Anestesia en la cirugía de la obesidad mórbida

1. Anestesia en la cirugía de la obesidad mórbida Olga Quilis Viñals Francisco Montull Aguaron Consorcio H.G.U. Valencia

2. Obesidad • Enfermedad metabólica en la que el tejido adiposo se encuentra en una proporción superior a la normal en los tejidos corporales. • Efecto adverso sobre la salud y longevidad directamente proporcional al IMC, patología asociada y duración de la obesidad.

3. ObesidadClasificación etiológica

4. ObesidadMétodos de valoración • Aumento por encima del percentil 95 del peso correspondiente a las tablas de edad y sexo de su misma población • Relación peso actual/peso ideal>1.1 • Peso corporal duplica el peso ideal • Parámetros antropométricos: - Pliegue de grasa centrifuga y centrípeta - Circunferencia braquial…

5. ObesidadMétodos de valoración • PESO IDEAL: - Altura (cm) – 100 (varones) o 105 (mujeres): - Sobrepeso: < 20% PCI - Obesidad: > 20% PCI - Obesidad mórbida: > 40% PCI • IMC (I. Quetelet): -[Peso (Kg) / Altura (m) x] : Hombre x=2; mujer x=1.5 - Estima la morbimortalidad asociada al sobrepeso - No aplicable en niños ni en individuos musculados - Valora la grasa corporal

6. ObesidadClasificación

7. ObesidadClasificación • Según el patrón de distribución de grasa corporal: -Índice cintura / cadera (c/c): - Obesidad ginecoide: c/c < 0.8 (caderas) - Obesidad androide: c/c > 0.8 (abdominal): - Mayor riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares

8. ObesidadEpidemiología • Trastorno nutricional más frecuente en los países civilizados • Más frecuente: - En mujeres que en hombres - Edad comprendida entre 55-64 años - Niveles culturales más bajos

9. ObesidadPatología asociada • Cardiovascular: Muerte súbita, cardiomiopatia de la obesidad, HTA, coronariopatia, dislipemia, cor pulmonare, ACV, vasculopatia periférica, varices, trombosis venosa, TEP. • Respiratorio: Patrón restrictivo, SAOS, SHA, S. PICWICK. • Endocrino: DM, enf. de Cushing, infertilidad, hipotiroidismo.

10. ObesidadPatología asociada

11. ObesidadPatología asociada • Gastrointestinal: Hernia de hiato, colelitiasis, hernia inguinal. • Genitourinario: Trastornos menstruales, incontinencia urinaria, urolitiasis. • Neoplasias: Mama, próstata, colorectal, endometrial. • Musculoesquelético: Afectación articular, dolor de espalda.

12. ObesidadMorbimortalidad • Directamente proporcional al grado de sobrepeso. • Proporcional a la duración de la obesidad. • Fumadores. • Patrón androide. • Sexo masculino. • La continua ganancia de peso supone mas riesgo que la obesidad estable. • Tasa de mortalidad aumentada a partir de un IMC > 29 Kg/m2

13. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • RESPIRATORIAS: - Resultado de la adaptación al exceso de peso y aumento de las demandas metabólicas - Aumento del consumo de O2 y producción de CO2 - Estado de hiperventilación superficial y rápida (aumento ventilación alveolar) limitado por: - Trabajo respiratorio aumentado - Fatiga de los músculos respiratorios - Respuesta alterada del centro respiratorio al CO2

14. RESPIRATORIAS: - VT: normal o elevado - VRI: disminuido - VRE: disminuido (proporcional al sobrepeso) - VR: Normal o aumentado - CRF: disminuida (de forma exponencial al IMC) a expensas del VRE - CV: disminuida - CPT: disminuida - Aproximación de la CRF al volumen de cierre - Riesgo aumentado de atelectasias - Reducción de los volúmenes mas acentuada en Trendelemburg y DCS ObesidadConsideraciones fisiopatológicas

15. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • RESPIRATORIAS: - Compliance pared torácica: disminuida (acumulo de grasa) - Compliance pared pulmonar: normal o disminuida (obesidad de larga duración: disminución CRF y acumulo de sangre en parénquima pulmonar) - W respiratorio: aumentado - Espirometría: patrón restrictivo

16. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • RESPIRATORIAS: - Aumento del espacio muerto (aumento de la relación V/Q): - Anomalías circulatorias - Vasoconstricción pulmonar hipóxica - Shunt elevado (disminución de la relación V/Q): - colapso alveolar (por disminución de CRF) - Aumento volumen sanguíneo pulmonar Se produce hipoxemia e hiper o normocadmia (mientras las condiciones pulmonares lo permitan)

17. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • CARDIOVASCULARES: : - Resultado de la adaptación al exceso de peso y al incremento de las demandas metabólicas - Prevalencia: - 10% IMC < 25 - 21% IMC 25-30 - 37% IMC > 30 - Paralelamente a la ganancia de sobrepeso hay un aumento del volumen sanguíneo y del consumo de O2

18. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • CARDIOVASCULARES: - Volemia: elevada (+S.renina-angiotensina, aumento de masa corporal) - Relación volumen sanguíneo/peso es menor que en el paciente con normopeso - Gasto cardiaco: aumentado (0.1 L/min/Kg exceso tejido adiposo) - VS aumentado y Fx mantenida - W cardiaco: aumentado - Índice de trabajo cardiaco: normal (volumen de eyección y W ventricular aumentan de manera paralela al sobrepeso)

19. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • CARDIOVASCULARES: - Carga ventricular: aumentada (aumento volumen intravascular, aumento tejido adiposo y muscular y poliglobulia secundaria a hipoxemia) - HTA (+S.renina-angiotensina, aumento volemia, aumento tono simpático, hiperinsulinismo. Mas frecuento O. androide - Dilatación e hipertrofia ventrículo izquierdo - Miocardiopatía hipertrófica

20. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • CARDIOVASCULARES:

21. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • CARDIOVASCULARES: - HTP: aumento VS pulmonar, vasoconstricción pulmonar hipóxica, disfunción ventricular izquierda (aumento paralelo al exceso de peso): - Disfunción VD (hipertrofia mas dilatación) - Cor pulmonare - ICC - Flujos sanguíneos regionales: normal (excepto el flujo esplácnico que aumenta un 20%)

22. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas

23. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • CARDIOVASCULARES: - ARRITMIAS (R con muerte súbita). - Factores de riesgo: - Hipertrofia miocárdica e hipoxemia - Hipopotasemia (corregir antes de pautar un antiarrítmico) - Coronariopatia subyacente - Hipercatecolaminergia - SAOS - Infiltración adiposa de los nodos de estimulación y vías de conducción (bloqueos)

24. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • CARDIOVASCULARES: - Afectación coronaria: - Mas frecuente tipo androide - Múltiples estudios demuestran relación significativa entre obesidad, muerte súbita, angina de pecho, insuficiencia coronaria e IAM (controvertido). Esto se observa incluso en ausencia de factores de riesgo coronario

25. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • CARDIOVASCULARES: - Insuficiencia venosa en EE II: Hipotonía muscular, caída del arco plantar, compresión de la vena cava por la grasa… - Tromboembolismo (2.4-4.5%), TEP (5-12%) - Disminución actividad fibrinolítica - Aumento viscosidad sanguínea - Dislipoproteinemia - Disminución actividad antitrombina III - Aceleración formación de fibrina - Mayor activación plaquetaria - Mayor interacción entre fibrinógeno y plaquetas

26. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • GASTROINTESTINALES: - Hernia de hiato y RGE (70%) - Aumento de la presión intraabdominal - Volumen de jugo gástrico > 25 ml y ph < 2.5 - Riesgo aumentado S. de aspiración ácida - Patología biliar (enletecimiento del vaciado y aumento depuración de colesterol): colelitiasis -Cambio histológicos hepáticos (90%): - Hígado graso (33%) sin repercusión funcional (Mas relacionado con la duración que con el grado de obesidad) - Alteración bioquímica más frecuente: aumento GPT

27. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • ENDOCRINAS: - Hiperglucemia mantenida (aumento ingesta): - Aumento de la demanda de insulina: - Riesgo de insuficiencia pancreática - DM tipo II (x 9) - Aumento niveles de triglicéridos circulantes: - Aumento lipólisis - Aumento producción colesterol - Disminución HDL colesterol

28. ObesidadConsideraciones fisiopatológicas • OSTEOARTICULAES: - Gonartrosis, coxartrosis… • PSICOPATOLOGICAS: -Ingesta de alimentos de manera compulsiva - Pérdida de autoestima con menosprecio de la imagen corporal - Mayor prevalencia de sentimientos de frustración y humillación Ningún paciente tiene un tipo de personalidad estándar, ni presenta un incremento importante de psicopatología con respecto a la población no obesa

29. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOCINETICA: depende de la magnitud de la obesidad y características lipofílicas del fármaco: - Distribución: modificación de los compartimentos corporales: - Aumento masa grasa, en detrimento del compartimento celular y extracelular - Sustancias lipofílicas: volumen de distribución aumentado - Biotransformación: Modificaciones a nivel hepático: - Reacciones fase I aumentadas o normales - Reacciones fase II aumentadas - Excreción: - Aumento FS renal, filtración glomerular y secreción tubular (aumento v sanguíneo y gasto cardíaco)

30. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOCINETICA: - La fijación protéica y las concentraciones de albúmina plasmática, no se afectan de forma significativa - El aumento de la concentración Alfa 1 glucoproteina ácida y la hiperlipemia, si pueden afectar a la fijación protéica y disminuir la concentración de fármaco libre

31. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: Controvertido entre los diversos grupos de estudio: - Fármacos liposolubles: - Cinética impredecible - Volumen de distribución aumentado - Dosificación: Dosis inicial según peso ideal + 40% por exceso de peso - Mantenimiento: PCI - Fármacos hidrosolubles: - Cinética mas predecible - Distribución por masa magra - No se acumulan en tejido adiposo - Dosificación: PCI

32. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: Halogenados: - Recuperación clínica similar a pacientes no obesos (escasa vascularización del tejido adiposo) - Metabolismo aumentado en el paciente obeso (s/t halotano y enfluorano): toxicidad aumentada - Fármacos de elección: - Sevofluorano: escasa solubilidad en grasa; producción de Ion fluor similar al paciente no obeso - Desfluorano: igual al anterior; y resistencia a la biotransformacíón - Isofluorano: escasa metabolización Alcanzan mas rápidamente la CAM al estar disminuida la CRF Existen pocos datos acerca del uso del protóxido

33. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Tiopental: - Dosificación: - Dosis según peso mas bajas que en personas de peso normal (PCT) - Fraccionar dosis para permitir mayor tiempo de circulación brazo cerebro y así poder reducir la dosis total (< 4 mg/Kg) - Propofol (PCI): - Perfusión: mg/Kg (PCI) + (0.4 por exceso de peso) - En dosis comparables a las que se utilizan en personas de peso normal no se produce acumulación - No hay evidencia de acumulación en tejido graso en infusiones aproximadas de dos horas - Se considera el anestésico de elección

34. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Benzodiacepinas (PCT): - No existen recomendaciones claras - Evitar inyecciones repetidas - Ketamina: - No hay datos farmacológicos en relación a su uso en obesos - Algunos autores preconizan su empleo en dosis bajas para llevar a cabo intervenciones quirúrgicas de corta duración

35. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Succinilcolina (PCT): - Aumento actividad plasmática de las pseudocolinesterasas - Atracurio (PCI o PCT): - Algunos grupos lo consideran de elección - El tiempo de recuperación no se modifica - Cis-Atracurio: - Igual al Atracurio

36. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Vecuronio (PCI): - Periodo de recuperación prolongado - Alteración depuración hepática -Rocuronio (PCI): - A dosis de 0.6 mg/Kg presenta inicio de acción mas corto y duración discretamente prolongada - Alteración depuración hepática - Mivacurio (PCI) - Pancuromio (PCT)

37. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: - Fentanilo (PCI o PCT): - Los grupos que aconsejan adecuar la dosis a PCI lo hacen por el riesgo de depresión respiratoria - Alfentanilo (PCI o PCT): - Los grupos que aconsejan adecuar la dosis a PCI lo hacen por su v/m prolongada - Subfentanilo (PCI) - Remifentanilo (PCI)

38. ObesidadConsideraciones farmacológicas • FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIA: -Anestésicos locales: - Las dosis deben reducirse un 20 – 25%: - Reducción espacio epidural intradural - La absorción de la grasa podría modificar su profundidad y duración de acción - Uso analgésico: dosis habituales - Se aconseja titular las dosis

39. Cirugía bariátricaValoración Preoperatoria • Respiratorio: - Presencia de SHA y SAOS - Cuantificar intolerancia al ejercicio y tolerancia al DS - Rx de tórax - GSA en sedestación y supino - PFR - Hallazgos más frecuentes: disminución VRE, hipoxemia e hipercadmia, flujo espiratorio normal (FEV1, FEV1/CV) - Fisioterapia respiratoria - Valorar CPAP o BIPAP preoperatoria (s/t en SAOS)

40. Cirugía bariátricaValoración Preoperatoria • Cardiovascular: - ECG - Ecocardio (incluso en ausencia de cardiopatía) - Pruebas de esfuerzo en sospecha de coronariopatia (difícil en cinta, se suelen realizar con Talio o Dipiridamol) - Cateterismo cardíaco según paciente

41. Cirugía bariátricaValoración Preoperatoria • Metabólico y digestivo: - Detectar la presencia de DM: - Compensarla preoperatoriamente - Insulinoterapia transitoria en DM tipo II - Stop biguanidas 72 horas previas IQ - Detectar presencia de REG

42. Cirugía bariátricaValoración Preoperatoria • Vía aérea superior: - Evaluar IOT dificultosa (13%). Si SAOS y/o aumento de peso>75% sobre el peso ideal, incidencia 30% - Criterios clínicos predictivos de IOT dificultosa (los habituales son poco confiables): - Circunferencia cervical>45.6cm - Mallampati >o= 3 - SAOS Esta asociación es correlativa a un grado 3 MacCormack y Lehane

43. Cirugía bariátricaValoración Preoperatoria • Pruebas de laboratorio: - Hemograma - Bioquímica completa - Coagulación - Función hepática y renal - Glucemia - Cuerpos cetónicos en orina - GSA en sedestación y DCS

44. Cirugía bariátricaValoración Preoperatoria • Premedicación: - Vía oral o IV - Contraindicada en pacientes con SAOS - BNZ a dosis bajas o nada - Metoclopramida (controversia) - Anti H2 - HBPM profiláctica - Anticolinergicos (si IOT en paciente despierto) - Profilaxis antibiótica - Mantener medicación habitual excepto: IMAO, hipoglucemiantes orales, anfetaminas y medicación no anfetaminica (Fenfluramida, Dexfenfluramida, Aminorex)

45. Cirugía bariátricaIntraoperatorio

46. Cirugía bariátricaIntraoperatorio • Colocación del paciente: - Protección en puntos de apoyo (despierto) - Los acumulos de grasa pueden enmascarar flexiones o extensiones excesivas - DLI (evitar compresión v cava inferior) - Protección ocular - Dispositivos de transferencia por deslizamiento lateral - Mesas de operaciones así como material adecuado para este tipo de pacientes

47. Cirugía bariátricaIntraoperatorio • Accesos venosos: - Dificultosos - Acceso venoso central: ante la dificultad técnica es aconsejable realizarlo con ayuda de Eco-Doppler

48. Cirugía bariátricaIntraoperatorio • Inducción: - Dos anestesiólogos - Material para intubación difícil y fibro - Preoxigenación adecuada (antitren 30º): - 3-5 min de forma convencional (O2 100%) - CPAP, presión positiva continua - Cuatro respiraciones a capacidad vital (menor tolerancia a la apnea) La desaturación arterial es tres veces más rápida que en el paciente no obeso La duración del periodo de apnea esta directamente relacionado con el nivel de sobrepeso

49. Cirugía bariátricaIntraoperatorio • Intubación(anti-Trendelemburg): - Mallampati I-II: SIR + Selick - Mallampati IV y/o SAOS: IOT con paciente despierto - Mallampati III: laringoscopia con A.tópica o sedación superficial (si no existe RGE): - Si visualizamos glotis = grados I y II - Si no visualizamos glotis = grado IV Fármacos de elección: Propofol y Succinilcolina. Alternativa inducción con Sevofluorano (si no RGE) Comprobación IOT por capnografia

50. Cirugía bariátricaIntraoperatorio