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Place de l’endoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique. Pr. Benoit Coffin Pôle Médico-Chirurgical Digestif AP-HP Hôpital Louis Mourier. Obésité morbide et endoscopie. Obésité et reflux Endoscopie et chirurgie bariatrique Bilan pré-opératoire Complications .
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Place de l’endoscopie dans les indications et les suites de la chirurgie bariatrique Pr. Benoit Coffin Pôle Médico-Chirurgical Digestif AP-HP Hôpital Louis Mourier
Obésité morbide et endoscopie • Obésité et reflux • Endoscopie et chirurgie bariatrique • Bilan pré-opératoire • Complications
Lésions endoscopiques Étude de population : 1001 patients Obésité : 16 % Aro P et al, Gut 2005
Obésité et endobrachyoesophage • Études cas-témoins : • IMC : 25-30 kg/m²: • RR = 2,43 • IC 95 % : 1,12-5,31 • IMC > 30 kg/m² • RR = 2,46 • IC 95 % : 1,11-5,44 Stein DJ et al, Alment Pharmcol Ther 2005 El Serag et al, Am J Gastro, 2005
Obésité et adénocarcinome oesophage • IMC 25-30 kg/m² • RR : 1,52 • IC95% : 1,15-2,01 • IMC > 30 kg/m² • RR : 2,78 • IC 95 % : 1,85- 4,16 Hampel H et al, Ann Intern Med 2005
Obésité morbide et endoscopie • Obésité et reflux • Endoscopie et chirurgie bariatrique • Bilan pré-opératoire • Complications • Ballon intra-gastrique
Endoscopie pré-opératoire(n = 426) • Lésions oesophagiennes : 55 % • Oesophagite : 45 % • Endobrachyoesophage : 5,8 % • Lésions gastriques : • Ulcère gastrique : 2,6 % • Gastrite atrophique avec métaplasie intestinale : 6,5 % • Adénome : 1 cas, Carcinoïde : 1 cas • HP + : 53 % • Lésions duodénales : • Ulcère : 2,6 % Csendes A et al, Obes Surg 2007
Endoscopie et chirurgieBilan pré-opératoire • Recommandations des sociétés savantes : NON pour l’instant, sans doute OUI bientôt • Pratique de l’Hôpital Louis Mourier • EOGD systématique : • Dépister et traiter une lésion. • Eradication HP • Associée à un bilan fonctionnel • Manométrie oesophagienne • pH-métrie des 24 heures
Conséquences avant anneau de gastroplastie • Recherche contre-indication à la pose de l’anneau : • Hernie hiatale volumineuse > 4 cm • Troubles moteurs oesophagiens (7 % de dyskinésie) • Reflux acide « important » • Disposer d’un point de référence en cas de syndrome post-anneau gastrique.
ConséquencesAvant by-pass • Faut-il rechercher et éradiquer HP systématiquement ? • Pas de recommandations • Faut-il rechercher une métaplasie ? • Risque : cancer gastrique sur estomac exclu. • 6 cas rapportés, • patients > 45 ans • Notre expérience : 1 cas métaplasie intestinale avérée sans dysplasie chez une femme de 35 ans gastrectomie • Notre pratique : biopsies antrales et recherche HP • EOGD très en amont de la chirurgie
Obésité morbide et endoscopie • Obésité et reflux • Endoscopie et chirurgie bariatrique • Bilan pré-opératoire • Complications
EOGD et Anneau gastrique • Précautions : • Stase oesophagienne possible : syndrome post-anneau • Il n’est pas utile de dégonfler l’anneau
Migration intra-gastrique de l’anneau • Fréquence : 1,15 % • Survenue : 3 sem- 45 mois • Circonstance de découverte • Prise de poids • Fuite du système • Fistule cutanée • Abcès sous-phrénique, péritonite • Infection sur le système d’injection (50 %) • Traitement chirurgical : retrait de l’anneau par gastrotomie coelio Abu Baeid et al Surg Endosc 2003 Nocca et al, Surg Endosc 2005
Obstruction gastrique par bézoard alimentaire • Fréquence ? • Vomissements incoercibles • Traitement : désserage
Complications anneau Slipping, volvulus • Glissement de l’estomac au dessus de l’anneau • Fréquence : 2,6% • Absence de perte de poids • Vomissements incoercibles +++++ • EOGD : • Stase ++++ • Franchissement anneau impossible • Desserrage • Retrait de l’anneau Zehetner et al, Surg Endosc 2005
Complications by-passUlcéres Hémorragies • Ulcère anastomotique • 1 à 16 % • Mécanisme ? • Hémorragie : • 1,9 à 2,5 % • Pseudo-Dieulafoy : • Traitement standard • Adrénaline, clips • Facteurs de risque • AINS • Tabac • HP + pré-opératoire Colquit et al, Cochrane database, 2005 Wilson JA et al, Am J gastro 2006 Rasmussen, Surg Endosc, 2007
Complications by-passSténoses • Sténoses : • 6,3 à 8,9 % • Apparition : 29-154 j • Technique dépendant • Dilatation • Ballons : • 2,7 séances • Injection corticoïdes • Bougies • 1,6 séances Colquit et al, Cochrane database, 2005 Wilson JA et al, Am J gastro 2006 Fernandez-Esparrach G et al, Obes Surg 2008
Complications by-pass :Fistules • Fistules gastro-gastriques • Absence de perte de poids • By-pass par laparotomie • Passage de baryte dans estomac exclu • Clips, encollage • Fistules anastomotiques • Complication précoce • Syndrome septique • Prothèses plastiques couvertes (11 patients) • Durée de mise en place : 20 jours • Guérison : 89 % • Migration spontanée : 3 fois, chirurgie Eubanks S et al, Am J Coll Surg 2008
Exploration de l’estomac exclu entéroscopie double ballon • 40 patients • 77 19 mois post-op • Estomac visualisé : • 87,5 % • 25 15 min • Résultats : • Normal : 26 % • Gastrite érythémateuse : 28 % • Gastrite érosive ou hémorragique : 29 % • Gastrite atrophique 17 % Kuga R et al, Arch Surg 2007
Sleeve gastrectomy • Patients à haut risque • Amaigrissement initial avant by-pass • Résultats discordants • EOGD : • Risque stase gastrique +++ • Aspect tubulé de l’estomac • Double pylore • Sténose au bas de la sleeve • Antre normal
Endoscopie et chirurgie bariatrique • Bilan pré-opératoire systématique • En amont de la chirurgie • Dépister une éventuelle contre indication : anneau ou by-pass • Post-opératoire • Radiologues « avertis » • Connaitre les complications de l’anneau • Fistules prise en charge difficile, place pour l’endoscopie • Sténoses et hémorragies : traitement standard • Estomac exclu après by-pass : EDB
Endoscopie et obésité : Le futur • Techniques de restriction gastrique par voie endoscopique Deviére et al, Surg Endosc 2007
Coloscopie et obésité : Obésité et surpoids : FDR du cancer colo-rectal • IMC > 30 kg/m² : • 30 - 54 ans : RR 1,5 • 55 - 79 ans : RR 2,4 • Épidémie d’obésité : 1 des facteurs expliquant l’augmentation de la fréquence du CCR ? • Doit-on envisager des pratiques de dépistage ? • Laquelle ? • A partir de quel âge ? • A partir de quel seuil d’IMC ? Frezza EE et al, Gut 2006