De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique...

1. De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique... Faut-il opérer les patients diabétiques avec IMC < 35 kg/m² ? Patrice Darmon - CHU Sainte Marguerite, Marseille SOLFED 2014

2. Efficacité de la chirurgie bariatrique sur les co-morbidités

3. Le diabète de type 2, une maladie opérable ? Méta-analyse 19 études, 11175 patients, 4070 diabétiques 80% de femmes, âge moyen 40 ans, IMC moyen 48 kg/m2 Quelle efficacité à long terme ? Quid chez les patients avec un DT2 ancien (insulinopénie) ? Buchwald H et al. Am J Med 2009;122:248-256

4. - 14 % - 16 % - 25 % Swedish Obese Subjcts Study (SOS) : évolutionpondérale Sjöstrom L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693

5. Rémission du diabète de type 2 Suivi à long terme des 607 patients DT2 de l’étude SOS 72% Echappement 36% 30% EASD 2013 - D'après la présentation de L. Sjöstrom

6. n= 60, âge moyen 47 ans , ancienneté du DT2 < 2 ans, HbA1c 7,7%; IMC 37,1 kg/m2 13 patients avec IMC entre 30 et 35 Dixon JB et al, JAMA 2008;299:316-323

7. Etude randomisée, 60 DT2, ancienneté moyenne du DT2 6 ans, HbA1c 8,6%, IMC 45 kg/m² Mingrone G et al, N Engl J Med 2012;366:1577-85

8. 60 DT2, ancienneté moyenne du diabète 6 ans, HbA1c 8,6%, IMC moyen 45 kg/m² Rémission 0% Rémission 75% Rémission 95% Rémission GAJ < 100 mg/dl, HbA1c < 6,5% Age, sex, baseline BMI, duration of T2D and weight changes were not predictors of diabetes remission Mingrone G et al, N Engl J Med 2012;366:1577-85

9. Etude randomisée, n=150, âge moyen 48,5 ans , ancienneté du DT2 8,5 ans, IMC 36,5 kg/m2 Suivi à un an Schauer PR et al, N Engl J Med 2012; 366:1567-1576

10. Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31.  PMID: 24679060

11. Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31.  PMID: 24679060

12. HbA1c Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31.  PMID: 24679060

13. Diabetes medications Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31.  PMID: 24679060

14. Le diabète de type 2, une maladie opérable ? La rémission du diabète est d’autant plus difficile à obtenir - que la durée connue du DT2 est longue - que le taux d’HbA1c avant l’intervention est élevé - que le traitement antidiabétique de départ est complexe L’amélioration du contrôle glycémique -intervient de façon très précoce, bien avant la perte de poids - n’est pas prédite par l’IMC initial - n’est pas prédite par la perte de poids obtenue De Flines J et al. Rev Med Suisse 2012

15. Rôle des modificationshormonales ? Scheen A et al. Rev Med Liège 2011

16. Rôle de la restriction calorique ? Lim EL et al. Diabetologia 2011;54:2506–2514

17. Production hépatique de glucose Contenu hépatique en TG Glycémie à jeun Réponse insulino-sécrétoire précoce Contenu pancréatique en TG Lim EL et al. Diabetologia 2011;54:2506–2514

18. By-pass : rôle de la néoglucogenèse intestinale ?

19. Rôle de la perte de poids ? 20 patients obèses non diabétiques (IMC 46 kg/m²) Perte de 20% du poids initial : LAGB 22 ±7 sem vs RYGB 16 ±2 sem

20. DT2 avec IMC < 35 mg/m2 ? (HbA1c > 7.5%)

21. DT2 avec IMC < 35 mg/m2 ? Il n’existe pas à ce jour d’études randomisées menées spécifiquement dans cette population

22. Méta-analyse de 13 études observationnelles incluant 357 patients (âge 28 à 66 ans , IMC moyen 29,7 kg/m2) Suivi 6 mois à 18 ans (médiane 26,8 mois) IMC -5,18 kg/m2(IC95% 3,79-6,57 mg/m2, p<0,00001) GAJ -4,80 mmol/l (IC95% 3,88-5,71 mmol/l, p<0,00001) HbA1c -2,59% (IC95% 2,12-3,07%, p<0,00001) 80% des patients en rémission (HbA1c <7% sans traitement) Complications majeures précoces 3,2% - Réinterventions 0,87% Li Q et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:262-270

23. A un an : 10 patients en rémission (50%) Lee WJ et al. Surgery 2010;6:707-713

24. HbA1c < 6,5% sans trt 66 patients DT2 IMC 30-35 kg/m2 Ancienneté du diabète 12,5 ans HbA1c 9,7% Suivi 6 ans HbA1c moyenne 5,9% Absence de corrélation entre perte de poids et amélioration de l’équilibre glycémique Cohen RV et al. Diabetes Care 2012;35:1420-28

25. 15patients DT2 (âge moyen 55 ans, ancienneté 16 ans, IMC 28,3 kg/m2, HbA1c 8,6%) et 15 contrôles non diabétiques appariés pour le sexe, l’âge, et l’IMC Astiarraga B et al, J Clin Endocrinol Metab 2013

26. Inclusion IMC 27-43 kg/m2 51 patients de moins de 35 kg/m2 Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31.  PMID: 24679060

27. IMC > 35 kg/m2 vs IMC < 35 kg/m2 ? Schauer PR et al, N Engl J Med. 2014 Mar 31.  PMID: 24679060

28. Inclusion IMC 30-40 kg/m2, 71 patients de moins de 35 kg/m2 , suivi 1 an Intensive medical management = ‘LOOK-AHEAD’ protocol Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):2240-2249

29. Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):2240-2249

30. Ikramuddin S et al. JAMA 2013;309(21):2240-2249

31. Maggard-Gibbons M et al. JAMA. 2013;309(21):2250-2261

32. Principaux risques opératoires Mortalité périopératoire 0,1 à 1% (selon expertise du centre, technique utilisée, état du patient) Morbidité à un an 5% (anneau) à 25% (DBP) (selon expertise du centre, technique, état du patient) • Anneau gastrique • Complications chroniques : fréquentes • Sténose / Dilatation de la néopoche • Glissement de l’anneau 10% • Erosion gastrique / Migration transgastrique 1-3% • Anomalies cathéter / boîtier • Complications aiguës : rares 0,5% • Rupture de l’estomac/plaie • Dysfonction du boitier/ Infection • EP • Fistule/lâchage sur la ligne d’agrafage • Sténose partie basse de l’estomac • EP • Sleevegastrectomy • By pass • Fistule, ulcère et perforation anastomotique 5% • Hémorragie et lésion hépatique • Syndrome occlusif (hernie interne, brides, adhérences) • EP

33. Principaux risques à moyen ou long terme (hors risques liés à l’intervention) • Dénutrition protéique • Déficits en micronutriments • Déminéralisation osseuse • Troubles digestifs • Dumping syndrome • Hypoglycémies (iatrogènes, fonctionnelles, organiques ?) • Lithiase vésiculaire • Grossesse non désirée • Retentissement psychologique, troubles du comportement alimentaire • Perte de poids excessive/excessivement rapide (> 8 kg/mois ?) • Stagnation précoce (<12 mois post-anneau, <18 mois post-BPG) • Reprise pondérale (20%) environ 20-30% des patients

34. Impact sur la rétinopathie ? Etude rétrospective sur 40 patients Examen ophtalmologique 11 mois avant et 14 mois après chirurgie bariatrique Apparition ou progression de la rétinopathie 7/40 (17,5%) (GAJ -151 mg/dl) FO inchangé 28/40 (70%) (GAJ -29 mg/dl) Amélioration des lésions 5/40 (12,5%) (GAJ -59 mg/dl) Avant l’intervention Après l’intervention Absence de RTP n= 26  RTP background n= 4 RTP background n= 9  Aggravation n= 0 RTP modérée n= 1  Aggravation n= 1 RTP préproliférante n= 4  Aggravation n= 2 Thomas R et al. ADA 2013

37. Octobre 2012

39. Manchon duodéno-jéjunal (Endobarrier®) Duodenum proximal EndoBarrierManchonendoluminal duodéno-jéjunal Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP 09

40. Efficacité de l’Endobarrier® chez des DT2 en surpoids ou obèses 16 DT2, IMC entre 25 et 35 kg/m2, HbA1c moyenne 8,6% sous MET IMC HbA1c • A 52 semaines : • HbA1c : 7,5 ±0,4% • (p<0,001) • 62,5% des patients ont une HbA1C < 7% 40 10 ***p<0,001 ***p<0,001 *** *** *** 8 *** 30 6 HbA1c (%) 20 IMC (kg/m2) 4 10 2 0 0 Preop 12 sem 52 sem 52 sem Pre op 12 sem Index de Matsuda HOMA-IR Sensibilité à l’insuline **p<0,01, ***p<0,001 25 15 *** 20 10 15 *** ** ** 10 5 ** ** 5 0 0 52 sem 52 sem Preop 1 sem 12 sem Preop 1 sem 12 sem Index d’insulinosécrétion inchangés Pournaras DJ et al, EASD 2012, OP 09