GROSSESSE ET CHIRURGIE DIGESTIVE

1. GROSSESSE ET CHIRURGIE DIGESTIVE O.BEN HADID,A.DEHBI,D.DJELLIL A.HAMMAD

2. Il s’agit toujours d’interventions chirurgicales indispensables du fait d’un risque fœtal ou fonctionnel grave NOTRE EXPERIENCE

3. DE JANVIER 2000 A DECEMBRE 2008 53 patientes opérées pendant la GR • après accouchement 1 Après avortement

4. Age moyen: 32 ans Ext 19--- 43 ans

5. Classification ASA ASA1= 43 Patient en bon état général ASA2 = 10 Patient présentant une perturbation modérée d'une grande fonction

6. Voie d’abord chirurgicale • Chirurgie classique 24 • Chirurgie coelioscopique 29

7. Pathologies opérées • chirurgie urgente 51 • cancer 02

8. Chirurgie classique: 23 • Urgence : • Appandicites aigues 10 • Diverticule de Meckel 01 • OIA sur bride 01 • Cholécystite aigue 08 • Angiocholite aigue 02 • Plaie par arme blanche 01

9. Chirurgie classique: 24 cancer du colon transverse 01 cancer du colon droit 01

10. Chirurgie coelioscopique 29 Appendicites aigues 22 Cholécyctites aigues 07

11. Age gestationnel : • Chirurgie classique 24 Premier trimestre 12 Second trimestre 07 Troisième trimestre 03 • après accouchement 01 • Après avortement 01 • Chi.Coelioscopique 29 Premier trimestre 15 Second trimestre 08 Troisième trimestre 06

12. EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES • PREMIER TRIMESTRE • Echo abdominale 22/27 • ASP (GR. Méconnue ) 02 • BILI IRM 02 • SECOND TRIMESTRE • Echo. Abdominale 15 • TOISIEME TRIMESTRE • Echo abdominale 09

13. Type d’anesthésie Anesthésie locorégionale 17 Anesthésie générale 36

14. Cas clinique I Femme agée de 29 mariée enceinte .1ère grossesse de 8mois • Agressée par l’epoux :à 8 heures du matin • plaie par arme blanche ( grand couteau de cuisine planté dans l’abdomen : 30cm) • Trajet antéro postérieur et de bas en haut. • Etat de choc A l’intervention • plaie ant. post du fond utérin avec plaies larges des 2 Mbres inf du fœtus (‘mort) • plaie de bas en haut du colon transverse • plaie ant post de l’estomac • plaie du diaphragme gauche • plaie du ventricule gauche • Gestes: suture des plaies , extraction d’un mort in utéro • Suites op. simples

15. Cas clinique II • Femme âgée de 33 ans, médecin, enceinte de 5 mois. • Découverte chez elle d’un adénocarcinome bien différencié du colon transverse gauche. • Discussion avec la patiente des différente options • Choix de la patiente : accouchement à terme • chirurgie 4 semaines après accouchement • T3N+Mo • Chimio adjuvante • Recul:5.5 ans sans récidive

16. Cas clinique III • Femme de 30 ans . Sétif. Enseignante . • Enceinte de 3 mois . • Installation brutale d’une constipation ;rattachée après consultation à la grossesse. Traitement médical sans aucune exploration. • Accouchement à terme • Reprise de la symptomatologie à 3 mois de l’accouchement • Rectoscopie : tumeur sténosante de la charnière recto sigmoidienne . • AAP + chimio +radiothérapie • Décès à 10 mois : carcinose péritonéale .

17. Autres gestes • Appendicectomie 32 • Cholécystectomie 15 • Résection de grele 01 • Résection de bride 01 • DBE:KEHR 02 • Apres accouchement • colectomie gauche et chimio 01 • (adénocarcinome T3N+M0) • Colectomie droite et chimio 01 • (adénocarcinome T3N+M0)

18. Suites opératoires • Mère • décès: 0 • phlébite du MIDroit 2 • A distance • Eventration 03 • Ombilic • FID • s/s costale

19. Le fœtus • Avortement spontané 03 • Accouchement prématuré 02 • Mort in utéro 01 • agression • Mortalité précoce 00 • Malformations 00

20. COMMENTAIRES

21. INCIDENCE • 2% des femmes enceintes sont opérées pour affection non obstétricale • Appendicectomie : 1/2000 F enceintes mais • même incidence F enceine, F non enceinte • Cholécystectomie nécéssitant un geste chirurgical : • 1-6/1000GR • Autres::OIA, traumatisme, • Cancer ??

22. Pour la femme • Les modifications de l’organisme influent sur l’anesthésie • Risque accrue thrombo embolique • L’e volume de l’utérus - rend difficile l’acte chirurgical -comprime la VCI • Choix entre chirurgie coelioscopique et chirurgie classique

23. Pour le fœtus • Effet tératogène des produits anesthésiques • Augmentation du taux des avortements spontannés desaccouchements prématurés de morts in utéro de la mortalité natale

24. Modifications cliniques et biologiques • Modification de la symptomatologie • ascension de l’appendice dans l’HCD • Hyperleucocytose • Œdème des tissues(cholécystite aiguë) • Perturbation des fonctions hépatiques

25. Modifications :Système cardio-circulatoire • Augmentation du débit cardiaque • vers: utérus -rein - peau • Augmentation du volume cardiaque 10 – 15% • Diminution des résistances périphériques 5-10mmHg systolique 10-20mmHg diastolique

26. Modifications:Système cardio-circulatoire • Augmentation du volume plasmatique 30-50% Hémodilution • Retard de l’apparition des signes d’hypovolémie: La tachycardie et l’hypo TA n’apparaissent en cas de choc hypovolémique qu’a partir de 30 -50 % de perte de la masse sanguine

27. Modification du système hématologique • Augmentation du taux des œstrogènes responsables • d’une perturbation des facteurs de la coagulation et des inhibiteurs de la thrombose avec une: • Augmentation du plasminogène • aug facteurs: II,VII,VIII,IX,X • diminution antithrombines III , proteine S • diminution des facteurs XI ,XIII

28. Modification du système respiratoire • Augmentation de la consommation d’oxygène • Augmentation du volume minute 40% • Compensation de l(alcalose respiratoire • augmentation de la sensibilité du centre médullaire respiratoire au co2 hyperventilation : diminue le CO2 Compensation rénale: diminue HCO3-

29. Les agents anesthésiques • Tous les produits anesthésiques utilisés font partie du tableau c • Aucun agent n’a été incriminé dans la survenue de malformations • Les curares ne traversent pas la barrière placentaire • Les produits inhalés, l’anesthésie locorégionale, les narcotiques, les benzodiazipiques sont tous sans danger sur le fœtus • G.GIDEON . N.Engl.j;Med 1998

30. Eviter l’hypotension maternelle et sa conséquence l’hypoxie fœtale • L’utérus gravide peut gêner le retour veineux • Traiter l’hypotension par le remplissage vasculaire • Mettre la mère en decubitus latéral gauche pour libérer le VCI et augm. Le retour veineux • Position tête en bas(trendelenburg)+ vasopresseur

31. Considérations anesthésiques : modifications respiratoires • Compensation respiratoire de l’alcalose • Pco2 passe de 30 à 35 • dyspnée et sensation d’étouffement • Difficultés d’intubation • augmentation . œdème des muqueuses • augmentation. Du volume des seins • augmentation du poids • Augmentation du risque d’aspiration du liquide gastrique stase gastrique et hypersesrétion gastrique diminution du tonus du SIO horizontalisation de l’estomac

32. Considérations radiologiques • Les effets les plus nocifs se produisent au cours de la période de prolifération rapide des cellules • entre 1 et 25 semaines • donc • Eviter l’exposition avant 25 semaine • Préférer l’écho et l’IRM • Si indication; CPO : protéger l’utérus par une plaque en plomb

33. Aucun procédé radiologique n’utilise de dose de rayon pouvant engendrer des malformations • L’exposition à moins de 5 rad n’a jamais été associée à une augmentation du taux de malformations ou d’avortements spontané

34. Thrombose et grossesse • Les modifications physiologiques sont responsables d’un état d’hypercoagulabilité • Incidence des thromboses veineuses : 0.1 -0.2 % • Prevention: • Compression élastique des MI en pré, per et post op • Décubitus latéral gauche • Traitement prophylactique: héparinothérapie • Surtout si ATCD personnel ou familial de phlébite

35. La laparoscopie: bénéfices • Diminue l’utilisation de narcotiqueen post opératoire(dépression respiratoire chez le fœtus) • Diminue les complications pariétales et cutanés • Diminue l’hypoventilation post opératoire • Diminue le risque de thrombophlébite • Récupération maternelle rapide

36. Considérations chirurgicales • Risques de la coelioscopie • Traumatisme de l’utérus durant l’introduction de l’aiguille de VERESS ou du premier trocart. • Diminue le dédit sanguin utérin • Risque de travail précoceen rapport avec une augmentatin de la pression intra abdominale • Acidose faitale induite par le CO2 • Acidose réversible avec une légère alcalose respiratoire maternelle • JG.HUNTERsurg.endosc 1005q

37. Quand opérer ? • Le moment de l’intervention est Très souvent guidées par l’urgence de l’indication.

38. Premier trimestre: • Période de l’ organogenèse • risque de l’exposition au rayons et au produits pharmaceutiques • risques d’avortement spontané • Troisième trimestre: avant l’âge de viabilité du fœtus • risque d’accouchement prématuré et de mortalité in utéro • Deuxième trimestre • Période de non viabilité • Éviter d’opérer sauf urgence vitale

39. Cancers digestifs • Premier moitié de la grossesse: • interruption de grossesse après consentement éclairé • Fin du deuxième trimestre • Retarder le chirurgie jusqu’à la période de viabilité sauf urgence (‘sténose, perforation, hémorragie) • Troisième trimestre • enfant viable: césarienne suivie de traitement du cancer

40. conclusions • Travailler toujours en collaboration avec l’obstétricien • Retarder si possible au deuxième trimestre • Prévenir le risque de survenue d’une thrombo phlébite • Surveiller le statut physiologique de la mère et de l’enfant • Protéger le contenu de l’utérus en cas de radio • Utiliser l’open coelio pour pénétrer dans l’abdomen • Libérer la VCI par le décubitus latéral gauche • Rester entre 8 et 12 mmHg pour le pneumopéritoine

43. Questions

44. Merci