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COPD 无创通气治疗新进展

COPD 无创通气治疗新进展. 天津医科大学总医院呼吸科 曹洁. 无创机械通气. 1929 年 JAMA 杂志上刊登了有关应用 “ 铁肺 ” 成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。. 1989 年无创通气首次用于 COPD 呼衰治疗. 内容. AECOPD 稳定期 COPD 长期生存效应. AECOPD 现状. 国外 NPPV 已被广泛地用于 COPD 急性加重的治疗。多项 RCT 及荟萃分析均显示，与常规治疗相比， NPPV 应用 AECOPD 成功率可达 80-85% 。 国内尚未普及，有创通气还占有很大比例，尤其是对重症患者。.

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COPD 无创通气治疗新进展

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  1. COPD无创通气治疗新进展 天津医科大学总医院呼吸科 曹洁

  2. 无创机械通气 • 1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。

  3. 1989年无创通气首次用于COPD呼衰治疗

  4. 内容 • AECOPD • 稳定期COPD • 长期生存效应

  5. AECOPD现状 • 国外NPPV 已被广泛地用于COPD 急性加重的治疗。多项RCT及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，NPPV应用AECOPD成功率可达80-85%。 • 国内尚未普及，有创通气还占有很大比例，尤其是对重症患者。

  6. AECOPD患者有创与无创机械通气 对比研究（随机前瞻性研究） • Coll Antropol. 2009 Sep;33(3):791-7. • 方法：为期36个月，在重症监护病房中对156名COPD患者一项前瞻性，随机、对照研究。应用标准的方法实施机械通气。入院时及入院1、 4、 24、 48 小时后的客观指标，及机械通气持续时间、 ICU时间、呼吸机肺炎发生率 • 结果：机械通气持续时间：无创-有创：94:172h（p < 0.001），ICU时间：120:223（p < 0.001）， 呼吸机相关肺炎：5（6%）：29（37%）（p < 0.001）。 • 结论：无创比有创机械通气、ICU时间缩短，呼吸机肺炎发生率更低

  7. . 无创通气能否降低气管插管率？ • 方法：75名AECOPD患者在标准住院治疗的基础上入院最初3天随机分到无创组和对照组。 • 结果：无创组插管率较低(13.5% vs 34%, P < .01)；PH小于7.3的31名患者，两组插管率分别为22% vs 77%（P＜0.001）。 无创组的住院时间较短(10 +/- 5 vs 12 +/- 6 days, P = .06) 。两组的住院死亡率相似。 • 结论：无创通气能降低AECOPD患者气管内插管率，特别是在较严重的患者中。 J Crit Care. 2009 Sep;24(3):473.e7-14. Epub 2009 Jan 17.

  8. 无创通气续贯治疗能缩短有创通气的持续时间 （荟萃分析） • Respir Care. 2009 Feb;54(2):198-208; discussion 208-11. • 多项随机对照研究显示： 无创通气是COPD慢性呼吸衰竭急性加重患者中止机械通气的有效工具 无创能减少高危患者拔管失败率及再插管率 无创对拔管后呼吸衰竭有效 • 结论：无创通气是COPD及拔管后呼吸损伤患者的主要治疗手段。

  9. 无创通气早期应用 Early Prehospital Use of Non-invasive Ventilation Improves Acute Respiratory Failure in AECOPD Emerg Med J. 2010 Sep 15. [Epub ahead of print] • 方法：36名成年患者经院前无创治疗或是标准氧疗。 • 结果：随行医护人员方便的实施院前无创。应用院前无创的患者，呼吸频率和呼吸困难明显改善，且ICU住院天数降低。 • 结论：早期实施无创治疗，患者呼吸困难和重症监护的期限明显降低。

  10. AECOPD无创实施新方法 • Respir Care. 2009 Sep;54(9):1175-82. • COPD患者无创通气联合氦氧混合气的研究 • 评估12名严重COPD患者在运动实验过程中应用无创联合氦氧混合气的作用，观察运动时间、呼吸频率、氧饱和度等指标 • 随机分为4组;对照（非NIV）组 , NIV , 60:40氦氧混合气联合对照组，60:40氦氧混合气联合NIV。

  11. 结论： • NIV联合氦氧混合气组运动持续时间最长、 呼吸频率较低、血氧饱和度改善明显

  12. 无创通气对AECOPD患者心率变异性的影响 （前瞻研究） • Anadolu Kardiyol Derg. 2008 Dec;8(6):426-30. • 方法：前瞻性研究，在无创应用前及期间，对28名 II型呼吸衰竭COPD患者（64±10岁）进行心电图HOLTER监测。评估心率变异性 • 结果：比起无创应用前，无创期间，HRV的高频率，HRV 的三角指数及p NN50是较高的。 • 结论：无创能改善 COPD患者的心率变异性指数并能减少心率失常。

  13. 血糖可作为无创通气成功的预测指标 • 方法：AECOPD患者在入院24小时之内接受无创。在无创应用之前测量随机血糖。 • 结果： • Thorax. 2009 Oct;64(10):857-62. Epub 2009 May 18.

  14. 结论： • 在AECOPD 呼吸衰竭患者中，入院时高血糖与较差的无创效果有关。基线RR ，高血糖同APACHE II 一样能预示临床结果。上述变量联合在一起能增加预示的准确度，提供了一种早期危险分层的简单方法

  15. AECOPD呼吸衰竭患者无创正压通气治疗效果的相关因素分析AECOPD呼吸衰竭患者无创正压通气治疗效果的相关因素分析 • 方法：对176例AECOPDⅡ型呼吸衰竭的患者按照治疗效果分为成功组和失败组， • 比较两组患者各项指标及变化，进行多元回归分析，寻找无创通气成功的预测因素，并建立能预测无创通气预后的回归方程

  16. NIV前指标组间比较

  17. NIV2h后指标组间比较

  18. 结果（1） • 156例无创治疗成功。20例治疗失败，15例当即改为气管插管有创通气，13例拔管后出院，2例死亡；5例继续应用无创，4例死亡，1例好转出院。 • NIPPV失败组患者治疗之前GCS评分较低，白蛋白及体重指数（BMI）较低，APACHEⅡ评分较高，均较NIPPV成功组明显。Logistic回归分析提示, 治疗前GCS评分及APACHEⅡ评分对 NIPPV 后期失败有显著影响。

  19. 结果（2） • 多因素逐步Logistic回归分析显示NIPPV治疗后2h的动脉血PaCO2值和格拉斯哥昏迷评分（GCS）具有统计学意义，最后得到方程：Logit(P)=4.587-0.064×(带机后2h PaCO2)＋4.351×(带机2h GCS=1)。

  20. 结论 • 无创治疗后2h的动脉血PaCO2值和格拉斯哥昏迷评分（GCS）是无创治疗慢性阻塞型肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭成功的相关因素。

  21. AECOPD NPPV是AECOPD的常规治疗手段[A级]。对没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间[A级]。 无创正压通气临床应用的专家共识 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.

  22. 内容 • AECOPD • 稳定期COPD • 长期生存效应

  23. 美国稳定期COPD无创通气指南 • （1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 • （2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg,伴有夜间SaO2<88%的累计时间的10%以上 • （3）对支气管舒张剂、激素、氧疗等内科治疗无效。

  24. COPD稳定期使用NIPPV的指征 • ①具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备PaCO2≥55mmHg • ②PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧≥2L/min时脉搏氧饱和度≤88％，持续时间超过5分钟） • ③PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血症性呼吸衰竭而住院，每年超过2次。 ------- 2007中国COPD指南

  25. 稳定期COPD • NPPV 对COPD 稳定期的治疗研究结果存在差异。 • 但最近研究提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重患者尤为明显。家庭NPPV 能明显减少医疗费用,减少总的住院天数和住院次数,门诊次数也减少。

  26. 持续无创对稳定期COPD患者再发急性 呼吸衰竭发生率研究（前瞻随机对照） • Int J Tuberc Lung Dis. 2010 May;14(5):642-9. • 方法：比较在急性无创治疗AHRF COPD患者中持续家庭无创和对照组。 再发AHRF率，插管或是在第一年中死亡率。 • 结果：23名患者随机接受家庭无创24名对照组 。两组之间在基础指标方面没有明显的差异。在无创和对照组之间再发AHRF的患者比例分别为38.5% 60.2%。 • 结论：在持续无创治疗COPD 患者中 ，持续的家庭无创有较低的再发AHRF的危险。

  27. 长期家庭无创的应用 • Respiration. 2010 Jun 26. [Epub ahead of print]。 • 方法：91名患者参与研究。HRQOL通过SF-36调查表评估。其他的评估包括血气，肺功能，呼吸困难，日间嗜睡，加重和住院情况。病人3-6个月评估一次。 • 结果：第三个月发现COPD(p = 0.003)中的MCS显著改善。第六个月发现COPD(p ＜0.001)中的PCS改善。在COPD患者中，HRQOL的改善和PO2、呼吸困难的改善相关 • 结论：家庭NIV 在改善CRF患者的HRQOL和生理参数方面持续有效。

  28. 稳定期COPD患者中撤离长期 无创通气的效果 • The effects of withdrawing long-term nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients. • COPD. 2010 Apr;7(2):111-6. • COPD患者应用长期的无创正压通气治疗，但终止无创后，COPD患者临床如何?

  29. 稳定期COPD患者中撤离长期无创通气的效果(2) • 方法：10名患者无创中止1周后随机的分为：1重新开始无创组 2.继续中止无创到6个月组。分别评估包括日间血气，夜间通气，肺功能，运动能力及健康状况。 • 结果：中止一周时两组PaO(2), PaCO(2), 夜间血氧，肺功能和运动能力并没有改变，但是平均的夜间经皮CO2 和日间血气的碳酸氢根升高。夜间无创中止的6个月期间，日间PaCO(2)升高，健康状况恶化。五分之三的患者在持续的中止组中因为病情恶化重新开始无创通气。

  30. 稳定期COPD患者中撤离长期 无创通气的效果(3) 结论 • 家庭无创的短期中止临床指标变化不明显 • 但一周之后夜间通气减弱，日间碳酸氢根水平增加 • 因此，日间PaCO(2)升高，健康状况恶化支持长期无创在稳定期COPD治疗中的地位。

  31. 稳定期COPD患者家庭无创机械通气和长期家庭氧疗费用的比较稳定期COPD患者家庭无创机械通气和长期家庭氧疗费用的比较 • Respiration. 2009;77(1):44-50. Epub 2008 Apr 16. • 方法：计算90名患者中77人的费用。分析包括药物治疗，由于急性加重的住院治疗，氧疗和通气设备。两组中患者之间进行费用/天数比较。

  32. 结论 • 与常规的LTOT相比，增加无创通气的长期治疗并不增加费用 。

  33. COPD患者应用家庭无创机械通气1年的疗效观察 • 病例来源 • 因COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭住院且接受无创通气治疗的患者。其中出院当天测肺功能符合Ⅳ分级，且血PCO2>50mmg。 • 实验分组 • 无创通气组20例，常规的吸氧、药物治疗外联合家庭无创机械通气。 • 对照组26例，常规的吸氧，药物治疗。 • 随访1年

  34. 对象与方法 观察指标 肺功能测定（测患者的FEV1和FVC的值） 圣乔治问卷评分（SGRQ评分） 血气分析 匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI评分） 呼吸困难分级 6分钟步行实验 因AECOPD住院次数

  35. 结论 稳定期极重度合并高碳酸血症的COPD患者，应用1年家庭无创正压通气： 患者的肺功能无明显的改善 可以降低患者动脉血CO2分压，一定程度上改善缺氧 提高生活质量 减少住院次数 提高运动耐力，缓解呼吸困难 但对于睡眠质量没有明显的改变

  36. 无创通气可作为稳定期COPD体格训练或肺部康复的辅助治疗手段无创通气可作为稳定期COPD体格训练或肺部康复的辅助治疗手段 • Respir Care. 2010 Jul;55(7):885-94. • Physiother Res Int. 2010 Mar;15(1):5-15. • Respirology. 2009 May;14(4):537-44. Epub 2009 Apr 5.

  37. 内容 • AECOPD • 稳定期COPD • 长期生存效应

  38. 不同通气模式长期生存效应 （5年） • Long-term survival according to ventilation mode in acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease: a multicenter, inception cohort study. （多中心，起始队列研究） • J Crit Care. 2010 Sep;25(3):539.e13-8. Epub 2010 Apr 8.

  39. 不同通气模式长期生存效应 （前瞻、多中心、5年） • 方法：瑞典9家多学科ICU的COPD急性呼吸衰竭的患者。分析5年生存情况。 • 结果：93名患者分为立即插管（16名）组，无创（77名初始应用无创，其中15名无创失败改为有创）组。两组初始血气没有差异。 无创患者，长期生存率较好。无创在生存方面的效果主要与年龄，APACHE评分，BMI 有关。15名无创失败进行插管机械通气。无创失败患者的长期生存情况与立即插管者没有明显差异。 • 结论：无创通气的长期生存效应较好。

  40. 小结 • 无创机械通气能有效治疗AECOPD呼吸衰竭，减少住院时间、减少呼吸机肺炎发生率 • 对稳定期COPD患者能改善生活质量、减少再发急性呼吸衰竭、延长生存 • 随着临床认识的提高、呼吸机性能的改进，无创机械通气治疗COPD呼吸衰竭必将有广阔的应用前景

  41. 谢谢！

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