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Place de l’endoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique

Place de l’endoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique. Pr. Benoit Coffin Pôle Médico-Chirurgical Digestif AP-HP Hôpital Louis Mourier. Obésité morbide et endoscopie. Obésité et reflux Endoscopie et chirurgie bariatrique Bilan pré-opératoire Complications .

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Place de l’endoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique

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Presentation Transcript

  1. Place de l’endoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique Pr. Benoit Coffin Pôle Médico-Chirurgical Digestif AP-HP Hôpital Louis Mourier

  2. Obésité morbide et endoscopie • Obésité et reflux • Endoscopie et chirurgie bariatrique • Bilan pré-opératoire • Complications

  3. Lésions endoscopiques Étude de population : 1001 patients Obésité : 16 % Aro P et al, Gut 2005

  4. Obésité et endobrachyoesophage • Études cas-témoins : • IMC : 25-30 kg/m²: • RR = 2,43 • IC 95 % : 1,12-5,31 • IMC > 30 kg/m² • RR = 2,46 • IC 95 % : 1,11-5,44 Stein DJ et al, Alment Pharmcol Ther 2005 El Serag et al, Am J Gastro, 2005

  5. Obésité et adénocarcinome oesophage • IMC 25-30 kg/m² • RR : 1,52 • IC95% : 1,15-2,01 • IMC > 30 kg/m² • RR : 2,78 • IC 95 % : 1,85- 4,16 Hampel H et al, Ann Intern Med 2005

  6. Obésité morbide et endoscopie • Obésité et reflux • Endoscopie et chirurgie bariatrique • Bilan pré-opératoire • Complications • Ballon intra-gastrique

  7. La chirurgie

  8. Endoscopie pré-opératoire(n = 426) • Lésions oesophagiennes : 55 % • Oesophagite : 45 % • Endobrachyoesophage : 5,8 % • Lésions gastriques : • Ulcère gastrique : 2,6 % • Gastrite atrophique avec métaplasie intestinale : 6,5 % • Adénome : 1 cas, Carcinoïde : 1 cas • HP + : 53 % • Lésions duodénales : • Ulcère : 2,6 % Csendes A et al, Obes Surg 2007

  9. Endoscopie et chirurgieBilan pré-opératoire • Recommandations des sociétés savantes : NON pour l’instant, sans doute OUI bientôt • Pratique de l’Hôpital Louis Mourier • EOGD systématique : • Dépister et traiter une lésion. • Eradication HP • Associée à un bilan fonctionnel • Manométrie oesophagienne • pH-métrie des 24 heures

  10. Conséquences avant anneau de gastroplastie • Recherche contre-indication à la pose de l’anneau : • Hernie hiatale volumineuse > 4 cm • Troubles moteurs oesophagiens (7 % de dyskinésie) • Reflux acide « important » • Disposer d’un point de référence en cas de syndrome post-anneau gastrique.

  11. ConséquencesAvant by-pass • Faut-il rechercher et éradiquer HP systématiquement ? • Pas de recommandations • Faut-il rechercher une métaplasie ? • Risque : cancer gastrique sur estomac exclu. • 6 cas rapportés, • patients > 45 ans • Notre expérience : 1 cas métaplasie intestinale avérée sans dysplasie chez une femme de 35 ans  gastrectomie • Notre pratique : biopsies antrales et recherche HP • EOGD très en amont de la chirurgie

  12. Obésité morbide et endoscopie • Obésité et reflux • Endoscopie et chirurgie bariatrique • Bilan pré-opératoire • Complications

  13. Complications après anneau

  14. EOGD et Anneau gastrique • Précautions : • Stase oesophagienne possible : syndrome post-anneau • Il n’est pas utile de dégonfler l’anneau

  15. Migration intra-gastrique de l’anneau

  16. Migration intra-gastrique

  17. Migration intra-gastrique de l’anneau • Fréquence : 1,15 % • Survenue : 3 sem- 45 mois • Circonstance de découverte • Prise de poids • Fuite du système • Fistule cutanée • Abcès sous-phrénique, péritonite • Infection sur le système d’injection (50 %) • Traitement chirurgical : retrait de l’anneau par gastrotomie coelio Abu Baeid et al Surg Endosc 2003 Nocca et al, Surg Endosc 2005

  18. Obstruction gastrique par bézoard alimentaire • Fréquence ? • Vomissements incoercibles • Traitement : désserage

  19. Complications anneau Slipping, volvulus • Glissement de l’estomac au dessus de l’anneau • Fréquence : 2,6% • Absence de perte de poids • Vomissements incoercibles +++++ • EOGD : • Stase ++++ • Franchissement anneau impossible • Desserrage • Retrait de l’anneau Zehetner et al, Surg Endosc 2005

  20. Complications après by-pass

  21. Complications by-passUlcéres Hémorragies • Ulcère anastomotique • 1 à 16 % • Mécanisme ? • Hémorragie : • 1,9 à 2,5 % • Pseudo-Dieulafoy : • Traitement standard • Adrénaline, clips • Facteurs de risque • AINS • Tabac • HP + pré-opératoire Colquit et al, Cochrane database, 2005 Wilson JA et al, Am J gastro 2006 Rasmussen, Surg Endosc, 2007

  22. Complications by-passSténoses • Sténoses : • 6,3 à 8,9 % • Apparition : 29-154 j • Technique dépendant • Dilatation • Ballons : • 2,7 séances • Injection corticoïdes • Bougies • 1,6 séances Colquit et al, Cochrane database, 2005 Wilson JA et al, Am J gastro 2006 Fernandez-Esparrach G et al, Obes Surg 2008

  23. Complications by-pass :Fistules • Fistules gastro-gastriques • Absence de perte de poids • By-pass par laparotomie • Passage de baryte dans estomac exclu • Clips, encollage • Fistules anastomotiques • Complication précoce • Syndrome septique • Prothèses plastiques couvertes (11 patients) • Durée de mise en place : 20 jours • Guérison : 89 % • Migration spontanée : 3 fois, chirurgie Eubanks S et al, Am J Coll Surg 2008

  24. Exploration de l’estomac exclu entéroscopie double ballon • 40 patients • 77  19 mois post-op • Estomac visualisé : • 87,5 % • 25  15 min • Résultats : • Normal : 26 % • Gastrite érythémateuse : 28 % • Gastrite érosive ou hémorragique : 29 % • Gastrite atrophique 17 % Kuga R et al, Arch Surg 2007

  25. Sleeve gastrectomy • Patients à haut risque • Amaigrissement initial avant by-pass • Résultats discordants • EOGD : • Risque stase gastrique +++ • Aspect tubulé de l’estomac • Double pylore • Sténose au bas de la sleeve • Antre normal

  26. Endoscopie et chirurgie bariatrique • Bilan pré-opératoire systématique • En amont de la chirurgie • Dépister une éventuelle contre indication : anneau ou by-pass • Post-opératoire • Radiologues « avertis » • Connaitre les complications de l’anneau • Fistules prise en charge difficile, place pour l’endoscopie • Sténoses et hémorragies : traitement standard • Estomac exclu après by-pass : EDB

  27. Endoscopie et obésité : Le futur • Techniques de restriction gastrique par voie endoscopique Deviére et al, Surg Endosc 2007

  28. Coloscopie et obésité : Obésité et surpoids : FDR du cancer colo-rectal • IMC > 30 kg/m² : • 30 - 54 ans : RR 1,5 • 55 - 79 ans : RR 2,4 • Épidémie d’obésité : 1 des facteurs expliquant l’augmentation de la fréquence du CCR ? • Doit-on envisager des pratiques de dépistage ? • Laquelle ? • A partir de quel âge ? • A partir de quel seuil d’IMC ? Frezza EE et al, Gut 2006

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