Dr. J. Armando Barriguete Meléndez Clínica Obesidad y Trastornos de la Alimentación

1. ¿Es una Dieta, o un Trastorno de la Alimentación?¡Cuando la Comida se vuelve Obsesión!“Saber + y Sufrir -” Dr. J. Armando Barriguete Meléndez Clínica Obesidad y Trastornos de la Alimentación y Dpto. Educación para la Salud INNSZ Fundación Franco-Mexicana para la Medicina IAP barriguete@quetzal.innsz.mx Dr. Mariano García Viveros Dpto. Educación para la Salud INNSZ mgarciav@quetzal.innsz.mx

2. Carlos A. Aguilar Salinas Jorge Aldama Alba. Ovidio Bermúdez. Armando Barriguete M. Miriam Bertran. Myralys Calaf. Marie Cartier José Ángel Córdova V Teresa Días S Marisa Emmelhainz S. Fernando Fernández A. Ma. Eugenia González. Ana Carolina Gilli Martins Shulami Graber D Esther Guindi Agustin Lara E Mauricio Hernández Ávila Hugo Laviada M Tania Leff F Fabian Melamed Vanessa Narváez Talavera Andrea de Oliveira. Ana Pérez Bustinzar. Ma Lynn Reyes Juan A Rivera Dommarco Ma. Teresa Rivera. Luis Rojo José Luis Salinas Carla Schmill Antonio Tena Suck. Eva María Trujillo Chi. Mónica Vázquez P Con la participación

3. “Saber +, Sufrir –” Queremos que nuestros jóvenes, padres de familia y maestros, se beneficien de conocimientos actuales, que permiten conocer, preguntar, entender, y cambiar a una vida saludable, “Saber+ Sufrir-” A. Barriguete y M. García Viveros

4. 1. Dieta • Proviene del vocablo latín, de origen griego, diaeta, que significa régimen de vida, normas que gobiernan o rigen la vida. • También tiene que ver con lo que se le dice al enfermo para que se restablezca. • Incluye la noción de falta, privación del comer, restricción. • Tipo de comida de región o un tipo de régimen que busca la salud.

5. Alimentación • El acto de alimentarnos, es un diálogo, con nosotros y con los otros, pero es un problema cuando se vuelve monólogo, cuando solo hablamos de eso, incluso cuando ya no tomamos en cuenta nuestras necesidades físicas, indicadas por el hambre y también por los muy buenos “antojos”.

6. Relación salud – dieta • La dieta es uno de los canales principales a través de los cuales se busca acceder a la salud, se habla de una “dieta sana” refiriéndose comúnmente a un régimen bajo en energía (calorías), sumamente escaso en grasa y carbohidratos, ¡lo cual no es sano!. Con el propósito de lograr una figura esbelta que se traduce en una reserva energética (grasa corporal) y/o proteica (músculo) insuficiente.

7. 3. Las mujeres, los hombres y sus cuerpos • Nuestro cuerpo es nuestro vehículo para hacer todo en la vida, de ahí que es tan importante cuidarlo • La forma de nuestro cuerpo depende de la genética, es decir lo que heredamos de nuestros padres y abuelos y de cómo lo cuidamos y desarrollamos . • Pero además, el cuerpo se nos va haciendo de un modo o de otro mientras crecemos, según lo que comamos y el tipo de ejercicio o deporte que hagamos.

8. Composición corporal • Durante la pubertad tanto hombres como mujeres experimentan un aumento reglamentario de peso. Las mujeres presentan un acumulo de grasa superior que se mantiene hasta la edad adulta y los hombres un incremento de masa magra que duplica al observado en las mujeres. • El ejercicio puede modular los cambios. Es deseable que el aumento de peso sea proporcional al de estatura, sin embargo cada individuo posee su propio estilo de crecimiento

9. 4. La grasa… ¿Nutrimento, amenaza ó mala palabra? • La grasa que ingerimos es un nutrimento necesario no una mala palabra. • La grasa que tenemos en el cuerpo, es nuestra reserva de energía y es necesaria para llevar a cabo muchas funciones orgánicas • En cantidades moderadas (15 a 20 % de las calorías que ingerimos) no provoca acumulación excesiva. Nos hace sentir satisfechos por periodos prolongados por que tarda más en digerirse que los carbohidratos y las grasas. • Además la grasa le da sabor a los alimentos. Tu cuerpo utiliza la grasa que comes para darle energía.

10. 5. ¿Pesamos nuestra infelicidad? • Intentamos medir nuestra infelicidad contando los kilos, pesar nuestro malestar con los kilos. • Buscamos modificar el peso, en lugar de buscar las causas físicas, emocionales, familiares, que nos desequilibraron y su reflejo fue el peso. • Acercándonos a la necesidad de estar mas atentos a nuestros estados emocionales, a como nos sentimos, cada día, cada mañana.

11. 6. ¿Existe el peso ideal? • El peso ideal realmente lo establece el cuerpo, no es el que la persona decide y es el que resulta de una alimentación sana junto con un régimen de ejercicio adecuado, de acuerdo a la complexión, sexo y edad de la persona. • La idea del “Set Point” es una forma de explicar el amplio rango de peso en el que las personas de la misma estatura se pueden mantener adecuada y sanamente. • El cuerpo actúa de tal forma que trata de mantener su peso dentro de un rango y lo va a defender fuertemente alterando su metabolismo y nivel de hambre si es amenazado..

12. 7. La conducta alimentaria: ¡aliada de por vida! • La “Conducta Alimentaria” se trata del primer modelo reguladorBio-Psico-Familiar • Durante la lactancia se vive por primera vez la “tensión interna”, en la experiencia del hambre y se goza el primer “placer” al comer, gracias a la satisfacción del hambre, necesidad fundamental para la sobrevivencia, y el crecimiento. • Además, será el primer puente de relación emocional, siendo tan importante un placer físico de la saciedad (comer) como el de ser querido (arrullo).

13. Conducta alimentaria • La “conducta alimentaria”, también se irá constituyendo como una manera fundamental, para el manejo de la tensión. • Se habla incluso, que la alimentación es próxima a un modelo para manejar el estrés, desde momentos tempranos del desarrollo.

14. Conducta alimentaria • La “conducta alimentaria” es además un canal de resonancia en nuestra relación social y cultural. • La alimentación nos acerca y permite explorar las mesas de nuestros amigos, parientes, conocidos, vecinos, etc. • La alimentación es familiar y genera bienestar, y todos nuestros ancestros tienen que ver en nuestra alimentación.

15. 8. La conducta alimentaria: ¿amiga o enemiga?... • La conducta alimentaria amiga abraza procesos que nos abren a más y mejores experiencias, partiendo por responder a nuestra necesidad de alimento: el hambre; a estar satisfechos: la saciedad; a darse “gustitos”: antojos; a nuevas o conocidas relaciones. • Por el contrario, la enemiga, limita, rompiendo el principio básico de equilibrio, con nuestro cuerpo, paro también con nuestros sentimientos, ya que todo problema serio de la alimentación tiene factores emocionales asociados.

16. 10. ¿Qué cambios sociales han influido en que aumente este problema? • La activa participación de la mujer y el rápido cambio de roles pareja, familia, trabajo, sociedad, etc., generando una alta exigencia social y altos niveles de presión y autoexigencia, desde edades muy tempranas; aunado a modelos estéticos físicamente ideales en mujeres mayormente que en varones.

17. IV. GENTE 11. ¿Mucha gente sufre Trastornos de la Alimentación? 12. ¿En México es más difícil comer sano?

18. ¿Mucha gente sufre trastornos de la alimentación? • En la Ciudad de México, un 0.9% hombres y 2.8% mujeres sufren de trastornos de la conducta alimentaria. • Se ha registrado un incremento importante (DF), de conductas alimentarias alteradas, pasando en hombres de 1.3% a 3.8% y en mujeres de 3.4% a 9.6%, entre 1997 y 2003 respectivamente • Los trastornos de la alimentación son conductas de riesgo a padecer obesidad, adicción a tabaco, alcohol y sustancias psicotrópicas.

20. México. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (2006), no da los siguientes resultados, en adolescentes de 10 a 19 años de edad. Localidades urbanas presentan el doble de prevalencia que las de tipo rural. Las diferencias de género fueron de 1 varón por cada 3 mujeres. Similar al estudio nacional americano. Diferente a los estudios regionales hechos en población estudiantil, cuya diferencia era de 1 a 9. La mayor prevalencia de conducta alimentaria de riesgo se encontró en los jóvenes de 15 años y las de 13 años. Intenso miedo a subir de peso el 6.9% de los niños y 14.8% de la niñas. Atracón se observó en el 8.8% de los niños y 9.4% de las niñas; la pérdida de control al comer en 4.5% y 5.6% respectivamente. Esta conducta anormal es clínicamente relevante porque se ha asociado a las enfermedades crónicas, diabetes y obesidad. La restricción de la alimentación. 1.7% de la niñas

21. 12. ¿En México es más difícil comer sano? • En todo el mundo es difícil o fácil comer sano, pues en casi todo el mundo los alimentos disponibles son de todo tipo. • Las combinaciones y formas de preparación de los alimentos también son diversas y las de México no son ni más ni menos saludables que en otros lugares.

22. ¿Que son los trastornos de la alimentación? • Son perturbaciones psiquiátricas individuales, complejas, aunadas a concomitantes familiares, son multi-factoriales que se estructuran y manifiestan en muchos espacios del funcionamiento mental y físico de la persona acompañados de una resistencia al tratamiento, una conducta alimentaria errática, una alteración de la imagen corporal, que sucede en el seno de la familia, ocasionando serias alteraciones físicas, emocionales y sociales que requieren de cuidados médicos, psiquiátricos y nutricios, que pueden convertirse en trastornos crónicos.

23. ¿Cuántos tipos hay? • Anorexia Nervosa • Bulimia Nervosa • TANES • Trastorno por Atracón

24. Trastornos de Inicio en la infancia, la niñez, hasta los seis años de edad TRASTORNO DE RUMIACIÓN • Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un periodo de por lo menos 1 mes después de un periodo de funcionamiento normal. • La conducta en cuestión no de debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada (p.ej., reflujo gastro esofágico). • La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nervosa o de una bulimia nervosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, son de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

25. Trastornos de Inicio en la infancia, la niñez, hasta los seis años de edad T. DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O LA NIÑEZ. • Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes. • La alteración no se debe a una alteración gastro intestinal, ni a otra enfermedad médica asociada (p.ej., reflujo gastro esofágico). • El trastorno no se explica por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., T. de Ruminación). O por la no disponibilidad de alimentos. • El inicio es anterior a los 6 años.

26. ¿Anoréxica o anoréctica? • El término anorexia proviene del griego, an: restrictivo y orexis hambre, se refiere a las personas que no tienen apetito, por lo que se les llama: anoréxicas, cuyo origen puede ser físico. • Diferente es lo que pasa en la anorexia nervosa, ya que sí se tiene apetito, hambre, pero les da miedo comer y aumentar de peso, está distorsionada su imagen corporal (estando delgadas se ven gordas), en el caso de la AN hablamos de una paciente anoréctica

27. Criterios diagnósticos de A.N. • Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p.ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). • Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

28. Criterios diagnósticos de A.N. • Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la auto evaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. • En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; p.ej., ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos. (ciclos sin ingestión de estrógenos).

29. Tipos de A.N. • Tipo Restrictivo: durante el periodo de AN, la paciente no recurre regularmente a atracones o a purgas (p.ej., provocación del vómito, o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). • Tipo Compulsivo / Purgativo. Durante el episodio de AN, la paciente recurre regularmente a atracones o a purgas (p.ej., provocación del vómito, o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

30. ¿Vomitona o bulímica? • Se ha encontrado por un lado que problemas gástricos y conducta oposicionista con y durante la comida, son factores de riesgo a padecer trastornos de la alimentación. • Quien vomita alguna vez no tiene un trastorno.

31. Criterios diagnósticos de B.N. • Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: a. Ingesta de alimento en corto lapso (p.ej., en un período de 2 horas), en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias. b. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) • Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son la provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

32. Criterios diagnósticos de B.N. • Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses. • La auto-evaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta. • La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la AN.

33. Tipos de B.N. • Tipo Purgativo: durante el episodio de BN, la paciente se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. • Tipo No Purgativo: durante el episodio de BN, la paciente emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio excesivo, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

34. Trastorno por Atracón Trastorno por Atracón. • Episodios recurrentes de atracones, donde: • 1. Comer mucho más rápido de lo normal. • 2. Comer hasta sentirse incómodamente lleno. • 3. Comer grandes cantidades sin hambre. • 4. Comer a solas. • 5. Sentirse a disgusto con sí mismo, deprimido o culpable después de comer demasiado. • Atracones, 2 días por semana durante al menos 6 meses • No presenta otras conductas compensatorias. • Importante: Sensación de pérdida de control.

35. Trastornos de la alimentación y adicciones • Bulimia presenta riesgo a adicción a sustancia psico-activas. • Las molestias físicas derivadas de los trastornos de la alimentación (hambre, pesadez, cansancio), son utilizadas de manera voluntaria e involuntariamente para distraer el malestar emocional.

36. ¿Y la familia? ¿Por qué hablar de la familia? • La familia es generadora de interacciones entre sus miembros, así como trasmisora de creencias y mitos que pasan de generación en generación. • El individuo que desarrolla el trastorno alimentario afecta a todo su contexto familiar, generando por un lado una serie de problemas relacionados con su enfermedad y exigiendo por otro una serie de adaptaciones para la adecuada resolución de su conflicto • La conducta de sus miembros bien puede contribuir a mitigar lo síntomas y promover salidas más saludables para el paciente y sus familiares, o bien enredarse de modo tal que refuerce, exacerbe e incluso detone la enfermedad.

37. ¿Y la familia? ¿Por qué hablar de la familia? • Los hijos han pasado de una posición periférica al interior de la familia a una posición absolutamente central: los padres giran en torno a las necesidades y deberes de los mismos y sus resultados hacen que aquellos sean evaluados como “buenos o malos padres”. • La prolongación de la fase de dependencia de los hijos con respecto a los padres, genera una postergación de las responsabilidades de auto cuidado en el ciclo vital de los hijos.

38. ¿Y la familia? ¿Por qué hablar de la familia? • Es común encontrar las siguientes características entre las familias con un miembro que presenta síntomas anoréxicos y bulímicos, principalmente: - Padres sobre protectores y sobre exigentes -Padres con roles tradicionalmente complementarios y rígidos - Familias que tienden a la evitación de conflictos - Familias con patrones rígidos de comunicación donde los mensajes verbales contradicen los mensajes no verbales . Por ejemplo,” Me da mucho gusto que vayas a salir (dicho con tono lastimoso)

39. ¿Y la familia? ¿Por qué hablar de la familia? - Familias “entrelazadas”, con falta de límites al interior - Familias muy cerradas hacia el exterior (“somos diferentes y lo nuestro es mejor”) - Familias con estructuras jerárquicas difusas - Padres poco implicados en el cuidado y protección de los hijos, así como en su proceso educativo. - Renuencia al cambio pensando que el único problema de la familia es la enfermedad del miembro sintomático

40. ¡Todos somos gorditos en la casa! • Hay costumbres que son transmitidas dentro de la familia y que pueden tener una repercusión significativa en el peso. • El régimen alimentario, que se refiere a lo que se ingieren de rutina, así como a los horarios y lugares en los que se come, tiene una gran influencia en el peso. • La responsabilidad de los padres, es ofrecer una alimentación sana, pero es a los hijos a quienes toca decidir cuánto comer.

41. Daños físicos y motivos de la consulta • Anorexia nervosa: pérdida de peso, amenorrea, debilidad, cansancio, estado depresivo, descalcificación de huesos, temperatura corporal más baja, problemas en la piel, uñas y caída del cabello. • Bulimia nervosa: desgaste del esmalte de los dientes, daño a los tejidos del esófago por vómitos, síndrome de colon catártico por abuso de laxantes. • Sobrepeso u obesidad: diabetes mellitus, hipertensión, problemas vasculares, problemas en articulaciones, problemas respiratorios.

42. MORTALIDAD DE LOS TCA • Los trastornos de la alimentación, anorexia nervosa, bulimia nervosa y trastorno por atracón pueden ser mortales, en particular la anorexia, ya sea restrictiva o purgativa, y es una de las enfermedades psiquiátricas más letales que existen.

43. ANOREXIA N • Las complicaciones resultan de los estados de inanición y los frecuentes comportamientos purgativos. • Purgación: todos los comportamientos compensatorios para deshacerse de las calorías ingeridas o para disminuir el peso a través de la pérdida de líquidos corporales.

44. TRASTORNO POR ATRACÓN • Asociado a una gran cantidad de complicaciones médicas que están íntimamente relacionadas con la obesidad, como son la diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, colecistitis y colelitiasis, disfunción respiratoria, osteoartritis y el incremento en la incidencia de cáncer.

45. SIGNOS Y SÍNTOMAS EN BN • Los hallazgos clínicos dependerán de las conductas compensatorias que esté realizando como el vómito, abuso de laxantes, diuréticos, píldoras para adelgazar, etc. • Algunos signos clínicos de vómito incluyen escoriaciones o callosidades en dorsos de las manos (signo de Russell) (Russell, 1979) así como la pérdida del esmalte dental. • Hinchazón de las glándulas parótidas. Las glándulas salivales también se pueden hipertrofiar.

46. OSTEOPOROSIS • La osteopenia es complicación común y muy seria de la anorexia. • El retraso en la maduración del hueso, la disminución de la masa ósea y las fracturas patológicas son las entidades que han sido descritas en pacientes con anorexia. • La recuperación del peso ha demostrado que ayuda a aumentar la masa ósea, aún antes de la recuperación de las menstruaciones, sin embargo algunas áreas del cuerpo permanecen con niveles reducidos de densidad ósea .

47. Problemas Familiares: Alternativas de Prevención • Si el estilo de la familia tiende a ser muy exuberante, critico, o sobreprotector, estas características se verán amplificadas generando aun mayores problemas de comunicación. • A la familia que le cuesta hablar de lo que les pasa, acercarse, consentir, o identificar y expresar sus emociones, se vera todavía mas dificultada en hacerlo. • La incomprensión del problema y las dificultades para resolverlo provocan un sentimiento de impotencia; igualmente, la cercanía de la situación (vivirla a diario) no permite recuperar la energía y los recursos para tomar decisiones prepositivas.

48. ¿Existen factores de riesgo? • Historia familiar, preocupación por la comida y el peso, obesidad infantil, trastorno obsesivo, trastorno afectivo, rasgos de perfeccionismo, exposición a acontecimientos estresantes, abuso de sustancias y baja estima. • Género: frecuencia más alta en mujeres. • Edad: AN (picos en los 13 y los 18 años). • Nivel socioeconómico y pobreza: no hay evidencia entre desarrollo de TCA con el nivel socioeconómico. • Dieta: factor precursor, implica riesgo mayor a desarrollar un TCA.

49. ¿Existen factores de riesgo? • Enfermedad mental: asociación entre AN y BN con Depresión Mayor, trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. • Genética: influencia de los factores hereditarios. • Maltrato: factor de riesgo al lesionar el funcionamiento mental. • Problemas para comer en la temprana infancia y problemas digestivos: relacionados con síntomas de miedo a subir de peso al crecer.

50. Factores precipitantes • Dietas • Experiencias negativas relacionadas con el cuerpo • Abuso físico o emocional • Migración • Experiencias que incrementen la vulnerabilidad personal y faciliten el estrés. • Trastornos psiquiátricos • Actividades con alta exigencia física