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Traitement et suivi de l’ulcère duodénal / gastrique

Traitement et suivi de l’ulcère duodénal / gastrique. Dr Monia Fekih Service de gastroentérologie A Hopital la Rabta. Tunis. INTRODUCTION. L’ulcère duodénal (UD) et l’ulcère gastrique (UG) = maladie ulcéreuse (90 %) La maladie ulcéreuse duodénale (MUD) :

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Traitement et suivi de l’ulcère duodénal / gastrique

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Presentation Transcript

  1. Traitement et suivi de l’ulcère duodénal / gastrique Dr Monia Fekih Service de gastroentérologie A Hopital la Rabta. Tunis

  2. INTRODUCTION • L’ulcère duodénal (UD) et l’ulcère gastrique (UG) = maladie ulcéreuse (90 %) • La maladie ulcéreuse duodénale (MUD) : 10 % de la population • La maladie ulcéreuse gastrique (MUG) : 4 x moins fréquente • Leur étiopathogénie est sensiblement différente - MUD : Hélicobacter Pylori ou HP ( 98 %) - MUG : HP ( 70 %) , les AINS

  3. INTRODUCTION Circonstances du diagnostic - Syndrome ulcéreux typique ou atypique - Une complication : hémorragie digestive … Diagnostic = FOGD (sauf perforation)

  4. TRAITEMENT DE L’UD • La recherche de l’HP : non systématique ( l’infection est retenue par présomption) • Les objectifs du traitement : l’éradication de l’HP + la cicatrisation de l’ulcère la prévention des récidives et des complications

  5. TRAITEMENT DE L’UD • Règles hygièno diététiques : - Arrêt du tabac , de l’alcool - Eviction des médicaments gastro agressifs - Pas de régime alimentaire particulier !! ( La caféine, les épices et les agrumes : à éviter s’ils entraînent des douleurs) • Le traitement médical : UN ANTISECRETOIRE + 2 ANTIBIOTIQUES

  6. TRAITEMENT DE L’UD • Les ATB • Amoxicilline :1g x 2/j • Clarithromycine: 500mgx2/j • Les imidazolés : • - Métronidazole : • 500mgx2/j / 500mgx3/j. • - Tinidazole : 500mgx2/j LES ANTISECRETOIRES ( Double dose) • Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Oméprazole – Lansoprazole Pantoprazole – Esoméprazole Rabéprazole (indisponible) • Les antihistaminiques (anti H2) (si intolérance aux IPP ou indisponibilité) Famotidine - Ranitidine

  7. TRAITEMENT DE L’UD • Le choix de l’IPP : d’efficacité similaire le choix dépend de l’habitude du médecin • Le choix de l’antibiotique : de la fréquence de la résistance de l’HP à l’ATB - à la Clarithromycine = 14,6 % - au Métronidazole = 56,8 % - à l’Amoxicilline = 0 % Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2010

  8. TRAITEMENT DE L’UD L’association de référence. Si allergie à l’Amoxicilline,IPP + Métronidazole + clarithromycine • Durée de la trithérapie : 7 jours • Poursuite de l’IPP simple dose : patients à risque - un ulcère compliqué d’hémorragie, - prise d’anticoagulants, d’AINS ou d’aspirine au long cours. IPP + Amoxicilline + Clarithromycine

  9. TRAITEMENT DE L’UD • Eradication de l’HP + cicatrisation de l’ulcère : 64 - 83% • A 1 an , après éradication : - la réinfection par HP : 3 %. - la récidive ulcéreuse :2 à 5 %

  10. Disparition des douleurs Vérifier l’éradication de l’HP : 0 Fibroscopie de contrôle : 0 TRAITEMENT DE L’UD Traitement de 1ère intention Surveillance clinique

  11. TRAITEMENT DE L’UD Traitement de 1ère intention Disparition des douleurs Persistance des mais patient à risque douleurs Vérifier la cicatrisation de l’ulcère et l’éradication d’HP 4 - 8 semaines après l’arrêt de la trithérapie FOGD

  12. TRAITEMENT DE L’UD FOGD de contrôle Normale Ulcère Biopsies Statut HP + ATB gramme (si possible) gastriques : HP - Traitement antisecretoire HP - HP + • - IPP : patients à risque • Chercher une autre • cause aux douleurs Traitement de 2ème intention

  13. TRAITEMENT DE L’UD Traitement de 2ème intention • Le choix des ATB : fonction de l’ATBgramme (si possible) Sinon, • Remplacement de la clarithromycine par le MTZ ou inversement en fonction du 1er traitement prescrit. Ou • Augmentation de la durée de la trithérapie à 14 j

  14. TRAITEMENT DE L’UD Echec du ttt de 2ème intention Traitement de 3ème intention - Les cyclines : Tétracycline , Doxycycline - Les quinolones : Lévofloxacine ( 250mgx2/j ) Rifabutine (non disponible en Tunisie) - Le subcitrate de Bismuth(non disponible en Tunisie) Antibiogramme recommandé

  15. TRAITEMENT DE L’UD Traitement de 3ème intention - Trithérapie avec une quinolone. ou - Quadrithérapie : IPP+ Subcitrate de Bismuth + Métronidazole + Tétracyclines Si échec d’éradication, IPP au long cours ou au coup par coup

  16. TRAITEMENT DE L’UG Fibroscopie : un ulcère gastrique • S’agit - il d’un cancer gastrique ulcéré ?? ( 7 à 10 % des UG sont des cancers)

  17. ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE CANCER ULCERE

  18. ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE ULCERES SANS SIGNE DE MALIGNITE

  19. PRECAUTION !! • PAS DE TRAITEMENT ANTISECRETOIRE AVANT DE CONFIRMER LE DG D’ULCERE

  20. ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE • Est-ce que l’ulcère est lié à l’HP ??? Multiples biopsies des berges de l’ulcère + Recherche de l’HP sur biopsies gastriques

  21. TRAITEMENT DE L’UG Une trithérapie anti HP de 1ère intention suivie par un IPP simple dose pendant 3-5 semaines (anapath: pas de malignité) 6 à 8 semaines HP + après le début du ttt Une FOGD obligatoire • la cicatrisation de l’ulcère ? • l’éradication de l’HP ?

  22. TRAITEMENT DE L’UG FOGD de contrôle Cicatrisation de l’ulcère HP (+) ttt d’éradication de 2ème ligne ttt de 3ème ligne / UD HP (-) Pas de ttt Si échec

  23. TRAITEMENT DE L’UG FOGD de contrôle Ulcère non cicatrisé HP (+) Trithérapie de 2ème intention suivie d’IPP FOGD Ulcère non cicatrisé CHIRURGIE HP (-) IPP 6-8 semaines

  24. HEMORRAGIE DIGESTIVE Circonstances du Dg : Hématémèse, méléna Hospitalisation (quelque soit l’abondance de l’hémorragie) - Evaluation clinique et biologique de l’hémorragie - Stabilisation de l’état hémodynamique - Vidange gastrique : Lavage gastrique / érythromycine IV

  25. HEMORRAGIE DIGESTIVE CONCLUSION FOGD : Dg + classification de FORREST Ia: saignement en jet Ib: saignement en nappe IIa: vaisseau visible récidive Hémorragique: 90 % 20 % 50 % TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

  26. HEMORRAGIE DIGESTIVE Traitement endoscopique • Injections :Sérum salé ou Adrénaline 1/10000 Agents sclérosants (alcool absolu, polidocanol, • Méthodes thermiques : Electrocoagulation ou par plasma argon Thermocoagulation • Méthode mécanique :clips Si indisponible CHIRURGIE

  27. HEMORRAGIE DIGESTIVE IIb: caillot adhérent III: ulcère à fond propre IIc: taches pigmentées récidive Hémorragique: 7% 3 % 20 % Ttt médical / Endoscopique IPP en IV puis Trithérapie

  28. CONCLUSION • Le diagnotic de l’ulcère duodénal ou gastrique est ENDOSCOPIQUE • Le traitement de la maladie ulcéreuse = éradication de l’HP • La résistance de l’HP aux ATB du ttt de 1ère intention (Clarithromycine +) un véritable problème thérapeutique limiter leur utilisation

  29. Questions ? ~ Réponses !

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