vasculaires ? • - Insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, artériopathie • respiratoires ? - Syndrome d’apnée du sommeil, dyspnée d’effort, IR restrictive • ostéo-articulaires ? • douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose

18. COMORBIDITES MECONNUES ET INSUFFISAMMENT TRAITEES - Hypertension artérielle : - méconnue dans 45% des cas - non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas - Diabète de type 2 : - méconnu dans 1/3 des cas - insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50% des cas Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13: 333-340

19. quelles en sont les conséquences ? • psychologiques ? • estime de soi, image de soi, discrimination • fonctionnelles ? • gène dans la vie de tous les jours (soins d’hygiène, mettre ses chaussettes, se déplacer...) • nutritionnelles ? • le patient est-il carencé ?

20. Fréquence des carences en vitamine D dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Étude réalisée chez 252 patients obèses • Âge moyen : 47,7  11 ans • IMC moyen : 46,1  7 kg/m² • Fréquence de l’insuffisance en vitamine D : 30,8% (taux plasmatique entre 50 et 75 nmol/l) • Fréquence de la carence en vitamine D : 63,6 %(taux plasmatique < 50 nmol/l • fréquence de l’hyperparathyroïdie secondaire : 26,4 % Données personnelles septembre 2009

21. Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents chez l’obèse GOLDNER WS., OBES SURG, 2008

22. Fréquence des carences en zinc dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Étude réalisée chez 324 patients obèses • Âge moyen : 43,7 ans • IMC moyen : 46,1 kg/m² • Fréquence de la carence en zinc : 8,9 % (taux plasmatique < 0,70 mg/l pour les femmes, et < 0,74 mg/l pour les hommes) Données personnelles janvier 2010

23. Fréquence des carences en magnésium et fer dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique : Étude réalisée chez 324 patients obèses • Âge moyen : 43,7  10ans • IMC moyen : 46,2  7,3 kg/m² • Fréquence de la carence en magnésium : 17,2 % • Fréquence de la carence martiale : 52 % (saturation < 20%) Données personnelles janvier 2010

24. Focus sur la préparation hygiéno-diététique

25. Préparation diététique sur un minimum de 6 mois à raison d’une consultation toutes les 4 à 6 semaines Objectifs des 4 à 6 premières consultations : 1. Pas de régime,alimentation équilibrée 2. Amener le patient à prendre 3 repas minimum (adapté à son mode de vie) 3. Lui faire prendre conscience des volumes ingérées (ex. photos, pesées, atelier de groupe) 4. Orienter le patient vers la pratique d’une activité physique minimum quotidienne 5. Vérifier l’apport spontané en protéines de son alimentation (tenir compte des ses goûts et de son budget) 6. L’informer sur les conséquences alimentaires après chirurgie (nécessité d’un fractionnement à vie en 6 prises par jour, risques de blocage alimentaire, dumping syndrome) 7. Proposer systématiquement de tester le fractionnement des repas avant la chirurgie

26. Recommandation pour une activité physique quotidienne Objectifs : - au terme des 6 mois minimum de préparation être capable de faire 30 minutes consécutives d’une activité physique modérément intense chaque jour, Prescription : - expliquer l’effet bénéfique pour la santé en général - insister sur l’importance de conserver une bonne masse musculaire après la chirurgie - amener le patient à réfléchir sur la façon d’intégrer l’activité dans sa vie (le matin, le soir, entre midi et deux, en extérieur, à domicile) - je n’ai pas le temps = contre indication à la chirurgie - je ne sais pas comment faire : atelier activité physique hebdomadaire (éducateur sportif) - renforcement musculaire médicalisé (kiné) : pathologie ostéo-articulaire invalidante

27. Le parcours en pratique d’un patient candidat à la chirurgie bariatrique

28. Patient candidat à la chirurgie bariatrique Intégration du réseau Parcours de plusieurs mois (9-12M) Chirurgien : 2 cs Pneumologue Diététicienne : 4 - 6 cs Cardiologue Endocrinologue : 2 cs Anesthésiste Tests psychométriques Gastro-entérologue Psychiatre HDJ dans service de nutrition Staff multidisciplinaire

29. HDJ dans service de nutrition Synthèsesur la préparation du patient Comorbidités Statut nutritionnel biologique préopératoire médecins, diététiciens, IDE : ≠ référents habituels Composition corporelle : masse musculaire Alimentation Activité physique • Évaluation des quantités • apport protéique • Equilibre et structuration des repas • quotidienne • adaptée à leurs capacités Index de masse musculaire Poursuivre la préparation pendant 3 mois si risque de sarcopénie en post opératoire

30. Influence de la préparation diététique sur la perte pondérale

32. LE POST OPERATOIRE PRECOCE ADAPTATION DU TRAITEMENT DES COMORBIDITES LUTTE CONTRE LA DENUTRITION PROTEIQUE ET LA PERTE DE MASSE MUSCULAIRE

33. Adaptation du traitement des comorbidités

34. 1.le diabète de type 2 : • résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique • 95% des cas après diversion bilio-pancréatique • 85% des cas après by pass gastrique • 48% des cas après anneau gastrique • nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et de l’HbA1c en post opératoire • Arrêt de l’insuline • Adaptation des doses d’anti-diabétiques oraux • Attention : ne pas vouloir aller trop vite, se rappeler que l’objectif est une HbA1c < 6,5 % • Ne pas vouloir arrêter la metformine trop tôt

35. L’HTA : • amélioration plus lente du profil tensionnel • variable selon les patients • Le syndrome d’apnée du sommeil • nécessité d’un suivi pneumologique régulier • sevrage de l’appareillage obtenu en 6 à 18 mois • La qualité de vie • amélioration de l’estime de soi • amélioration fonctionnelle (soins d’hygiène...)

36. Lutte contre de la dénutrition protéique et la perte de masse musculaire

37. Le suivi diététique post opératoire • Rythme des consultations : M1, M2, M3 puis tous les 2 à 6 mois • Objectifs des consultations : • Veiller à ce que les apports protéino-énergétiques soient suffisants: • - les problèmes : anorexie, dégoût pour les aliments riches en protéines, satiété précoce • - besoins minimaux : 80 g de protéines par jour, 1200 kcal/j • - en pratique atteindre en 3 mois : • - PDJ : 1 produit céréalier + 1 boisson • - 10h00 : 1 produit laitier + 1 fruit • - déjeuner : 80 – 100 g VPO + 100 g de légumes + 100 g féculents • - 16h00 = 10h00 • - dîner = déjeuner • - coucher : 2 produits laitiers • - intérêt de l’enrichissement : lait en poudre, flans de légume.... • 2. Continuer à inciter à la pratique quotidienne d’une activité physique

38. L’APRES CHIRURGIE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE • de la maladie obésité • de la nouvelle maladie du tube digestif crée par la chirurgie

39. Les contraintes de la chirurgie

40. Suivi post opératoire • A VIE • Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique, chirurgical, psychiatrique. • Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie) • Activité physique quotidienne • suppléments en vitamines et oligo-éléments (non remboursés) • examens cliniques, biologiques, composition corporelle • EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT

41. Prise en charge médicale globale

42. Le suivi diététique • PRIMORDIAL : • première consultation 1 mois après la chirurgie • anorexie, asthénie • risque de dénutrition protéique majeur • objectif : s’assurer du fractionnement en 6 prises par jour et de l’apport protéique • suivi régulier la première année puis plus espacé : • respect de l’équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéine) • qualité des collations (produit laitier et fruit) • activité physique (quotidienne) • importance du fractionnement à long terme : réduit le risque d’hypoglycémie hyperinsulinémique à distance des repas

43. Le suivi endocrino-nutritionnel • Régulier : • la première année à 3, 6, 12 mois après la chirurgie • consultation et hospitalisation de jour • risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie • objectif : s’assurer du respect du fractionnement de l’alimentation, de l’activité physique quotidienne, adapter les suppléments en fonction de la biologie • suivi tous les 6 mois : • alternance consultation et hospitalisation de jour • compliance • adaptation des suppléments • prise en charge des comorbidités • évolution pondérale

44. Les évolutions à éviter 1. Reprise pondérale à distance de la chirurgie : - facteurs en cause : - arrêt du fractionnement augmentation du volume des repas (signaux de la faim et de la satiété défectueux). - collations inadaptées (gâteaux, fromages, viennoiseries....) - reprise du grignotage (glace, chocolat, crème dessert...) 2. Dénutrition sévère: - facteurs en cause : - peur de regrossir restriction sévère (signaux de la faim et de la satiété défectueux)  anorexie totale. - prise en charge : - hospitalisation pour nutrition entérale, psychiatre - reprise chirurgicale (remise en continuité)

45. Prévention – dépistage - prise encharge des carences les plus fréquentes

46. Position du problème

47. La chirugie n’est pas un traitement miracle de l’obésité, • Sa réussite implique des contraintesà vie pour le patient, • Traitement efficace sur le plan pondéral non dénué de risque sur l’état nutritionnel, • Conséquences nutritionnellesmal connues : • mécanismes en cause dans la survenue des carences sont connus, •  peu d’études prospectives, • études rétrospectives : • hétérogènes • de courte durée (6 mois, 1 an, 2 ans) • qu’en est il à long terme ?

48. Sur des données théoriques il est généralement admis que les patients nécessitent des suppléments en multivitamines et minéraux à vie après chirurgie bariatrique : mais de nombreuses incertitudes persistent

49. Principaux mécanismes en cause dans la survenue des carences

50. Variables en fonction du type de chirurgie : • → dépendent des modifications anatomiques créées • Variables en fonction du délai par rapport à la chirurgie : • anorexie post opératoire immédiate (inflammation locale notamment gastrique), • anorexie secondaire aux modifications hormonales • augmentation du PYY anorexigène après by pass, • diminution de la ghréline orexygène après interventions restrictives et mixtes, • épuisement plus ou moins rapide des réserves,